Эстетическая и реконструктивная хирургия груди
Александра Пфицманн ·
Эстетическая и реконструктивная хирургия груди сочетает в себе медицинскую точность с глубоким пониманием формы, функции и индивидуальной эстетики тела. Основная задача заключается в том, чтобы восстановить или сформировать грудь таким образом, чтобы она выглядела естественно и была функционально стабильной — будь то после операций по удалению опухолей, травм, врождённых аномалий или по эстетическим соображениям.
«Эстетическая и реконструктивная хирургия груди охватывает различные группы пациенток, которые, однако, тесно связаны между собой. В принципе, пластическая хирургия всегда занимается восстановлением формы и функции. В хирургии молочной железы это означает, что лечению подлежат как пациентки, нуждающиеся в реконструкции, так и те, у которых есть эстетические пожелания. Поэтому пластические хирурги должны уверенно владеть обеими областями. В повседневной практике эта связь проявляется очень явно.
Благодаря тесному сотрудничеству с различными гинекологическими центрами и центрами маммологии к нам обращаются многие пациентки после лечения рака молочной железы: либо те, кто уже перенес операцию и теперь нуждается в реконструкции, либо те, для которых реконструкция планируется совместно с центрами маммологии еще на предварительном этапе. При этом в рамках онкопластической хирургии принимается решение о том, следует ли провести удаление опухоли и реконструкцию в ходе одной операции или целесообразнее сначала дождаться результатов гистологического исследования и провести реконструкцию на втором этапе.
Для реконструкции груди используются методы, которые применяются также в эстетической хирургии груди. Благодаря этому обе области пересекаются как с профессиональной, так и с практической точки зрения, и обе эти области входят в стандартный спектр лечения», — поясняет проф. д-р Кремер в начале нашего разговора.
Выбор подходящего метода реконструкции — это сложный процесс, в ходе которого тщательно сопоставляются медицинские показания, анатомические особенности и личные ожидания пациентки.
«Решение о том, как лучше реконструировать грудь — с помощью имплантата или собственной ткани, — зависит от нескольких факторов: исходной онкологической ситуации, анатомии груди, качества имеющейся ткани, возможной лучевой терапии, а также индивидуального профиля риска и пожеланий пациентки. В клинических рекомендациях особо подчеркивается, что каждая пациентка должна оцениваться индивидуально, и её предпочтения играют ключевую роль. Реконструкция с использованием имплантатов подходит, прежде всего, в тех случаях, когда после операции по удалению опухоли имеется достаточный объем кожи и мягких тканей и не планируется лучевая терапия. Они часто рассматриваются в тех случаях, когда пациентка желает более короткую операцию, если она очень худая и не имеет достаточного количества донорской ткани, либо если необходимо избежать появления дополнительных рубцов на животе, спине или бедрах.
Собственная ткань, напротив, особенно подходит для пациенток, которые уже прошли лучевую терапию или будут её проходить, у которых кожа и мягкие ткани тонкие, рубцовые или плохо кровоснабжаются, а также для тех, кто желает, чтобы реконструированная ткань молочной железы сохраняла естественные ощущения и естественный процесс старения. Кроме того, при использовании собственной ткани исключаются такие риски, как капсулярный фиброз или последующая замена имплантата. Однако обязательным условием является наличие достаточного количества донорской ткани — как правило, в нижней части живота, на бедрах или ягодицах. Важную роль играют также анатомические факторы: размер груди, форма грудной клетки, качество кожи, расположение рубцов, возможная нестабильность брюшной стенки после предыдущих операций, а также желаемая симметрия по отношению к противоположной стороне. Все эти аспекты необходимо тщательно взвесить.
