Хронические воспалительные заболевания кишечника: питание и современные подходы к лечению
Александра Пфицманн ·
Хронические воспалительные заболевания кишечника ставят перед пациентами и врачами одинаково серьезные задачи — тем более важны современные комплексные подходы. Помимо эффективных лекарств и инновационных методов диагностики, для успешной терапии важны также питание, образ жизни и структурированные концепции лечения.
В совокупности они позволяют разработать индивидуально адаптированную терапию, которая облегчает симптомы и устойчиво улучшает качество жизни. Редакция Leading Medicine Guide пообщалась с профессором, доктором медицины Робертом Эхехальтом и узнала больше об этом.
Хронические воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона и язвенный колит, возникают в результате сложного взаимодействия генетических факторов, неверно направленной иммунной реакции, а также воздействия окружающей среды и образа жизни. У людей с соответствующей предрасположенностью иммунная система чрезмерно реагирует на компоненты кишечной флоры или на раздражители, которые для здоровых людей совершенно безвредны.
Эта чрезмерная защитная реакция приводит к длительному воспалению слизистой оболочки кишечника, которое распространяется по-разному в зависимости от типа заболевания: болезнь Крона может поражать весь пищеварительный тракт и вызывать воспаление всех слоёв стенки, тогда как язвенный колит ограничивается толстым кишечником и затрагивает в основном поверхностные слои слизистой оболочки. Микробиом также играет важную роль, поскольку изменения в составе кишечных бактерий могут дополнительно раздражать иммунную систему и способствовать возникновению обострений.
«Причины возникновения хронических воспалительных заболеваний кишечника до сих пор до конца не выяснены. Однако считается, что центральную роль играет нарушение барьерной функции кишечной стенки. Кишечная стенка при этом теряет свою стабильность, в результате чего вещества из пищи или окружающей среды, а также естественные кишечные бактерии могут легче проникать через кишечную стенку. Это приводит к чрезмерной воспалительной реакции.
По-видимому, за это отвечают два фактора: с одной стороны, генетические факторы — на сегодняшний день известно более 300 так называемых генов предрасположенности, которые в определённых комбинациях способствуют повышенной чувствительности. С другой стороны, необходим триггер из окружающей среды, который в конечном итоге провоцирует вспышку заболевания. Такими триггерами могут быть изменения микробиома, а также факторы образа жизни, такие как стресс, недосыпание, недостаток солнечного света и, как следствие, недостаток витамина D, инфекции или лекарственные препараты, например антибиотики. В принципе, заболевание может впервые проявиться в любом возрасте, хотя и наблюдаются типичные возрастные пики заболеваемости.
Наиболее частый период первичного проявления — от 18 до 35 лет, то есть именно в тот этап жизни, когда многие люди создают семью, учатся, начинают профессиональную карьеру или строят дом. Поэтому заболевание особенно часто поражает активную, продуктивную группу населения. У пожилых людей она также может возникать, но значительно реже», — поясняет проф. д-р Эхехальт и продолжает:
«Поскольку речь идет о заболевании кишечника, оно проявляется прежде всего абдоминальными симптомами: болями, спазмами, диареей, иногда также запорами, кровью в стуле, метеоризмом или лихорадкой. Симптомы в значительной степени зависят от локализации заболевания. Язвенный колит поражает исключительно толстую кишку и, как правило, приводит к диарее, спазмам в животе и появлению крови в стуле.
Болезнь Крона, напротив, может поражать весь желудочно-кишечный тракт. Например, если он локализуется в среднем отделе тонкого кишечника, на первый план выходят скорее боли в животе и метеоризм, тогда как кровь в стуле встречается реже. Чаще всего всё начинается с периодических или постоянных болей в животе, которые больше не проходят — и в какой-то момент это приводит к обращению к врачу и постановке диагноза».
В Германии в настоящее время хроническими воспалительными заболеваниями кишечника страдает около 0,5–0,9 процента населения — и эта тенденция растёт. К 2030 году ожидается, что этот показатель достигнет примерно одного процента, то есть около 800 000 человек. Вероятно, свою роль играют современные привычки образа жизни: высокообработанные продукты и эмульгаторы могут способствовать обострениям. Рекомендуется свежая, разнообразная диета, ориентированная на средиземноморскую кухню — «как в итальянском ресторане», но свежеприготовленная, а не из морозильной камеры.
