Операции по замене тазобедренного и коленного суставов

В настоящее время в Германии проживает более 2 миллионов человек с протезом тазобедренного сустава и более 1,5 миллиона — с протезом коленного сустава. Таким образом, в целом около 3,5–4 миллионов человек имеют искусственный тазобедренный или коленный сустав. Иногда протезы приходится заменять. Ежегодно проводится около 19 000 операций по замене тазобедренных протезов и около 10 000–12 000 операций по замене коленных протезов. О том, какие особые сложности возникают при операциях по замене протезов и на что должен обратить внимание пациент, редакция Leading Medicine Guide узнала в беседе со специалистом по эндопротезированию тазобедренного и коленного суставов профессором доктором Константиносом Анагностакосом.

Протез тазобедренного или коленного сустава обязательно подлежит замене при возникновении определённых проблем, которые значительно ухудшают функциональность или комфорт сустава. Наиболее частая причина замены — расшатывание протеза, которое может произойти через несколько лет вследствие износа и нагрузок. 

«Существует множество причин, по которым протез — будь то тазобедренный или коленный — необходимо заменить. Наиболее частая причина — ослабление протеза через несколько лет. Это ослабление возникает в результате износа и постоянной нагрузки. Что касается тазобедренного сустава, к этому добавляются инфекции, вывихи и перипротезные переломы. Интересно, что в Германии инфекций не стало больше, чем раньше, просто диагностика в последние годы значительно улучшилась. Благодаря этому мы теперь можем понять, что многие случаи, когда раньше мы не знали, почему протез вызывал боль, часто обусловлены инфекцией. Что касается коленного сустава, то помимо расшатывания важную роль играет также его стабильность. Существуют различные типы коленных протезов: некоторые из них опираются на заднюю крестообразную связку, в то время как другим для обеспечения стабильности требуются также боковые связки. Если одна из этих связок не функционирует должным образом, это приводит к нестабильности протеза и может потребовать его замены. Срочность замены зависит от причины. При острой инфекции или переломе протез необходимо заменить незамедлительно. Однако если речь идет лишь о классическом расшатывании, которое наблюдается в течение нескольких недель или месяцев, ортопед, как правило, рекомендует плановую операцию по замене. При этом речь не идет о неотложной операции, которую необходимо провести немедленно. «Важно различать различные причины и степень их срочности», — отмечает в начале профессор д-р Анагностакос.

Индивидуальное качество кости существенно влияет на первичную стабильность, остеоинтеграцию и, следовательно, на долгосрочный риск расшатывания эндопротезов тазобедренного и коленного суставов. Низкая плотность кости, нарушенная микроархитектура и сниженная минерализация приводят к усилению микродвижений на границе между имплантатом и костью, способствуют фиброзному, а не костному заживлению и повышают вероятность асептического расшатывания. 

«Существуют различные причины, по которым может развиться инфекция при эндопротезе тазобедренного сустава, который уже длительное время находится в организме. В целом мы различаем три типа инфекций: острые инфекции, так называемые инфекции низкой степени тяжести и поздние инфекции. Острая инфекция, как правило, возникает в течение первых четырёх–шести недель после операции. В этот период связь с операцией однозначна и чётко прослеживается. Если пациент только что перенёс операцию и через неделю, две недели или месяц у него появляются такие симптомы, как покраснение, лихорадка или общие признаки инфекции, мы понимаем, что инфекция напрямую связана с хирургическим вмешательством. Поздние инфекции, напротив, могут возникать спустя годы после операции. В таких случаях причины часто носят гематогенный характер, то есть у пациента была инфекция в другой части тела, которая через кровоток проникла в область протеза. В этом случае временная иммунная недостаточность пациента может спровоцировать инфекцию на протезе. Инфекции низкой интенсивности носят скорее диффузный характер и также могут быть связаны с первоначальной операцией. При нормально функционирующей иммунной системе или низком количестве микроорганизмов эти инфекции не всегда сразу вызывают острые симптомы. Вместо этого они могут вызывать незначительные неспецифические недомогания в течение длительного периода времени. Эти симптомы часто настолько слабо выражены, что пациент не связывает их непосредственно с инфекцией; вместо этого он испытывает общие неспецифические проблемы, такие как легкая боль, отеки или покраснения. «В таких случаях отсутствуют типичные признаки инфекции, такие как лихорадка, озноб или образование гноя, поэтому инфекция не распознается сразу», — поясняет проф. д-р Анагностиакос, говоря о причинах инфекции.

Современные протезы тазобедренного и коленного суставов — это высокотехнологичные медицинские изделия, рассчитанные на длительный срок службы. Исследования показывают, что более 80 % протезов коленного сустава и около 60 % протезов тазобедренного сустава остаются работоспособными даже через 25 лет. Тем не менее существуют различные факторы, влияющие на срок службы.

Частично цементированный эндопротез тазобедренного сустава справа с несколькими очагами остеолиза («стрелки») в области стержня, указывающие на наличие инфекции.

Поведение пациентов после операции также имеет решающее значение. Например, избыточный вес увеличивает механическую нагрузку и ускоряет износ, в то время как нормальный вес тела снижает нагрузку на протез. Регулярные, щадящие суставы физические нагрузки, такие как плавание, езда на велосипеде или скандинавская ходьба, укрепляют мышцы и стабилизируют сустав, не создавая чрезмерной нагрузки на протез. Напротив, экстремальные виды спорта с ударными нагрузками, такие как бег или катание на лыжах, могут сократить срок службы протеза. Важны также регулярные контрольные осмотры у врача, позволяющие своевременно выявить ослабление фиксации или неправильное положение протеза.

«Прежде всего важно, чтобы ещё до операции пациент в ходе беседы с хирургом понял, каких целей он хочет и может достичь с помощью этого вмешательства. При этом он должен оставаться реалистом и учитывать свой биологический возраст, а также возможные сопутствующие заболевания. Крайне важно определить общие цели, будь то избавление от боли, восстановление функции сустава или улучшение подвижности. После операции к достижению этих реалистичных целей следует активно стремиться. Если пациент пытается достичь завышенных целей или слишком рано подвергает себя чрезмерной нагрузке, это может привести к перегрузке не только поражённого сустава, но и всей нижней конечности. Такие перегрузки могут значительно затруднить и затянуть процесс заживления. Кроме того, слишком ранняя нагрузка, в частности в зависимости от типа используемого протеза — цементированного или бесцементного — может также привести к расшатыванию протеза», — поясняет проф. д-р Анагностакос.

Качество кости играет решающую роль в обеспечении долгосрочной стабильности протезов тазобедренного и коленного суставов. Если плотность кости снижена или её микроструктура повреждена вследствие остеопороза, возрастает риск того, что протез не прирастёт прочно и со временем расшатается. 

Особенно в случае бесцементных имплантатов важно хорошее качество кости, поскольку фиксация осуществляется непосредственно в кости, и сращение зависит от её структуры. Если между костью и имплантатом возникают микросдвиги, вместо прочного костного соединения может образоваться лишь мягкий фиброзный слой, снижающий стабильность. Кроме того, частицы истирания материалов протезов могут вызывать остеолиз посредством воспалительных процессов и ещё больше ослаблять прочность кости, что дополнительно повышает риск расшатывания. 

По этому поводу проф. д-р Анагностиакос отмечает: «Особенно при остеопорозе целесообразно провести измерение плотности кости, чтобы лучше оценить стабильность протеза. Предоперационная диагностика имеет огромное значение, и хирург должен полагаться на информацию, которую ему предоставляет пациент. Если известно о наличии остеопороза, пациент обязательно должен сообщить об этом, чтобы хирург мог выбрать подходящий способ фиксации протеза. В дополнение к сбору анамнеза, как правило, проводятся также методы визуализации, такие как рентгенография. Если при этом возникает подозрение на недостаточное качество костной ткани, целесообразно провести подробную диагностику остеопороза, включающую лабораторные анализы и измерение костной плотности. Если подтверждается сниженное качество костной ткани, пациенту, вероятно, больше подходит цементированный имплантат, так как это снижает риск осложнений. В целом крайне редко бывает так, что из-за очень низкой плотности костной ткани установка протеза вообще невозможна. Медицина и технология имплантации развились настолько, что в настоящее время существуют модели с удлинёнными стержнями, которые можно цементировать в кость. Такой методический подход минимизирует возникающие нагрузки и снижает риск переломов кости. Решающим фактором является способность хирурга определить, в каких случаях цементированный имплантат, а в каких — бесцементный, является более подходящим. Как правило, это касается пожилых пациентов, часто в возрасте 70 лет и старше, которые, возможно, уже страдают остеопорозом, не подозревая об этом. В таких случаях диагноз часто ставится только во время лечения травм, например, полученных в результате падения, а также в ходе комплексного медицинского обследования».

Для раннего выявления этих рисков необходима тщательная предоперационная диагностика. Стандартно плотность костной ткани определяется с помощью DXA (двоенергетическая рентгеновская абсорбциометрия) — метода, позволяющего оценить плотность костной ткани и состав тела. В дополнение к этому могут применяться современные методы, такие как количественная компьютерная томография (КТ) или периферическая КТ высокого разрешения, для более точной оценки региональной структуры кости и трабекулярной архитектуры. Лабораторные анализы, например, на маркеры костного обмена или уровень витамина D, помогают выявить нарушения обмена веществ или вторичные причины снижения качества костной ткани. На основании этих результатов можно индивидуально принять решение о цементной или бесцементной фиксации и подобрать имплантат с учётом конкретных особенностей костной ткани. На практике это означает, что пациенты с хорошим качеством кости могут воспользоваться преимуществами бесцементных систем, тогда как при ограниченной стабильности цементная фиксация зачастую представляет собой более безопасное решение. Точная хирургическая техника, при необходимости с использованием навигационной системы, дополнительно способствует оптимальному распределению нагрузки и предотвращению расшатывания.

Перелом бедренной кости при установленном бесцементном двухголовом протезе («перипротезный перелом бедра»).

Операции по замене тазобедренных и коленных протезов относятся к числу наиболее сложных вмешательств в эндопротезировании, поскольку сопряжены с особыми трудностями. В отличие от первичной имплантации хирургу приходится иметь дело с уже измененной костной основой, рубцовой тканью и зачастую значительными дефектами. Для минимизации рисков ключевую роль играют сертифицированные центры эндопротезирования. 

«Сложности при операции по замене протеза действительно весьма разнообразны и в значительной степени зависят от конкретной причины операции. В случае расшатывания протеза основные сложности связаны прежде всего с такими факторами, как костные дефекты и их заполнение, стабильная фиксация нового протеза, а также восстановление функции сустава и подвижности. Напротив, при инфекции основное внимание уделяется успешному устранению инфекции. При вывихе тазобедренного сустава на первый план выходит восстановление стабильности сустава, тогда как при переломе как до, так и после операции речь идет как о лечении перелома, так и о стабильной фиксации вновь установленных компонентов протеза. Тщательный предоперационный анализ случая и подготовка к операции имеют решающее значение для выявления потенциальных сложностей и их устранения. «Если хирург хорошо подготовлен и правильно интерпретирует результаты визуализационной диагностики, он, как правило, может адекватно оценить сложности операции по замене протеза», — объясняет проф. д-р Анагностакос и добавляет:

«Одна из самых больших опасностей заключается в недооценке масштаба операции по замене протеза, будь то из-за незнания или недостатка опыта. Это может привести к серьёзным сложностям во время вмешательства. Поэтому целесообразно проводить операции по замене протезов в специализированных центрах. Эти центры имеют более высокую частоту проведения таких операций и, следовательно, больше опыта, что в решающей степени способствует лучшему выявлению и преодолению типичных сложностей. В Германии существуют сертифицированные центры эндопротезирования, такие как клиника «Нардини», которые отличаются высоким количеством операций и соответствующим опытом. Исследования показывают, что клиники с большим количеством операций, как правило, демонстрируют более низкий уровень осложнений, будь то интраоперационные переломы, вывихи или инфекции. Это означает, что каждому пациенту стоит обращаться в специализированное учреждение для плановых операций, даже если это потребует дополнительных затрат времени на дорогу. Однако в острых ситуациях, конечно, нет времени на длительные поездки, и зачастую необходимо действовать быстро. В таких экстренных случаях решающее значение имеет оперативная доступность медицинской помощи».

В клинике «Нардини» в Рейнланд-Пфальце, имеющей два филиала (Цвайбрюкен и Ландштуль), ежегодно проводится более 1 200 операций по установке протезов. Это внушительное число, свидетельствующее о богатом опыте и высоком профессионализме клиники. 

Чтобы лучше проиллюстрировать ситуацию пациентов, профессор д-р Анагностакос поясняет: «Для пациентов, обращающихся в клинику, нередко характерно сначала выбирать ближайшее медицинское учреждение, возможно, не ознакомившись должным образом с качеством предлагаемого там лечения. Однако в наше время благодаря интернету и социальным сетям пациенты имеют более широкий доступ к информации о возможностях лечения и стандартах качества различных клиник. 30 или 40 лет назад такая информация была крайне ограничена, и пациенты часто были вынуждены руководствоваться близостью клиники. Несмотря на доступность информации, людям, не имеющим медицинского образования, следует проявлять осторожность, поскольку не вся информация, которую можно найти в Интернете, является достоверной. Рекомендуется учитывать два момента: Во-первых, многие медицинские страховые компании рекомендуют не полагаться только на одно мнение, а также получить второе мнение, что является ценной возможностью для принятия обоснованных решений. Во-вторых, при первом контакте с врачом или хирургом важно почувствовать, что вы в надежных руках. Пациенты должны чувствовать, что между ними и врачом может установиться человеческий контакт и доверие. Не должно создаваться впечатление, что врач хочет что-то продать; речь идет, скорее, об улучшении качества жизни пациента. Хорошие отношения между врачом и пациентом имеют решающее значение для успеха лечения и благополучия пациента».

Анатомия каждого человека индивидуальна, и нельзя забывать: при операции по замене протеза заранее трудно точно предсказать, какая потеря костной ткани возникнет, например, при удалении протеза. 

По этому поводу профессор Анагностакос поясняет: «Поэтому я не могу на сто процентов определиться — даже на основании предоперационного планирования — выберу ли я в конечном итоге протез А, В или С. Всегда нужен определенный запас маневра, чтобы иметь возможность гибко реагировать во время операции. В зависимости от того, какие непредвиденные обстоятельства возникнут, нужно иметь возможность сказать: я могу правильно решить эту проблему с помощью варианта А, варианта В или варианта С. Именно поэтому при операции по замене протеза так важно, чтобы все имплантаты и инструменты, которые могут понадобиться, действительно были под рукой. Нельзя допускать ситуации, когда врач ограничивается исключительно планом А. Если во время операции происходит что-то непредвиденное, а варианта Б на месте нет, нельзя допускать, чтобы операцию пришлось прервать. Это было бы просто результатом недостатка опыта, незнания или организационных просчетов — независимо от причины».

---

В последние годы количество операций по замене имплантатов не уменьшилось в целом, но изменились причины их проведения. Классические операции по удалению расшатанных имплантатов становятся менее актуальными, зато благодаря усовершенствованной диагностике сегодня выявляется больше инфекций, что приводит к росту числа септических операций по замене имплантатов. В то же время старение населения приводит к увеличению числа переломов. Поэтому клиники должны быть особенно хорошо подготовлены и иметь в наличии достаточное количество имплантатов и инструментов, чтобы иметь возможность немедленно оказывать помощь даже в случае непредвиденных чрезвычайных ситуаций, ведь любая задержка стоит драгоценного времени и напрямую сказывается на качестве оказания помощи пациентам.

---

Современные методы, такие как навигационная имплантация и роботизированные системы помощи, в последние годы значительно продвинули вперед развитие эндопротезирования. 

При навигационной имплантации хирургу помогают компьютеризированные системы, которые на основе данных визуализации или интраоперационных датчиков отображают точное положение компонентов протеза. Это позволяет избежать отклонений по осям и установить имплантаты с точностью до миллиметра. 

«Операции с использованием навигационных систем и робототехники играют всё более важную роль в прогрессе медицины, особенно в эндопротезировании. В последние годы робототехнические системы приобрели популярность как в Германии, так и во всём мире. Полученные на данный момент результаты различных исследований в области эндопротезирования показывают, что операции с использованием робототехники характеризуются хорошей долговечностью имплантатов и низким показателем повторных операций. Однако важно учитывать, что пока это результаты среднесрочного периода. Данные о долгосрочных результатах, полученные через 20 или 30 лет после применения робототехники, пока отсутствуют. Остается дождаться, какими будут долгосрочные результаты, в том числе при сравнении различных робототехнических систем и способов их применения. В настоящее время положительные результаты, которые мы получаем от применения робототехники, относятся к первичным протезам, а не к более сложным операциям по замене протезов, для которых такие системы пока не одобрены. Тем не менее я оптимистично настроен и полагаю, что с накоплением опыта и анализом собранных данных область замены эндопротезов также сможет извлечь выгоду из этих технологий. Когда именно это произойдет и затронет ли это в первую очередь тазобедренный сустав или коленный, на данный момент точно предсказать не удается. Также важно учитывать зависимость от промышленности, поскольку эти разработки зависят от её прогресса. Использование навигационных и робототехнических технологий уже является преимуществом для первичного эндопротезирования, и в будущем мы можем рассчитывать на инновации и в области повторного эндопротезирования — однако когда именно это произойдет, пока остается неизвестным», — отмечает проф. д-р Анагностиакос.

Однако роботизированные методы сопряжены с более высокими затратами и значительными расходами на обучение. Не каждая клиника располагает необходимым оборудованием, и преимущества всегда необходимо сопоставлять с экономическими условиями. Тем не менее сочетание навигации и робототехники сегодня считается существенным прогрессом, который делает эндопротезирование более безопасным и успешным.

В последние годы исследования материалов в эндопротезировании достигли огромного прогресса и направлены на дальнейшее увеличение срока службы протезов тазобедренного и коленного суставов, а также на значительное сокращение числа необходимых операций по замене протезов. 

«Только за последние годы были достигнуты значительные успехи, касающиеся многих отдельных компонентов. Одним из примеров является полиэтилен — то есть пластик, который используется для внутренних частей искусственных вертлужных впадин или для определённых компонентов протезов. В настоящее время все производители предлагают этот материал в высокосетевом виде. Это значительно повысило износостойкость и, следовательно, обеспечивает более длительный срок службы имплантатов. Аналогичная ситуация наблюдается и в случае керамических имплантатов. Здесь также отрасль добилась больших успехов — как в отношении вертлужных вкладышей, так и, во все большей степени, других имплантатов. Поверхностное покрытие было оптимизировано таким образом, что благодаря макропористости и улучшенной микроструктуре достигается не только очень хорошая первичная стабильность, но и значительно улучшается долгосрочное врастание кости. Это, в свою очередь, обеспечивает очень длительный срок службы. И я думаю, что эта разработка еще далека от завершения. Промышленность будет продолжать исследования в области новых материалов — и это действительно необходимо. Ведь опыт показывает, что некоторые протезы по разным причинам со временем расшатывались или выходили из строя. Поэтому нужно оставаться динамичными. Тот, кто останавливается на достигнутом, в конечном итоге рискует ухудшением качества работы — а это всегда сказывается на пациентах», — подчеркивает проф. д-р Анагностакос, и на этом мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, профессор д-р Анагностакос, за эту важную информацию об операциях по замене протезов!

---

• Врач-специалист по ортопедии и травматологии
• Специализация: эндопротезирование (тазобедренный сустав, коленный сустав), ревизионная хирургия, операции по замене протезов, малоинвазивные методы
• С 15.09.2025 — заведующий отделением хирургии суставов и спортивной травматологии в клинике Nardini в Цвайбрюкене (совместно с д-ром Буркхардом Мушаликом)
• Основные направления: имплантация и замена протезов тазобедренного и коленного суставов, лечение сложных ревизионных случаев (ослабленные, инфицированные, дефектные протезы), артроскопические операции на коленном, плечевом и голеностопном суставах, лечение острых и хронических спортивных травм, минимально-инвазивные техники для щадящего воздействия на ткани и более быстрой реабилитации, имплантация с использованием навигационных систем для точного размещения протезов
• Руководство сертифицированным центром эндопротезирования (EndoCert® с 2014 года) с самыми высокими стандартами качества
• Международное признание за экспертизу в области эндопротезирования и ревизионной хирургии