У очень худых пациенток реконструкция с использованием собственных тканей может оказаться затруднительной или невозможной, поскольку современные реконструктивные методы всегда требуют наличия достаточного количества донорской ткани. При их отсутствии данный метод исключается — независимо от того, насколько передовая эта техника», — поясняет проф. д-р Кремер и добавляет о свойствах имплантатов:
«Сегодня в качестве имплантатов используются практически исключительно силиконовые имплантаты. Раньше применялись также имплантаты с физиологическим раствором, и даже существовали модели с соевым наполнителем. Однако с годами имплантаты на силиконовой основе доказали, что являются лучшим компромиссом — как с точки зрения долговечности и стабильности, так и с точки зрения ощущений в теле. Исключение составляют так называемые экспандерные имплантаты, которые устанавливаются в тех случаях, когда кожа и мягкие ткани после мастэктомии недостаточно растяжимы.
В этом случае сначала устанавливается плоский имплантат, который в течение нескольких недель и месяцев наполняется физиологическим раствором, чтобы постепенно растянуть ткани. Только после этого, на втором этапе, устанавливается окончательный силиконовый имплантат. Сегодня можно в первую очередь влиять на форму имплантата. В зависимости от желаемого результата можно выбрать круглый или каплевидный, анатомический имплантат. Какая форма подходит лучше всего, зависит от индивидуальных особенностей груди и обсуждается совместно с пациенткой — её пожелания всегда стоят на первом месте».
Естественный эстетический результат при реконструктивных операциях на груди достигается всегда тогда, когда форма, качество тканей и функциональная стабильность последовательно учитываются в комплексе.
Что касается срока службы имплантатов, проф. д-р Кремер прогнозирует: «Вероятность возникновения значимой проблемы в течение десяти–пятнадцати лет составляет около 15 процентов, в результате чего может потребоваться повторное хирургическое вмешательство. Это общее правило призвано, прежде всего, обратить внимание на то, что, в частности, молодым пациенткам в течение жизни с высокой вероятностью придется как минимум один раз пройти повторную операцию для замены имплантатов или устранения осложнений. Причины таких повторных вмешательств могут быть различными.
Чаще всего возникает капсулярный фиброз. Организм физиологически образует капсулу вокруг имплантата, поскольку он представляет собой инородное тело. Будет ли эта капсула впоследствии вызывать дискомфорт, зависит как от индивидуальных факторов, так и от внешних воздействий, и предсказать это невозможно. Некоторые пациентки носят имплантаты двадцать или двадцать пять лет без каких-либо проблем, в то время как у других уже через несколько лет появляются значительные недомогания. К сожалению, если это касается вас лично, статистические вероятности мало помогают — решающим фактором всегда является индивидуальный ход событий».
Современные микрохирургические техники в последние годы коренным образом изменили реконструкцию груди, поскольку позволяют добиться особенно естественной формы, плавных переходов между тканями и долгосрочной стабильности.
«Сегодня реконструкция груди — это уже не просто восстановление объёма, а восстановление естественной формы, проекции и подгрудной складки, обеспечение хорошего покрытия мягкими тканями, создание симметрии и рациональное размещение рубцов. Именно в области реконструкции с использованием собственных тканей за последние годы произошло много изменений. Раньше часто применялись методы, при которых для восстановления объема груди извлекались участки мышц из спины или живота.
Однако эти методы часто приводили к функциональным ограничениям, поскольку при этом жертвовались важные мышечные структуры. Дальнейшее развитие привело к появлению так называемых пластик с использованием перфорантных лоскутов, которые сегодня считаются «золотым стандартом». Наиболее важной методикой является DIEP-лоскут (Deep Inferior Epigastric Perforator). При этом из нижней части живота извлекается кожно-жировой остров, питающие сосуды которого аккуратно выделяются сквозь мышечную ткань без удаления самого мышца. Мышечная ткань сохраняется полностью или в значительной степени, что является большим функциональным преимуществом. Кроме того, ткани живота особенно хорошо подходят для реконструкции груди благодаря своим тактильным свойствам и пластичности.
Если на животе недостаточно ткани — например, у очень худых пациенток — можно использовать другие донорские области, например, внутреннюю поверхность бедра или нижнюю часть ягодиц. Выбор подходящей области всегда зависит от индивидуальных анатомических особенностей. Однако бывают и случаи, когда все варианты использования собственных тканей исключаются. Тогда остается либо реконструкция с помощью имплантатов, либо, в редких случаях, возвращение к более старым методам, при которых используется мышечная ткань из спины для обеспечения достаточного покрытия мягкими тканями.
Какой метод подходит, всегда необходимо оценивать в контексте общей картины. Это требует опыта и тщательного взвешивания всех «за» и «против», которые открыто обсуждаются в ходе личной беседы», — поясняет проф. д-р Кремер и уточняет:
«При лоскутной пластике извлекается цельный блок тканей, состоящий из кожи и жировой ткани, и переносится в область груди. Это означает, что останется видимый рубец, ход которого заранее точно объясняется пациенткам. При этом стараются разместить шрам как можно незаметнее, например, на внутренней стороне бедра, как это делается при подтяжке бедер.
На ягодицах шрам располагается в естественной складке под ягодицами, а на животе — как можно ниже, в области зоны бикини. Другой возможностью является реконструкция или увеличение объёма с помощью пересадки жира (липофиллинг). При этом собственный жир пациентки извлекается из тех участков, которые она и так считает нежелательными — например, с боковых или внутренних сторон бедер или в нижней части живота. Затем жир обрабатывается и вводится в грудь. Этот метод обеспечивает очень естественные тактильные ощущения и хорошо подходит для улучшения контуров или устранения асимметрии. Однако с биологической точки зрения он сложен, поскольку не всякий пересаженный жир надежно приживается.
Степень приживления зависит от кровоснабжения и качества ткани-реципиента. Рубцовая или уплотнённая ткань подходит для этого хуже, и жир нельзя вводить под слишком высоким давлением. Его необходимо тщательно распределить, чтобы не образовались жировые отложения, которые не смогут прижиться. Опытный хирург-реконструктор груди точно знает эти биологические ограничения. Он понимает, что с помощью липофилинга невозможно достичь произвольного объёма за один сеанс и что важно иметь реалистичные ожидания. Пересадка жира не может заменить объём имплантата или крупного тканевого блока. Как правило, за один сеанс невозможно увеличить грудь более чем примерно на один размер чашки.
Количество пересаживаемого жира всегда зависит от того, сколько имеется собственной грудной ткани. Чем меньше исходной ткани, тем меньше возможное количество жира. В эстетической хирургии — при нормальной груди, которую нужно лишь немного увеличить — с помощью липофиллинга можно достичь гораздо большего результата, чем в реконструктивной хирургии, где зачастую имеется лишь небольшое количество ткани».
Современные пластические операции с использованием свободных лоскутов являются «золотым стандартом» реконструкции груди. При этом собственные кожные и жировые ткани вместе с кровеносными сосудами пересаживаются с помощью микрохирургии. Благодаря точному соединению сосудов ткани сохраняют постоянное кровоснабжение и адаптируются к изменению веса и возрасту. По сравнению с имплантатами или устаревшими методами извлечения мышц в долгосрочной перспективе возникает меньше осложнений или функциональных ограничений, и даже в случае облученной или предварительно повреждённой ткани пластика свободными лоскутами обеспечивает высокую безопасность, стабильность и очень естественную форму.
Реконструктивные операции после удаления опухоли следуют совершенно иной хирургической логике, чем эстетические операции на груди, поскольку их целью является не только внешний вид, но, прежде всего, восстановление тканей, функций и стабильности.
«У пациенток, перенесших онкологическое заболевание, симметрия между поражённой и здоровой грудью играет ключевую роль. Поэтому важно на раннем этапе выяснить, какие пожелания у пациентки в отношении здоровой груди. Должна ли она остаться без изменений или же её следует уменьшить или подтянуть, чтобы она соответствовала реконструированной стороне? Эти соображения необходимо учитывать уже на этапе планирования реконструкции, чтобы результат был реально достижим.
Особенно при очень большом естественном размере чашки и одновременном недостатке собственной ткани может случиться так, что определённые реконструктивные методы — например, пересадка жира — окажутся недостаточными для достижения объёма здоровой стороны. В таких случаях часто обсуждается вопрос о том, следует ли впоследствии уменьшить или подтянуть здоровую грудь для достижения гармоничной симметрии. В идеале планирование осуществляется на междисциплинарной основе совместно со специалистами по гинекологии, сенологии и пластической хирургии.