Эффективная диетотерапия при хронических воспалительных заболеваниях кишечника основана на том, что она не является жесткой, а гибко адаптируется к состоянию кишечника. У людей с болезнью Крона или язвенным колитом очень разные провоцирующие факторы, особенности переносимости продуктов и течения заболевания, поэтому индивидуальный подход имеет решающее значение. В принципе, питание в фазах обострения преследует иные цели, чем в период ремиссии, и именно эти различия составляют основу персонализированной стратегии.
Во время острых обострений на первый план выходит разгрузка кишечника. Воспалённый кишечник более чувствительно реагирует на клетчатку, жир, большие порции или сильно приправленные блюда. Многим пациентам в этой фазе помогают легкоусвояемые продукты, небольшие порции и общее снижение раздражающих факторов.
В зависимости от степени тяжести заболевания может быть целесообразно даже временное энтеральное питание, то есть такой способ питания, который щадит кишечник и одновременно обеспечивает достаточное поступление питательных веществ. Важно, чтобы эта фаза не воспринималась как постоянный режим питания, а рассматривалась как терапевтическая мера, дающая кишечнику время на восстановление.
«Питание может в значительной степени облегчить течение хронических воспалительных заболеваний кишечника, особенно в отношении обострений. Болезнь Крона протекает приступами, и в фазах сильного воспаления организм переносит другие продукты, чем в более спокойные периоды. Кроме того, у людей с болезнью Крона наблюдаются те же пищевые непереносимости, что и у всех остальных — например, непереносимость лактозы или фруктозы, — что зачастую затрудняет оценку ситуации и приводит к значительной индивидуальной вариабельности.
С медицинской точки зрения с помощью диеты можно частично предотвратить обострения или ослабить их. Существуют даже специальные диетотерапии, например модульная диета, такая как Modulin IBD (полноценный сбалансированный лечебный рацион; IBD = воспалительное заболевание кишечника), которая применяется прежде всего у детей. При этом обычное питание полностью заменяется специальным рационом, что действительно может привести к стиханию воспаления. Однако проблема остается: как только пациент возвращается к обычному питанию, воспаление, как правило, возобновляется. Поэтому в долгосрочной перспективе необходимы лекарства — одним только питанием контролировать заболевание, вероятно, удается лишь в очень редких случаях», — поясняет проф. д-р Эхехальт.
Еще одним элементом индивидуализации является целенаправленное поступление важнейших питательных веществ. Воспаления, диарея или нарушения всасывания могут приводить к дефициту железа, витамина B12, витамина D, цинка или фолиевой кислоты. Эти дефициты не всегда можно восполнить с помощью общих рекомендаций по питанию, они требуют регулярного контроля и индивидуально подобранных пищевых добавок.
Диетотерапия эффективна только в том случае, если она подходит для повседневной жизни. Это означает, что необходимо учитывать личные предпочтения, культурные пищевые привычки, профессиональные нагрузки и психологические факторы. Стресс, недосыпание и нерегулярное питание могут способствовать обострениям, поэтому эффективная диетотерапия всегда учитывает и эти аспекты.
Современные методы лечения за последние годы коренным образом изменили подход к лечению хронических воспалительных заболеваний кишечника. Вместо того чтобы полагаться исключительно на иммунодепрессанты широкого спектра действия, сегодня доступны целевые препараты, которые блокируют определенные сигнальные пути иммунной системы и тем самым позволяют более точно контролировать воспалительные процессы. Выбор подходящей терапии в значительной степени зависит от типа заболевания, тяжести его течения, результатов предыдущих попыток лечения и индивидуальных факторов риска.
«Для лечения хронических воспалительных заболеваний кишечника доступны различные медикаментозные подходы. В принципе, различают традиционные методы лечения и так называемые передовые методы (advanced therapies). К традиционным относятся салицилаты, такие как месалазин — часто называемый «аспирином для кишечника», — классический или местно действующий кортизон, а также иммунодепрессанты, такие как азатиоприн, которые применяются уже десятилетиями и воздействуют на иммунную систему таким образом, что воспаление удается взять под контроль.
