Инновационные решения при артрозе тазобедренного сустава: эндопротезирование тазобедренного сустава и хирургия с сохранением сустава в центре внимания — интервью с экспертом, профессором Гюнтером

Проф. д-р мед. наук, хабилитированный Клаус-Петер Гюнтер — выдающийся ортопед и хирург-специалист по тазобедренному суставу, работающий в Университетской клинике имени Карла Густава Каруса в Дрездене при Дрезденском техническом университете. Благодаря многолетнему опыту и обширным профессиональным знаниям он пользуется отличной репутацией в Саксонии и за её пределами.

Проф. д-р Гюнтер специализируется, в частности, на хирургии тазобедренного сустава и эндопротезировании тазобедренного сустава. Он является исполнительным директором Университетского центра ортопедии, травматологии и пластической хирургии в Дрездене и возглавляет высококвалифицированную команду врачей-специалистов и хирургов-ортопедов. К основным направлениям лечения профессора д-ра Гюнтера относятся первичная эндопротезирование при заболеваниях и последствиях травм, ревизионная эндопротезирование при расшатывании имплантатов и осложнениях, артроскопические вмешательства как минимально инвазивные процедуры, а также корректирующие меры при деформациях и проблемах с суставами.

Его отделение было удостоено звания «Центр эндопротезирования с максимальным уровнем медицинского обслуживания», что гарантирует высочайшее качество и стандарты лечения. В качестве старшего главного хирурга профессор д-р Гюнтер лично проводит соответствующие эндопротезирующие операции, обеспечивая тем самым первоклассное обслуживание своих пациентов. Его клинические и научные интересы включают комплексную эндопротезировку тазобедренного сустава, исследования в области организации медицинской помощи при замене суставов и хирургию тазобедренного сустава, направленную на сохранение сустава. В качестве заведующего кафедрой ортопедии он занимается подготовкой будущих врачей и активно участвует в работе различных профессиональных обществ.

Благодаря многочисленным научным публикациям и многолетнему опыту профессор д-р Гюнтер вносит значительный вклад в развитие ортопедии и устанавливает стандарты в хирургии тазобедренного сустава. Его преданность делу и профессионализм способствовали тому, что Университетская клиника имени Карла Густава Каруса в Дрездене входит в число лучших больниц Германии. Редакция Leading Medicine Guide захотела узнать больше об эндопротезировании тазобедренного сустава и о том, какие существуют возможности для операций по сохранению сустава, и поговорила со специалистом по тазобедренному суставу профессором д-ром Гюнтером.

Артроз тазобедренного сустава — это дегенеративное заболевание сустава, которое часто сопровождается болями, ограничением подвижности и снижением качества жизни. На поздних стадиях может потребоваться эндопротезирование тазобедренного сустава для восстановления его функциональности. Однако протез не всегда является единственным решением — особенно на ранних стадиях хирургия тазобедренного сустава с сохранением сустава может предложить альтернативные варианты лечения, способствующие сохранению естественного тазобедренного сустава и поддержанию подвижности. На протяжении всего течения заболевания доступны консервативные (нехирургические) методы лечения.

Для пациентов с артрозом тазобедренного сустава существует множество нехирургических методов лечения, которые могут помочь облегчить симптомы и улучшить качество жизни. 

Нехирургические методы направлены на уменьшение боли, улучшение подвижности и замедление износа сустава. «В настоящее время консервативные методы лечения также включены в руководства профессиональных обществ по применению искусственных тазобедренных суставов, так называемые руководства S3 (имеющие наивысший уровень научной достоверности). Таким образом, прежде чем прибегать к операции, необходимо рассмотреть и исчерпать различные консервативные меры. К ним относятся медикаментозные методы лечения, сочетающие обезболивающие и противовоспалительные препараты, такие как диклофенак, ибупрофен и так называемые ингибиторы ЦОГ-2 (нестероидные противовоспалительные средства). Еще одним важным направлением является физиотерапия и тренировочная терапия, направленные на укрепление организма, повышение подвижности и укрепление мышц. Эти два ключевых элемента должны быть тщательно проверены до установки искусственного тазобедренного сустава. Следующим важным моментом является информирование и консультирование пациента. Ведь чем лучше информирован пациент, тем успешнее будет соответствующее лечение. Поэтому беседы о различных вариантах лечения имеют очень большое значение. К ним относятся также беседы об оптимизации массы тела. Ведь пациентам с избыточным весом (при ИМТ выше 30) следует снизить его, что, хотя и затрудняется из-за болей в суставах, но возможно благодаря эффективным консервативным методам, а при крайне сильном избыточном весе — и успешным хирургическим вариантам, таким как операция по формированию желудочного шунта. Снижение веса позволяет уменьшить частоту осложнений при установке искусственного тазобедренного сустава. Ведь чем выше ИМТ, тем выше профиль риска. После снижения веса пациенту дают рекомендации относительно профессиональной деятельности и досуга. Так, следует избегать движений, сопровождающихся ударными нагрузками (например, большинство видов спорта с мячом), в то время как скользящие и безударные движения (например, плавание или езда на велосипеде) являются более предпочтительными. Также с пациентом обсуждается возможность использования ходунков или трости в качестве опоры, чтобы разгрузить поражённую ногу. «Все эти консервативные меры необходимо проверить и опробовать в течение трех месяцев, прежде чем можно будет рассматривать искусственный тазобедренный сустав в качестве метода лечения», — поясняет проф. д-р Гюнтер в начале нашей беседы.

Выбор между методами сохранения сустава и эндопротезированием тазобедренного сустава при лечении артроза тазобедренного сустава требует тщательного учета индивидуальных особенностей каждого пациента. 

Хирургия тазобедренного сустава, направленная на сохранение сустава, имеет целью сохранить естественную структуру сустава и продлить срок службы собственного тазобедренного сустава, в то время как эндопротезирование тазобедренного сустава предполагает имплантацию искусственного тазобедренного протеза для замены поврежденного сустава. Для пациентов, подходящих для операций по сохранению сустава, решающее значение имеют различные факторы. По этому поводу профессор д-р Гюнтер поясняет: «Для операции по сохранению сустава в первую очередь подходят молодые пациенты (как правило, не старше 40–50 лет), а также пациенты, у которых ещё нет выраженного артроза. Для этого существует классификация стадий артроза по рентгенограммам, в которой различают степени от 1 до 4. Операция по сохранению сустава возможна только при 1–2-й степени. Предпосылкой для операции по сохранению сустава также является наличие соответствующего повреждения, которое можно устранить. К ним относятся, например, дисплазия тазобедренного сустава, при которой можно оперативно выполнить коррекцию, или синдром ущемления тазобедренного сустава, при котором можно устранить деформации головки и вертлужной впадины. «У пациентов с выраженным артрозом 3–4 степени и у пожилых пациентов с запущенным поражением операция с сохранением сустава уже не рассматривается».

При запущенных повреждениях суставов, особенно у людей среднего и пожилого возраста, а также при исчерпании возможностей консервативного лечения, пациенты очень часто получают пользу от имплантации тазобедренного эндопротеза. При правильном определении показаний эта мера может облегчить боль, улучшить подвижность и значительно повысить качество жизни. Как хирургия тазобедренного сустава с сохранением сустава, так и эндопротезирование сопряжены с рисками, специфичными для каждой из этих процедур. Помимо общих операционных осложнений, возможных при любых вмешательствах, результат могут ухудшить дополнительные проблемы, специфичные для конкретной процедуры, такие как прогрессирующее повреждение хряща при операциях по сохранению сустава и осложнения, связанные с имплантатом, при эндопротезировании. 

За последние десятилетия эндопротезирование тазобедренного сустава претерпело впечатляющее развитие, в ходе которого были внедрены многочисленные инновационные методы и достигнуты значительные успехи, направленные на продление срока службы тазобедренных протезов и улучшение послеоперационных результатов для пациентов. 

«Что касается прогресса в области эндопротезирования, можно выделить три основные направления. Во-первых, улучшились материалы и конструкции имплантатов. В частности, это касается повышенной износостойкости парных поверхностей. Так, для вертлужных вкладышей чаще всего используется сверхвысокосетированный пластик, а для головки бедра — керамика, однако возможны и керамико-керамические пары поверхностей. Также всё большее распространение получают короткие стержни, щадящие костную ткань. Второй важный аспект — это щадящая ткани хирургическая техника, которая развивалась в течение последних 10–20 лет и которой владеет и применяет примерно половина хирургов в Германии. Благодаря менее инвазивным хирургическим методам для установки эндопротеза теперь требуется пересекать меньше мышц или вообще не пересекать их. Третьим важным направлением является ускоренный и оптимизированный период восстановления. Здесь применяются концепции, которые обозначаются такими английскими терминами, как «Fast-Track» (ускоренный путь) или, что более точно, «Enhanced Recovery» (улучшенное восстановление). Это включает, в частности, информационные программы для пациентов, которые проводятся перед оперативным вмешательством. Например, в рамках этой программы пациентам демонстрируется информационный фильм, а также проводится предоперационная физиотерапия. Большое значение имеют оптимизированный метод анестезии и терапия боли, согласованные с анестезиологами. Кроме того, отказ от мочевого или раневого катетера после операции способствует более быстрой мобилизации и, следовательно, выздоровлению. Меры по экономии крови во время операции и раннее вставание пациента после операции также ускоряют реконвалесценцию. Все это способствует повышению удовлетворенности пациентов, уменьшению боли и сокращению срока пребывания в стационаре, который постепенно может сократиться до 3–4 дней. В некоторых клиниках, по аналогии с англо-американскими и скандинавскими странами, наметилась тенденция к проведению амбулаторных операций по установке эндопротезов. «Эта тенденция будет всё больше укрепляться и в Германии», — поясняет проф. д-р Гюнтер и далее останавливается на вопросе долговечности имплантатов:

«Благодаря значительно улучшенным абразивным характеристикам срок службы имплантатов к настоящему моменту стал значительно выше. Это подтверждается как лабораторными исследованиями, так и результатами долгосрочных клинических наблюдений. Однако операция по замене имплантата может быть вызвана не только износом материала, но и тремя другими факторами. Во-первых, это возможное нагноение искусственного сустава, во-вторых — механические осложнения (такие как вывих) и, в-третьих, перелом кости (например, перелом бедра). Эти факторы могут возникнуть непосредственно после установки искусственного сустава, а также позже в ходе дальнейшего лечения и впоследствии, возможно, потребовать операции по замене имплантата. С учётом снижения частоты отказов из-за износа скользящей пары, сегодня долговечность имплантатов через 10 лет составляет около 95 %, а через 20 лет — всё ещё 80–90 %».

Достижения в области визуальной диагностики, в частности благодаря таким методам, как магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ), оказывают значительное влияние на лечение артроза тазобедренного сустава и планирование хирургических вмешательств. 

Эти методы визуализации позволяют получить детальное изображение анатомических структур тазобедренного сустава, включая хрящ, кости, мягкие ткани и окружающие мышцы. Благодаря этому ортопеды могут ставить более точные диагнозы и, в частности, классифицировать сложные деформации. «Для постановки диагноза артроза тазобедренного сустава не требуется ни МРТ, ни КТ (тем более что последняя также сопряжена с дополнительным облучением). Рентгеновского снимка, как правило, вполне достаточно для принятия решения при артрозе тазобедренного сустава и определения показаний к лечению. При операциях по сохранению сустава предварительно проводится МРТ, чтобы классифицировать зачастую сложные деформации и спланировать операцию», — поясняет проф. д-р Гюнтер.

Что касается роботизированной помощи при операциях на тазобедренном суставе, мнения по этому поводу разделились. 

«В целом роботизированная помощь переоценивается. Возможные в конечном итоге преимущества при операциях на тазобедренном и коленном суставах, которые, как предполагается, должны из этого вытекать, пока окончательно не доказаны. В любом случае использование робота влечет за собой дополнительные расходы, а продолжительность операции зачастую увеличивается из-за необходимости предварительной настройки робота. Кроме того, уровень радиационного облучения может быть выше, если при использовании робота требуется компьютерная томография. Независимо от того, что клиники используют роботизированную помощь также для привлечения пациентов, я считаю целесообразным продолжить изучение возможностей применения и преимуществ робототехники. Это касается не только изучения возможностей повышения точности установки имплантатов, но и, прежде всего, долгосрочного влияния на срок службы имплантатов и удовлетворенность пациентов. Поэтому вполне оправданно задумываться о робототехнике с целью дальнейшей оптимизации будущих условий для успешного проведения операций по эндопротезированию. «Однако на сегодняшний день в повседневной практике использование робототехники пока не является необходимым», — критически отмечает проф. д-р Гюнтер.

Факторы образа жизни играют важную роль в профилактике артроза тазобедренного сустава и могут существенно влиять на то, страдает ли человек от этого заболевания в течение своей жизни или нет. 

Контроль веса, физическая активность и питание — вот основные аспекты, на которых пациенты могут сосредоточиться, чтобы снизить риск развития артроза тазобедренного сустава и укрепить здоровье своих суставов. «Артроз всегда обусловлен множеством факторов. К ним относится, например, генетическая предрасположенность. Здесь профилактика невозможна. Однако в отношении других факторов риска профилактические меры применимы. Начинать следует с того, что после рождения ребенка родителям следует провести ультразвуковое исследование тазобедренных суставов, чтобы проверить их состояние. При выявлении так называемых нарушений созревания тазобедренных суставов их можно соответствующим образом лечить. При заболеваниях тазобедренного сустава, которые следует рассматривать как факторы риска развития артроза в будущем, таких как, например, дисплазия тазобедренного сустава или синдром ущемления тазобедренного сустава, следует рассмотреть возможность проведения операции по сохранению сустава, чтобы замедлить прогрессирование артроза. И, конечно же, решающую роль играют такие факторы, как вес, физическая активность и питание. Поддержание здорового веса имеет решающее значение, поскольку избыточный вес или ожирение могут повысить риск развития артроза тазобедренного сустава. Лишний вес создает нагрузку на тазобедренные суставы и может привести к ускоренному износу хряща. Пациенты могут контролировать свой вес с помощью сбалансированного питания и регулярной физической активности, включающей движения, способствующие скольжению в тазобедренном суставе (например, езда на велосипеде, плавание). Рацион, богатый фруктами, овощами, цельнозерновыми продуктами и нежирным белком, при одновременном ограничении потребления сладких напитков, полуфабрикатов и насыщенных жиров, может помочь поддерживать или достичь здорового веса. Мы знаем, что преимущественно растительный и средиземноморский рацион питания более благоприятен для суставов, чем высокое потребление мяса. В рамках нашей Дрезденской школы здоровья тазобедренного сустава доступно много информации по теме «Факторы образа жизни», которую я могу порекомендовать в данном контексте. Там, например, также описано, что употребление определённых видов рыбы может способствовать профилактике артроза. Кроме того, здесь размещены различные статьи на тему тазобедренного сустава», — рекомендует проф. д-р Гюнтер, говоря о возможностях профилактики. В дополнение к этим факторам образа жизни пациентам следует также стараться избегать травм тазобедренного сустава, проводя надлежащую разминку перед занятиями спортом и физической активностью, а также носить защитное снаряжение, когда это необходимо. 

Лучшее лечение в Университетской клинике Дрездена!

«Здесь, в Университетской клинике Дрездена, мы проводим очень большое количество операций по сохранению суставов, а также имеем значительный объем операций по установке искусственных суставов — около 1000 в год. Из них примерно 400 операций проводятся из-за износа сустава, около 200 — из-за переломов шейки бедра, а остальные — в связи с необходимостью замены протеза», — подчеркивает проф. д-р Гюнтер. Операция по замене тазобедренного или коленного сустава — это сложная процедура, требующая особых хирургических навыков и высокого уровня квалификации. Она включает в себя бережное удаление старого протеза, по возможности без дополнительного повреждения окружающих тканей, и точную установку нового протеза. Эти операции технически сложнее и длятся дольше, чем первичная имплантация, поскольку включают в себя лечение инфекций и стабилизацию нового протеза. Хирурги должны обладать глубоким пониманием биомеханики суставов и обширным опытом, чтобы добиться наилучших результатов.

Что касается будущих разработок в области эндопротезирования тазобедренного сустава, проф. д-р Гюнтер отмечает: «У нас существует острая необходимость обеспечить лечение пациентов в учреждениях, которые позволяют рассчитывать на максимально хороший результат как с точки зрения достаточно большого числа операций, так и с точки зрения других структурных условий. Это также требуется в рамках текущей реформы больничного сектора. Многократные расчёты показывают, что последовательное соблюдение минимального количества операций в эндопротезировании позволяет снизить количество летальных исходов и частоту осложнений. В то же время соответствующие клиники должны быть сертифицированы для проведения эндопротезирования, чтобы поддерживать качество медицинской помощи на максимально высоком уровне». С этим пожеланием и перспективой мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, уважаемый профессор д-р Гюнтер, за эту познавательную беседу!