При этом заранее выясняется, каков размер опухоли, насколько обширным должно быть хирургическое вмешательство и возможна ли операция с сохранением молочной железы или потребуется подкожная мастэктомия, то есть удаление молочной железы. «Вопрос о том, можно ли сохранить кожу и сосок, также влияет на последующую реконструкцию», — говорит проф. д-р Кремер и продолжает:
«Будет ли реконструкция проведена в ходе той же операции или позже, во многом зависит от онкологической ситуации. Если удаляется вся молочная железа, но сохраняется кожа, и впоследствии требуется лучевая терапия, то часто сначала устанавливают имплантат, который служит заполнителем и удерживает кожный покров в стабильном состоянии. Такой подход предотвращает усадку и уплотнение тканей во время лучевой терапии. Немедленная реконструкция с использованием собственных тканей в таких случаях была бы нецелесообразной, поскольку даже пересаженные здоровые ткани реагируют на облучение и могут уплотниться или деформироваться. По завершении курса лучевой терапии и после полного выздоровления пациентки можно спокойно принять решение об окончательной реконструкции.
Тогда применяются методы с использованием собственных тканей, такие как DIEP-лоскут или другие виды лоскутной пластики. Ранее установленный имплантат удаляется и заменяется собственными тканями организма, которые остаются в организме навсегда, имеют естественную форму, мягкие на ощупь и подвергаются нормальному процессу старения. Целесообразность профилактической мастэктомии всегда зависит от типа генетической мутации. Существуют мутации, которые повышают риск рака молочной железы лишь незначительно или умеренно, а также мутации, которые влекут за собой значительное увеличение риска. В зависимости от индивидуальной картины риска совместно с пациенткой принимается решение о том, достаточно ли более частых обследований — например, с помощью маммографии, УЗИ или МРТ — или же риск настолько высок, что удаление всей молочной железы представляется целесообразным с медицинской точки зрения.
При этом большую роль играет и желание пациентки. Некоторые женщины с лишь умеренно повышенным риском всё же решают пройти профилактическую операцию, поскольку хотят максимально снизить свой личный риск. Другие предпочитают тщательные контрольные обследования. Возможны оба варианта, и решение всегда принимается индивидуально».
Реконструктивная хирургия молочной железы определяется медицинскими факторами, такими как потеря тканей, лучевые повреждения и функциональные требования, в то время как эстетические вмешательства основаны на предсказуемых, симметричных и формирующих контуры техниках, применяемых на здоровых тканях. Хотя в обеих областях используются схожие операционные принципы, цели, исходная ситуация и хирургическая стратегия принципиально различаются.
Путь через рак молочной железы является глубоким не только с медицинской, но и с эмоциональной точки зрения. Многие пациентки сначала сосредотачивают все своё внимание на лечении и восстановлении физического здоровья — вопросы эстетики или возможной реконструкции на этом этапе часто полностью отходят на второй план.
Проф. д-р Кремер подчеркивает: «Психологические аспекты играют большую роль для многих пациенток с раком молочной железы. Часто бывает так, что пациентки сначала сосредотачиваются исключительно на своем здоровье и не хотят заниматься вопросами возможной реконструкции ни эмоционально, ни мысленно. На этом этапе на первый план выходят физическая стабилизация и психологическое восстановление. Именно для этого в рамках центров лечения рака молочной железы организована психоонкологическая помощь, в рамках которой специально обученные специалисты сопровождают и поддерживают пациенток.
Нередко женщины принимают решение о реконструкции только через несколько месяцев или даже год после мастэктомии. Как только болезнь преодолена и наступает стабильное физическое и душевное состояние, часто возникает желание вновь заняться своим внешним обликом. Именно на этом этапе вступает в дело пластическая хирургия, которая совместно с пациенткой обсуждает подходящие варианты реконструкции».