К передовым методам лечения относятся биологические препараты, то есть белковые молекулы, которые целенаправленно воздействуют на определенные медиаторы воспаления или целевые структуры, например анти-TNF-антитела или препараты против интерлейкина-23. Обычно их вводят подкожно. К передовым методам лечения также относятся современные таблетки, например ингибиторы JAK или модуляторы сфингозин-1-фосфата, которые снижают воспалительную активность в иммунной системе.
Хороший обзор всех доступных лекарственных средств в простой и понятной форме предлагает Сеть экспертов по заболеваниям кишечника, которая регулярно предоставляет обновляемую информацию. При первоначальном диагнозе лечение всегда начинается с традиционных лекарств, поскольку биологические препараты и современные низкомолекулярные терапии разрешены к применению только в том случае, если одна (но не все) из этих базовых терапий не дала результата. Если они не дают достаточного эффекта, можно перейти на более современные препараты.
Выбор конкретного препарата в каждом отдельном случае зависит от многих факторов: сопутствующих заболеваний, таких как нарушения сердечного ритма или перенесенные инфекции, текущей или планируемой беременности, а также от практических аспектов, например, от того, предпочитает ли пациент принимать таблетки или хочет избежать инъекций. «В конечном итоге решение всегда принимается совместно с пациентом — оно обосновано с медицинской точки зрения, но адаптировано к индивидуальным потребностям», — поясняет проф. д-р Эхехальт.
Биологические препараты произвели революцию в лечении ВЗК
Блокаторы TNF-α (препараты, целенаправленно подавляющие действие медиатора воспаления — фактора некроза опухолей-альфа (TNF-α)) относятся к классическим представителям этой группы и применяются в тех случаях, когда традиционные методы лечения, такие как кортизон или иммунодепрессанты, оказываются недостаточными. Они эффективны при болезни Крона и язвенном колите и позволяют значительно уменьшить частоту обострений. Новейшие биологические препараты воздействуют на другие пути воспаления, например, через интерлейкин-12/23 или интерлейкин-23 (медиаторы воспаления). Они часто позволяют достичь стабильной ремиссии даже при многолетнем, трудноконтролируемом течении заболевания. Еще одной важной группой являются блокаторы интегринов: они действуют целенаправленно в кишечнике, препятствуя проникновению определенных иммунных клеток в слизистую оболочку — это вариант для людей с повышенным риском системных побочных эффектов или с соответствующими сопутствующими заболеваниями.
В начале терапии важно определить четкие временные рамки, в течение которых препарат должен проявить свое действие. Это всегда обсуждается индивидуально с пациентом.
По этому поводу профессор д-р Эхехальт отмечает: «Например, при применении кортизона через одну-две недели ожидается заметное улучшение. Если его не наблюдается, маловероятно, что кортизон сможет надежно взять воспаление под контроль. Тогда возникает вопрос: почему препарат не действует, требуется ли дополнительная диагностика или следует сменить терапию.
Этот принцип действует для всех препаратов: одни действуют быстрее, другие — медленнее, но всегда требуется определённый период времени, по истечении которого можно оценить, наступил ли ответ на лечение. Если эффекта нет, переходят к следующему препарату. Если же эффект налицо, то сначала продолжают применять этот препарат. Кортизон всегда отменяют постепенно, поскольку из-за множества побочных эффектов он не предназначен для длительного лечения, в то время как многие другие препараты можно применять в течение длительного времени.
Однако, поскольку болезнь Крона протекает приступами, бывают также фазы, когда заболевание переходит в стадию ремиссии и дозировку лекарств можно временно уменьшить или отменить — то есть пожизненная терапия не всегда является обязательной».
Структурированные концепции оказания медицинской помощи, такие как в специализированных центрах по лечению ВЗК или в междисциплинарных сетях, в последние годы приобрели огромное значение, поскольку они позволяют достичь того, что в рамках традиционной медицинской помощи зачастую трудно реализовать: они объединяют экспертные знания, координируют сложные схемы лечения и оказывают пациентам долгосрочную поддержку в борьбе с заболеванием, которое может постоянно меняться.
«Найти подходящего врача при хроническом заболевании не просто. Прежде всего, важно, чтобы между вами была хорошая химия: нужен человек, с которым можно построить хорошие отношения «врач–пациент», ведь лечение часто продолжается на протяжении многих лет. В то же время врач должен быть профессионально компетентным и иметь опыт лечения хронических воспалительных заболеваний кишечника. Амбулаторные отделения вузов очень часто специализируются именно на этом.
Среди частных врачей стоит целенаправленно искать практики, которые часто лечат ВЗК и получают удовольствие от этой сложной терапии. Хорошим ориентиром служит сертификат для практик, специализирующихся на ВЗК, выдаваемый Профессиональным объединением частнопрактикующих гастроэнтерологов (bng). В нем перечислены практики, которые считают себя экспертами в области ВЗК. Еще одним вариантом является амбулаторная специализированная медицинская помощь (ASV) для пациентов с ВЗК. Здесь врачи больниц и частной практики работают в междисциплинарном сотрудничестве и создали сеть, важную для оказания медицинской помощи — например, ревматологи, дерматологи, пункты инфузионной терапии, эндоскопические кабинеты и кабинеты УЗИ. Через Ассоциацию врачей, работающих по системе медицинского страхования, можно узнать, где находятся такие центры ASV; как правило, пациенты там находятся в надежных руках.
Что касается эндоскопии, то в целом в Германии уровень качества очень высок. Важнее, чем вопрос «хорошо или плохо», является то, чтобы обследование проводилось там же, где и лечение. Тот, кто собственноручно видел кишечник, может лучше интерпретировать результаты и более точно корректировать терапию. Современное оборудование сегодня является стандартом, и многое зависит также от подготовки — то есть от того, насколько хорошо очищен кишечник. Людям с ВЗК целесообразно проходить эндоскопию у специалиста, который регулярно лечит эти заболевания и знает их особенности.
Учитывая, что в будущем, возможно, до одного процента населения будет страдать хроническим воспалительным заболеванием кишечника, потребуется много специализированных гастроэнтерологов, чтобы обеспечить этим людям качественную медицинскую помощь. «Поэтому стоит сознательно обращаться именно к этим специалистам — они являются ключевыми контактными лицами для обеспечения стабильного и компетентного ухода в долгосрочной перспективе», — рекомендует проф. д-р Эхехальт.
Эффективная профилактика рецидивов при хронических воспалительных заболеваниях кишечника достигается лучше всего тогда, когда питание, образ жизни и медикаментозная терапия не существуют отдельно друг от друга, а взаимно поддерживают друг друга. ХВЗК — это динамические заболевания, активность которых сильно колеблется.
Поэтому необходимо сочетание стабилизирующего медикаментозного лечения, питания, не создающего дополнительной нагрузки на кишечник, и образа жизни, который скорее успокаивает воспалительные процессы, чем их разжигает. Микробиом при этом выступает своего рода биологическим связующим звеном между всеми этими сферами.
«В последние годы микробиом стал настоящей модной темой — не только потому, что он интересен с научной точки зрения, но и потому, что о нём можно много дискутировать. Если рассмотреть клеточную массу организма, то можно обнаружить, что лишь небольшая часть действительно является человеческой; преобладающую долю составляют бактерии.
Эти бактерии обладают активным метаболизмом, и продукты их обмена веществ оказывают измеримое влияние на наш организм. Исследования показывают, что некоторые обнаруживаемые в крови метаболиты не имеют человеческого происхождения, а поступают из окружающей среды — в значительной степени под влиянием микробиома. Таким образом, мы живем в условиях мутуализма: мы влияем на наши бактерии, а наши бактерии влияют на нас.
Соответственно, вполне логично, что микробиом также влияет на развитие заболеваний — от неврологических расстройств до заболеваний кишечника. То, что эта тема приобрела столь большое значение за последние 10–15 лет, объясняется прежде всего тем, что сегодня мы гораздо лучше можем измерить, что происходит в кишечнике. Раньше приходилось полагаться на культивированные бактерии или анализ белков.
Сегодня «большие данные», искусственный интеллект и современные методы с высокой пропускной способностью позволяют более точно количественно оценивать микробиом — и, следовательно, получать совершенно новые знания. Поэтому неудивительно, что многие пытаются влиять на свои заболевания через микробиом», — поясняет проф. д-р Эхехальт и критически добавляет:
«Конечно, свою роль играет и маркетинг. Такие термины, как „микробиом“, звучат здорово и современно, и пищевая промышленность охотно их использует. Широкий, разнообразный микробиом считается желательным, и питание оказывает на него заметное влияние. Исследования показывают, что состав кишечной флоры меняется уже через несколько дней, если, например, перейти с западного рациона, богатого мясом, на вегетарианскую диету.
Существуют болезнетворные бактерии, такие как сальмонеллы, которые мы не хотим видеть в организме. Однако наряду с ними существует нормальный микробиом, в котором некоторые бактерии раздражают кишечник сильнее, чем другие — что может вызывать симптомы у людей с нарушенной барьерной функцией, например, при ВЗК. Кроме того, продукты обмена веществ бактерий могут влиять на организм, возможно, даже на настроение и эмоции. Последнее пока не доказано окончательно, но активно обсуждается».
Постоянное наблюдение со стороны специализированных команд даёт людям с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника ощутимое преимущество, поскольку сопровождает заболевание, которое редко протекает стабильно и постоянно ставит перед ними новые вызовы.
В специализированных центрах по лечению ВЗК или в тесно взаимодействующих командах гастроэнтерологи, хирурги, радиологи, диетологи, медицинский персонал, а также специалисты по психосоциальной поддержке в идеале работают не рядом друг с другом, а сообща. Такая тесная координация позволяет своевременно выявлять изменения в течении заболевания, быстрее принимать решения о лечении и не дожидаться, пока осложнения достигнут запущенной стадии, прежде чем приступить к их лечению.
«Если пациент хорошо настроен на лечение биологическими препаратами или другими современными лекарствами, он, как правило, может достичь вполне нормального качества жизни. Если заболевание находится под контролем, повседневная жизнь не отличается от жизни других людей. Благодаря современным медицинским возможностям даже ожидаемая продолжительность жизни пациентов с ВЗК соответствует норме.
Большинство из них могут работать, строить карьеру, создавать семью, строить дом — делать всё то, чего можно пожелать для полноценной жизни. Наша клиника сертифицирована как специализированная клиника по ВЗК в рамках BNG, а также активно участвует в программе ASV CED — обе эти структуры обеспечивают особенно качественную и скоординированную медицинскую помощь. Эти структуры, прежде всего, демонстрируют, что здесь работают люди, которые сознательно и с полной самоотдачей посвящают себя лечению хронических воспалительных заболеваний кишечника.
Для пациентов они служат хорошим ориентиром, так же как и такие платформы, как, например, Leading Medicine Guide, с помощью которых можно целенаправленно найти врачей, специализирующихся на ВЗК», — заключает профессор д-р Эхехальт в конце нашего разговора.
Большое спасибо, профессор д-р Эхехальт, за этот ценный взгляд на лечение хронических воспалительных заболеваний кишечника!
- Специалист по гастроэнтерологии, владелец гастроэнтерологической практики в Гейдельберге
- Врач-специалист по внутренним болезням и гастроэнтерологии; дополнительные специализации: диабетология, неотложная медицина, инфекционология
- Основные направления: ВЗК, эндоскопия/колоноскопия, профилактика рака толстой кишки, заболевания желудочно-кишечного тракта и печени, диетология, капсульная эндоскопия
- Руководитель исследовательского центра, имеющего доступ к инновационным методам лечения
- Использование современных технологий, таких как GI Genius™ (эндоскопия на базе искусственного интеллекта)
- Внештатный профессор Гейдельбергского университета; ведет активную преподавательскую и лекционную деятельность
- Член Американской гастроэнтерологической ассоциации — международные связи
- Сертифицированная специализированная клиника по лечению ВЗК
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор