Болезненный протез колена

Болезненный протез колена является серьезным бременем для многих пациентов — особенно в тех случаях, когда ожидания относительно отсутствия боли и подвижности после операции не оправдываются. Боль может возникнуть вскоре после операции или проявиться только спустя несколько месяцев или даже лет. Причины этого могут быть самыми разными: от механических проблем, таких как ослабление или неправильное положение протеза, до воспалений, инфекций или нарушений в окружающих мягких тканях.

Именно поэтому необходима точная диагностика и помощь опытного специалиста, такого как проф. д-р Константинос Анагностиакос, который может комплексно оценить ситуацию и провести разграничение между безобидными, временными болями и осложнениями, требующими лечения. Цель всегда заключается в том, чтобы четко определить причину недомоганий и выбрать терапию, которая вернет стабильную функцию сустава, избавит от боли и обеспечит безопасную подвижность.

«Боль после протезирования коленного сустава» — это очень широкое понятие. Многие пациенты просто говорят, что у них «боль после операции» — независимо от того, существует ли она уже три месяца, год или десять лет. Поскольку им не хватает медицинских знаний, точную причину невозможно определить по их описанию. Только диагностика может прояснить, какой именно тип симптомов на самом деле имеет место. Под термином «болезненный коленный протез» подразумеваются различные причины: расшатывание протеза, нестабильность, инфекции, а также боли, возникающие в результате прогрессирования артроза в незамененных частях сустава.

Решающее значение имеет тип имплантированного протеза. При частичных протезах (салазковых протезах) артроз может продолжать развиваться в остальных отсеках сустава. В случае бикомпартаментных или трикомпартаментных протезов это затрагивает другие структуры. Поэтому боль может быть связана как непосредственно с протезом, так и возникать вследствие прогрессирующего артроза в оставшихся отделах сустава.

Диагностика должна различать, является ли проблема следствием артроза или связана с протезом. Только на этом основании можно определить подходящий диагностический подход и правильную терапию», — объясняет проф. д-р Анагностакос и продолжает: 

«Боли после установки коленного протеза могут проявляться как при нагрузке, так и в покое — в зависимости от основной причины. Такие процессы, как прогрессирование артроза в незамененных суставных отделах или расшатывание протеза, развиваются, как правило, незаметно. Симптомы усиливаются в течение недель, месяцев или лет: сначала это боль при нагрузке, позже — при превышении определенного порога — также боль в покое. Острые причины демонстрируют иную картину.

Инфекция может возникнуть внезапно после периода, когда симптомы практически отсутствовали. Нестабильность также дает о себе знать на ранней стадии. Однако пациенты не могут прямо назвать нестабильность; они описывают лишь её последствия, например, трудности при подъеме по лестнице. Эти симптомы возникают из-за того, что определенные связки — передняя или задняя крестообразная связка либо боковые связки — заменяются протезом, а степень фиксации протеза может оказаться недостаточной для обеспечения естественной стабильности сустава.

В результате передняя часть сустава подвергается чрезмерной нагрузке, что может ошибочно интерпретироваться как проблема коленной чашечки, хотя причина кроется в нестабильности. Сложность заключается в том, чтобы правильно интерпретировать субъективные описания: начались ли жалобы внезапно или постепенно, появились ли они сразу после операции или только позже, и как они менялись с течением времени. Только в сочетании с визуальной диагностикой можно определить точную причину и провести разграничение между проблемами, вызванными артрозом, и проблемами, связанными с протезом».

Чтобы различить механические проблемы, инфекции и причины боли в коленном протезе, связанные с мягкими тканями, необходим многоэтапный систематический подход. Каждая из этих причин имеет свой характерный паттерн — при клиническом обследовании, визуализации и в лабораторных показателях. 

«После сбора анамнеза проводится физикальное обследование, а уже затем применяются методы визуализации. Сначала проверяется, соответствуют ли описанные жалобы клиническим данным. При подозрении на нестабильность колено тестируется в разгибании, а также при сгибании под углом 30°, 60° и 90° сгибании, поскольку нестабильность, в зависимости от причины, может проявляться в различных положениях сустава. Неправильное положение, нарушения ротации или дисбаланс между размахом разгибания и сгибания могут проявляться в определённых положениях. Также проверяется стабильность коленной чашечки.

Дополнительные указания дают механические нарушения, такие как хруст, который может свидетельствовать об артрозе в незамененных отсеках или об истирании вкладыша. Изменения оси ноги — например, переход в X- или O-образное положение — могут свидетельствовать о расшатывании протеза и ухудшать его стабильность. Вся эта информация служит для постановки предварительного диагноза. Только после этого принимается решение о том, какая визуализация необходима. Стандартным методом является рентгенография, в идеале в сравнении с предыдущими снимками, чтобы выявить изменения положения протеза.

При подозрении на нестабильность снимки с фиксацией могут помочь оценить соотношение суставных поверхностей. Снимок всей ноги показывает всю ось ноги. Если есть подозрение на костные дефекты под протезом, проводится КТ», — поясняет проф. д-р Анагностиакос. 

При подозрении на инфекции с вовлечением мягких тканей может потребоваться МРТ для оценки масштабов возможного образования абсцесса. Если возможны несколько причин или необходимо различить асептическую и септическую формы расшатывания, целесообразно провести трехфазную скелетную сцинтиграфию. 

По этому поводу профессор д-р Анагностиакос отмечает: «Ранние инфекции, как правило, не вызывают видимых изменений на изображениях, в то время как поздние инфекции могут проявляться как вокруг протеза, так и на поверхности кости. Сцинтиграфия показывает накопление контрастного вещества в поражённых областях и позволяет косвенно различить бактериальные инфекции и небактериальные воспалительные изменения, такие как ревматизм или неспецифические синовиты. Решающую роль играет структурированный диагностический алгоритм: сочетание анамнеза, клинического обследования и целенаправленной визуализации позволяет выявить точную причину жалоб». 

Типичные признаки расшатывания коленного протеза проявляются в четкой картине, включающей характер боли, реакцию на нагрузку, качество движений и результаты визуализации. Разбалтывание возникает либо в результате механического износа, либо вследствие инфекции — обе формы имеют характерные признаки, которые хорошо различаются при диагностике. 

«При выявлении инфекции в коленном протезе, как правило, проводится хирургическое лечение, поскольку нелеченные инфекции переходят в хроническую форму и могут вызывать как местные симптомы, такие как боль и отеки, так и представлять угрозу для других участков организма через кровоток. Консервативное лечение рассматривается только в том случае, если пациенту нельзя проводить операцию из-за тяжелых сопутствующих заболеваний. В таких случаях назначается длительная антибиотикотерапия в качестве супрессивного лечения, чтобы предотвратить последующие повреждения, не устраняя при этом инфекцию полностью. Профилактические меры, такие как антибиотикосодержащие покрытия, применяются только в особых ситуациях, например, при использовании протезов с серебряным покрытием или цементированных протезов с костным цементом, содержащим антибиотики.

Они снижают риск инфекции, но не обеспечивают полную безопасность. При оперативном лечении план действий определяется в предоперационном периоде. Ранние инфекции, возникающие в первые дни после операции, в большинстве случаев можно лечить с сохранением протеза, поскольку микроорганизмы ещё не укоренились глубоко. При этом удаляются инфицированные мягкие ткани, протез промывается, заменяются сменные компоненты, такие как вкладыш, и назначается антибиотикотерапия. По данным исследований, показатели успеха составляют около 70–80 %. «Такое лечение, позволяющее сохранить протез, возможно в течение примерно трех недель после появления симптомов», — говорит проф. д-р Анагностакос и добавляет: 

«Если инфекция длится месяцы или годы, сопровождается изменениями, видимыми на снимках, или уже привела к расшатыванию протеза, сохранить протез больше невозможно. В таком случае протез необходимо удалить. Для этого существуют одноэтапная и двухэтапная методики. При одноэтапном подходе инфицированный протез удаляется, а новый имплантируется в ходе той же операции.

При двухэтапном подходе сначала удаляется протез и устанавливается содержащий антибиотики заполнитель из костного цемента («спейсер»). После стихания инфекции во время второй операции производится повторная имплантация окончательного протеза. Выбор между одноэтапным и двухэтапным методом зависит от нескольких факторов: опыта хирургической бригады, вида микроорганизма, общего состояния пациента, его способности перенести одну или две анестезии, а также состояния мягких тканей. Наличие хронических фистул скорее свидетельствует в пользу двухэтапного метода.

На международном уровне двухэтапный метод считается «золотым стандартом», тогда как одноэтапный метод успешно применяется в рутинной практике только в специализированных центрах с многолетним опытом — таких как Endo-Klinik в Гамбурге».

Фото: расшатывание частично соединенного протеза 

---

Усиливающаяся при нагрузке боль, ощущение нестабильности, отек или признаки воспаления, отклонения в лабораторных показателях и рентгенологические признаки расшатывания указывают на то, что коленный протез больше не закреплён стабильно. В таких случаях часто требуется ревизия, чтобы восстановить функцию сустава и предотвратить дальнейшие повреждения.

---

Операции по замене болезненного коленного протеза относятся к числу самых сложных вмешательств в суставной хирургии. Сложности заключаются как в технической реализации, так и в стратегическом планировании, поскольку каждая ревизия сопряжена с индивидуальными анатомическими, механическими и инфекционными особенностями. Централизация в эндопротезировании является важным аспектом, поскольку при сложных операциях — особенно при заменке протеза — пациенты выигрывают от высокой степени специализации. 

По этому поводу проф. д-р Анагностиакос отмечает: «Первичные операции проводятся во многих клиниках в большом количестве, однако операции по замене протеза предъявляют значительно более высокие требования. Они часто требуют привлечения дополнительных специалистов, таких как врачи интенсивной терапии, терапевты, микробиологи или инфекционисты. Поэтому некоторые клиники, несмотря на высокий уровень экспертизы в первичной эндопротезировании, не могут предлагать операции по замене протезов. Это не означает, что эти клиники плохие, а лишь то, что требования ревизионных операций диктуют необходимость иной организационной структуры.

Сертифицированные центры эндопротезирования служат ориентиром, однако сама по себе сертификация ничего не говорит о том, сколько операций по замене протеза фактически проводится. Минимальные показатели для сертификации четко определены, но верхнего предела нет. Две клиники могут проводить по 1000 операций на коленном суставе в год, но в одной из них 950 первичных операций и 50 операций по замене эндопротеза, а в другой — 700 первичных операций и 300 операций по замене эндопротеза. Обе считаются центрами эндопротезирования с максимальным уровнем оказания медицинской помощи, однако вторая клиника имеет значительно больший опыт проведения ревизионных операций.

Эти различия не очевидны для пациентов. Поэтому важно индивидуально выяснить — либо непосредственно в клинике, либо через частнопрактикующих ортопедов и семейных врачей — какое учреждение подходит для операции по замене эндопротеза. Количество операций значительно варьируется между клиниками и федеральными землями. В клинике «Нардини» проводится сравнительно много операций по замене эндопротезов. Согласно требованиям EndoCert, центр максимального медицинского обслуживания должен проводить не менее 50 операций по замене эндопротеза в год. Этот показатель был достигнут там уже в середине года, что подчеркивает высокую степень специализации в области ревизионной эндопротезики», — и добавляет: 

«Пациенты приезжают как из ближайших окрестностей, так и из более отдаленных районов. Часть из них специально приезжает сюда, поскольку на основании собственного исследования выбирают специализированную клинику. Другие приезжают из регионов, где ранее работал лечащий врач, и готовы преодолевать для этого даже более длительные расстояния — от 80 до 100 километров. В случае сложных вмешательств, таких как операции по замене эндопротезов, эти затраты оправданы, поскольку правильное лечение имеет решающее значение для долгосрочного результата.

Сегодня эндопротезы обладают высокой долговечностью — около 20 лет и более. Поэтому для многих пациентов имеет смысл преодолеть большее расстояние ради короткого этапа лечения, если это обеспечит долгосрочную функциональность протеза. Примеры из прошлого показывают, что пациенты сознательно выбирают клиники с особенно хорошей репутацией и благодаря этому достигают очень хороших результатов.

С точки зрения лечащих врачей также вполне понятно, что в случае собственной операции они тщательно изучили бы ситуацию в сфере медицинского обслуживания. Выбор клиники зависит не только от их собственной деятельности, но и от общей ситуации в сфере здравоохранения и региональной структуры». 

---

С технической точки зрения удаление старого протеза относится к числу самых сложных этапов. Часто компоненты прочно срастаются с костью или стабильно закреплены цементом. Имплантат необходимо удалить полностью и с минимальным повреждением тканей, не нанося дополнительного вреда и без того ослабленной кости. Особенно сложной является ситуация, когда уже наблюдается расшатывание имплантата или инфекция, поскольку в таких случаях костные структуры часто ослаблены, истончены или имеют неровную форму.

---

Процесс заживления после операции по замене коленного протеза значительно сложнее, чем после первичной имплантации, поскольку ткани уже повреждены, могут отсутствовать части кости, и необходимо восстановить стабильность сустава. Тем не менее восстановление проходит по вполне понятной схеме, которая делится на несколько этапов. 

«Асептические ревизии — то есть замена без инфекции — обычно протекают аналогично первичным операциям: современные имплантаты позволяют сразу же выдерживать полную нагрузку, а мобилизация начинается сразу после операции. Тем не менее процесс заживления часто протекает несколько медленнее, поскольку мягкие ткани вновь подвергаются нагрузке, а пациенты при операции по замене имплантата, как правило, старше, чем при первичной имплантации. Как правило, через шесть–двенадцать недель они вновь обретают хорошую подвижность, ходят без вспомогательных средств и отмечают значительное улучшение качества жизни.

Важно иметь реалистичные ожидания: операция по замене имплантата восстанавливает функцию, но не приводит к «омоложению». Очень высокие нагрузки — например, длительные горные походы — возможны, но они физически сложны и сопряжены с соответствующими ограничениями, связанными с мышечной силой и физической подготовкой», — говорит проф. д-р Анагностиакос и в заключение нашего разговора добавляет: 

«При септических операциях по замене протеза, особенно при двухэтапном подходе, течение лечения значительно длится дольше. В зависимости от вида микроорганизмов и общего состояния пациента между удалением инфицированного протеза и установкой нового протеза проходит от двух до восьми недель, в течение которых используется временный протез, закреплённый костным цементом с антибиотиком.

До полного восстановления после второй операции часто проходит от трёх до четырёх месяцев. Эти более длительные промежуточные этапы и в целом более сложный ход лечения необходимо подробно обсудить в рамках индивидуального консультирования, чтобы пациенты знали, какие нагрузки и сроки их ожидают». 

---

• Специалист по эндопротезированию тазобедренного и коленного суставов — многолетний опыт имплантации и замены тазобедренных и коленных протезов
• Эксперт по ревизионной хирургии — лечение расшатанных, инфицированных или дефектных протезов, включая сложные операции по замене
• Главный врач отделения суставной хирургии и спортивной травматологии клиники Nardini в Цвайбрюккене — руководство сертифицированным центром эндопротезирования, отвечающим самым высоким стандартам качества
• Минимально-инвазивные и навигационные техники — точное размещение протезов, щадящие для тканей операции, более быстрая реабилитация
• Широкий спектр оперативных вмешательств — современная эндопротезирование, артроскопические операции на коленном, плечевом и голеностопном суставах, лечение острых и хронических спортивных травм
• Международное признание — глубокая подготовка, научная экспертиза, создание референтного центра по эндопротезированию тазобедренного сустава
• Акцент на подвижность и качество жизни — точное планирование, современное оборудование и большой операционный опыт для достижения оптимальных результатов при установке протезов коленного или тазобедренного суставов