Если должным образом учитывать заживление рубцов, качество тканей и индивидуальные факторы риска, результат реконструкции груди или эстетической операции на груди может на долгие годы оставаться естественным, плавным и симметричным — как с точки зрения внешнего вида, так и с точки зрения ощущений в теле.
Сертифицированный центр лечения рака молочной железы обеспечивает пациенткам значительно более высокий уровень организационной и профессиональной безопасности, чем несертифицированные учреждения. Сертификация предполагает лечение определенного количества случаев рака молочной железы в год, что гарантирует высокую степень стандартизации.
«К этому относятся четко определенные междисциплинарные структуры: гинекология, пластическая хирургия, онкология, лучевая терапия, радиология и патология тесно сотрудничают. Эту сеть дополняют психоонкология, «медсестры по уходу за грудью» (Breast-Care-Nurses) и — при соответствующем наборе факторов риска — также генетика человека. Такая тесная взаимосвязь гарантирует, что диагностика, терапия, послелечебное наблюдение и реконструкция планируются и проводятся из одних рук.
В рамках сотрудничества с Центром лечения рака молочной железы клиник «Кнапшафт» (Knappschaft Kliniken) «Мариенхоспитал» в Боттропе под руководством проф. д-ра Кольберга эти структуры полностью налажены. Там пластическая хирургия осуществляется не только по желанию пациентки, но и является неотъемлемой частью лечебной команды. В целом в двух клиниках пластической хирургии сети «Кнапшафт-Клиники» в Гельзенкирхене-Буере и Дортмунде, которыми я руковожу, ежегодно проводится около 60–70 операций на груди, причём реконструктивные операции после рака молочной железы, реконструктивные операции после значительной потери веса и эстетические операции составляют примерно равные доли.
К последней группе относятся эстетические операции на груди, такие как увеличение груди с помощью имплантатов или липофиллинга, подтяжка груди, а также уменьшение груди. Важно, чтобы опытный пластический хирург-маммолог в совершенстве владел всеми реконструктивными техниками — ведь именно эти методы составляют основу для достижения высококачественных эстетических результатов. Обе области руководствуются одними и теми же хирургическими принципами: форма, симметрия, объем, качество тканей, расположение рубцов, стабильность и естественный внешний вид. Поэтому эстетическая операция на груди ни в коем случае не является чисто косметическим вмешательством, а требует тщательного анализа индивидуальных анатомических особенностей и высокого уровня технической компетенции. Только так можно добиться результата, который будет убедителен как с функциональной, так и с эстетической точки зрения», — подчеркивает проф. д-р Кремер и в заключение нашего разговора поясняет:
«Самая большая сложность заключается в том, чтобы в ходе личной беседы с каждой пациенткой точно выяснить, какого результата она желает — с точки зрения формы, эстетики и окончательного внешнего вида груди. Затем эти представления необходимо сопоставить с реальными возможностями, которые фактически допускают конкретная анатомия, ткани и доступные хирургические техники. Решающим моментом является то, чтобы с самого начала дать пациентке честную и обоснованную оценку того, какой результат можно достичь. Это требует большого опыта: знать свои собственные ограничения, понимать ограничения тканей и уметь оценивать ограничения техники. Именно это сочетание и составляет для хирурга настоящий вызов».
- Главный врач клиник пластической, реконструктивной, эстетической хирургии и хирургии кисти (клиники Knappschaft в Гельзенкирхене-Буере и Дортмунде)
- Врач-специалист по пластической и эстетической хирургии, дополнительная специализация: хирургия кисти, неотложная медицина
- Специалист по эстетической и реконструктивной хирургии груди
- Высокая компетентность в микрохирургических методах, включая нервную хирургию
- Руководитель Центра помощи пациентам с тяжелыми ожогами
- Основные направления: реконструкция после онкологических заболеваний и травм, хирургия кисти, операции по подтяжке кожи после бариатрической хирургии, эстетическая хирургия
- Обучение, в том числе, в Медицинском университете Ганновера и Медицинском центре Университета Питтсбурга (США); профессорская должность в Университете Любека
- Сочетает научную деятельность с многолетним опытом хирургической практики
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор