Интервью с экспертом — профессором Бисдасом — об аневризме аорты: раннее выявление и современные методы лечения спасают жизни

Профессор д-р Феодосиос Бисдас — авторитетный специалист в области сосудистой хирургии, возглавляющий клинику сосудистой хирургии Медицинского центра Афин. Его всестороннее образование началось с обучения на медицинском факультете Университета Аристотеля в Салониках, после чего он прошел специализацию в клинике кардио-, торакальной и сосудистой хирургии Медицинского университета Ганновера. Там он защитил докторскую диссертацию, посвященную вопросам безопасности сосудистых трансплантаций, которая стала новаторской работой в этой области.

Его карьера привела его в такие известные научно-исследовательские учреждения, как Исследовательский центр «Кроссбит» в Ганновере и Медицинская школа «Маунт-Синай» в Нью-Йорке, где он приобрел дополнительный опыт в области сосудистой хирургии. Проф. д-р Бисдас внес значительный вклад в развитие сосудистой хирургии, в частности благодаря своей работе в качестве старшего ординатора в специализированной клинике при больнице Св. Франциска в Мюнстере, где он провел более 2 000 эндоваскулярных вмешательств.

Его научные достижения включают более 150 публикаций в международных специализированных журналах и руководство работой над многочисленными докторскими диссертациями. Он является авторитетным редактором и рецензентом ведущих медицинских журналов, а также участвует в работе научных комитетов международных конгрессов. Его вклад был отмечен многочисленными наградами, в том числе премиями Немецкого и Европейского обществ сосудистой хирургии, а также премией Vascular Career Advancement Award. Как эксперт в области разработки инновационных эндоваскулярных техник, он консультирует компании, производящие медицинское оборудование, по всему миру.

Его ведущая роль в многоцентровом исследовании CRITISCH-Register отражает его стремление к совершенству и инновациям в лечении сложных сосудистых заболеваний. Проф. д-р Бисдас также является соучредителем Летней академии сосудистой и эндоваскулярной хирургии и основателем платформы Vascupedia, которая распространяет знания в области сосудистой хирургии по всему миру. Его гуманитарная деятельность проявляется в таких инициативах, как миссия «Heart Help» в Эритрее, которая оказывает кардиохирургическую помощь.

Проф. д-р Бисдас олицетворяет профессиональное мастерство и глубокую приверженность дальнейшему развитию сосудистой хирургии на благо своих пациентов. Редакция Leading Medicine Guide поговорила с профессором доктором Бисдасом об аневризме аорты, которая зачастую представляет угрозу для жизни, и узнала больше о современных подходах и методах лечения.

Аневризма аорты — это серьёзное сосудистое заболевание, характеризующееся опасным расширением главной артерии. Это заболевание может долгое время протекать без симптомов и часто обнаруживается только тогда, когда достигает размеров, угрожающих жизни. Благодаря достижениям в области медицинской диагностики и инновационным методам лечения, таким как малоинвазивные эндоваскулярные вмешательства, сегодня аневризмы аорты можно лечить более эффективно. Раннее выявление играет решающую роль в минимизации риска и обеспечении более высокого качества жизни пациентов.

Факторы риска развития аневризмы аорты разнообразны и часто взаимосвязаны. К числу наиболее важных относятся артериальная гипертензия, то есть повышенное кровяное давление, которое создает дополнительную нагрузку на стенку аорты и повышает риск её расширения. Курение является одним из основных факторов риска, поскольку оно повреждает стенки сосудов, способствует развитию воспалительных процессов и ускоряет атеросклероз, что повышает риск образования аневризмы. Кроме того, повышенный уровень холестерина способствует отложению бляшек в сосудах и истончению их стенок.

«Аневризма аорты — это особая форма расширения участка аорты, которая чаще всего развивается незаметно и долгое время остаётся незамеченной. Основными факторами риска развития такой аневризмы являются высокое кровяное давление, то есть артериальная гипертензия, а также курение и нарушения липидного обмена. Важную роль играет также наследственная предрасположенность. Помимо этих факторов, риск значительно повышается с возрастом, особенно после 65 лет.

Кроме того, мужской пол является важным фактором риска, особенно у курящих мужчин старше 65 лет. Для этой группы особенно рекомендуется целенаправленное ультразвуковое обследование, поскольку оно обеспечивает высокую эффективность в ранней диагностике. «В настоящее время это обследование является стандартом во многих странах и настоятельно рекомендуется в рамках профилактики для пациентов из группы риска с целью раннего выявления возможных аневризм и их соответствующего лечения», — поясняет проф. д-р Бисдас в начале нашего разговора.

Аневризма аорты так опасна потому, что чаще всего проходит незамеченной и обнаруживается лишь случайно, зачастую в ходе кардиологических обследований, рекомендованных в связи с другими факторами риска.

«Поскольку в большинстве случаев аневризма не вызывает никаких симптомов, пациенты часто замечают её только тогда, когда уже слишком поздно. Без своевременной диагностики аневризма может продолжать расти и, в худшем случае, достичь критического размера в 5,5 сантиметра, что значительно повышает риск разрыва. Этот разрыв, который может произойти в брюшной полости или грудной клетке, в большинстве случаев заканчивается летальным исходом, поэтому он считается чрезвычайно опасным и в медицинской литературе называется «смертельной угрозой».

Если аневризма обнаруживается случайно, то точный диагноз устанавливается с помощью дополнительных методов визуализации. В первую очередь, как правило, проводится ультразвуковое исследование, так называемая абдоминальная сонография. При подозрении на расширенную аневризму проводится КТ-ангиография или МРТ, которые дают точные сведения о размере, форме и распространении аневризмы. На основании этих результатов врач принимает решение о необходимости лечения. Лечебные меры показаны при диаметре более 5,5 сантиметров или при быстром росте более одного сантиметра в течение года. В таких случаях на выбор предлагаются хирургические методы.

Решение зависит от индивидуального состояния пациента, его генетической предрасположенности, сопутствующих заболеваний и ожидаемой продолжительности жизни. «Благодаря прогрессу в области малоинвазивных технологий сегодня почти 90 процентов аневризм лечат с помощью катетерных методов с использованием стент-протезов, что позволяет проводить щадящее лечение с низким уровнем риска», — поясняет проф. д-р Бисдас.

Лицам из групп риска, например, имеющим семейную предрасположенность или известные факторы риска, следует регулярно проходить ультразвуковое исследование (сонографию) брюшной и грудной аорты. Эти неинвазивные, безболезненные процедуры позволяют выявить расширение аорты на ранней стадии, ещё до появления симптомов. Постоянный контроль и изменение опасных привычек, таких как курение и гипертония, являются важнейшими мерами, позволяющими значительно снизить риск развития аневризмы аорты.

---

Ультразвуковое исследование, в частности трансабдоминальная сонография, является основным методом скрининга при подозрении на аневризму. С его помощью можно выявить даже небольшие аневризмы размером от примерно 3 см. Компьютерная томография (КТ), в частности ангиографическая КТ (КТА), обеспечивает высокоразрешающее изображение аорты и структуры её стенки. Она особенно эффективна в тех случаях, когда требуется детальное анатомическое обследование, например при неоднозначных результатах или при планировании хирургических вмешательств.

КТА позволяет точно измерить размеры аневризмы, определить толщину стенки, выявить кальцификацию и возможные сопутствующие явления, такие как тромбы или сужения. Магнитно-резонансная томография (МРТ) применяется в первую очередь у пациентов, которым следует избегать облучения, например, при повторных контрольных обследованиях или у беременных. Она также обеспечивает изображения высокого разрешения и, с помощью специальных контрастных веществ, может предоставить ещё более подробную информацию о структуре стенок и сопутствующих явлениях.

---

Решение о хирургическом или малоинвазивном лечении аневризмы аорты зависит в первую очередь от размера аневризмы, скорости её роста, а также индивидуальных факторов риска пациента.

При аневризме брюшной аорты (АБА) лечение рекомендуется, если диаметр аневризмы достигает или превышает 5,5 сантиметра, поскольку при таких размерах риск разрыва значительно возрастает. Для аневризм грудной аорты (торакальных аневризм) пороговое значение обычно составляет 5 сантиметров, при этом при растущем риске, семейной предрасположенности или определённых сопутствующих факторах рассматривается возможность более раннего лечения.

Даже в случае небольших аневризм, размер которых ещё не достиг пороговых значений, проводится индивидуальная оценка риска: быстрый рост (более 0,5 см в год), сопутствующие симптомы, нестабильность стенки или наличие заболеваний соединительной ткани могут потребовать раннего вмешательства. Кроме того, при планировании лечения учитываются сопутствующие факторы, такие как высокое артериальное давление, курение или сердечно-сосудистые заболевания.

«При принятии решения о проведении классической открытой операции мы прибегаем к этому методу, прежде всего, в отношении определенных групп пациентов. В частности, молодые пациенты, страдающие такими синдромами, как MAFAN (аномалии митрального и аортального клапанов, аномалии и крапивница) или LDS (синдром Лойса-Дитца), у которых соединительная ткань организма генетически нарушена, как правило, нуждаются в открытом лечении. Эти генетические заболевания связаны со слабостью соединительной ткани, что значительно повышает риск образования и быстрого роста крупных аневризм.

Кроме того, мы принимаем такое решение в отношении пациентов, у которых отсутствуют анатомические предпосылки для минимально инвазивной эндоваскулярной терапии. Это касается, например, очень мелких сосудов, которые затрудняют или делают невозможным прохождение катетера, а также очень крупных аневризм, при которых эндоваскулярное лечение сопряжено с риском недостаточной эффективности или возникновения осложнений. «Это три основных показания, при которых классическая открытая операция является предпочтительным вариантом», — отмечает проф. д-р Бисдас.

---

MAFAN (митральные и аортальные пороки развития, аномалии и крапивница) — это аббревиатура, используемая в медицине для описания синдрома, характеризующегося определенными генетическими пороками развития и заболеваниями. Однако в контексте аневризмы аорты термин MAFAN относится к особому спектру генетических заболеваний, при которых наблюдается повышенная предрасположенность к развитию аневризм, в частности в аорте. 

Синдром Лойса-Дитца (LDS) — это редкое генетическое заболевание, поражающее соединительную ткань и характеризующееся дисфункцией генов, кодирующих коллаген и структурные белки. Синдром назван в честь исследователей Лойса, Дитца, Дебеки и Фогта и приводит к общей слабости соединительной ткани, которая проявляется, в частности, в расширении и риске образования аневризм (в том числе в аорте). Он повышает риск развития обширных и, как правило, очень быстро растущих аневризм, которые, если их не выявить и не лечить своевременно, могут привести к опасным для жизни разрывам или расслоениям. 

---

Сегодня для лечения аневризмы аорты доступно несколько современных инновационных методов, которые различаются по технике выполнения, соотношению рисков и прогнозам выздоровления. Двумя основными подходами являются классическая открытая операция и минимально инвазивный метод эндоваскулярного лечения аневризмы.

«Эндоваскулярное лечение аневризмы сегодня является предпочтительным методом для многих пациентов, поскольку оно менее инвазивно, позволяет сократить срок пребывания в стационаре и сопряжено с меньшим периоперационным риском. При этом лечение проводится через два небольших разреза в паху, через которые вводятся проволочные проводники, служащие каналом для стентирования, баллонов и других устройств. С помощью контрастного вещества на основе йода аорта становится видимой. Однако сложность этого метода заключается в том, что у пациентов с нарушенной функцией почек, например при почечной недостаточности, контрастное вещество необходимо тщательно дозировать, чтобы избежать повреждения почек.

В ходе операции стент точно устанавливается в аорту, благодаря чему кровь течет через стент, а аневризма — то есть ослабленный участок стенки сосуда — освобождается от давления крови. Благодаря этому давление на стенку аневризмы значительно снижается, что сводит риск разрыва к нулю. Продолжительность операции зависит от размеров аневризмы.

При чистой брюшной аневризме процедура длится около часа и может проводиться даже без общей анестезии. Однако если затронуты важные боковые ветви аорты, такие как почечные или кишечные артерии, операция становится более сложной. В таком случае требуются изготовленные на заказ протезы со встроенными боковыми ветвями, что увеличивает продолжительность операции до трёх–четырёх часов. Несмотря на более длительную продолжительность, безопасность и эффективность этих процедур остаются на том же высоком уровне, что и при стандартных операциях», — констатирует проф. д-р Бисдас и далее поясняет:

«Особые сложности возникают при очень сложных аневризмах, затрагивающих всю аорту. В этом случае существует риск нарушения кровоснабжения важных органов, таких как позвоночник, почки или кишечник, что в некоторых случаях может привести к парапарезу или параплегии. Эндоваскулярная терапия в целом считается безопасным и эффективным вариантом.

В противовес ей стоит открытая операция, при которой вскрывается брюшная полость. Эта процедура значительно более трудоемка, требует более длительного восстановления и более длительного пребывания в больнице. Зато при этом всю аорту можно заменить искусственным протезом, что равносильно окончательному устранению опасности, связанной с аневризмой. Однако этот метод сопряжён с рисками, такими как осложнения, связанные с окружающими органами, повреждения кишечника или мочеточников, а также риск инфицирования протеза, которое в долгосрочной перспективе может возникнуть примерно в двух процентах случаев.

Такие открытые операции обычно длятся от трёх до четырёх часов и требуют пребывания в отделении интенсивной терапии. Для молодых пациентов открытая операция часто хорошо переносится, поскольку у них, как правило, нет значительных сопутствующих заболеваний. Однако для пожилых пациентов или пациентов с сердечно-сосудистыми нарушениями предпочтительным выбором является эндоваскулярное лечение, поскольку оно менее травматично и позволяет быстрее вернуться к повседневной жизни».

Если аневризма выявляется на ранней стадии, до того как она значительно увеличится в размерах или появятся симптомы, существует возможность значительно снизить риск разрыва или опасного для жизни разрыва.

На этой ранней стадии часто можно проводить контролируемое наблюдение с регулярными осмотрами, чтобы отслеживать рост аневризмы и прибегать к активному вмешательству только в случае превышения определённого размера или ускоренного роста. Благодаря этому операции можно проводить в стабильном, хорошо прогнозируемом состоянии, что значительно повышает шансы на успех и снижает риск осложнений.

Проф. д-р Бисдас комментирует это следующим образом: «Многие пациенты поступают с диагнозом аневризмы брюшной аорты и задают вопрос, почему в случае сомнений операция не проводится немедленно. Особенно в случае аневризм размером около четырех сантиметров, которые пока не представляют острой опасности, часто принимается решение сначала выждать. Ответ на этот вопрос основан на обширных исследованиях, в частности на крупном европейском многоцентровом исследовании.

В ходе него было установлено, что при небольших аневризмах преимущества раннего эндоваскулярного лечения не являются однозначными, поскольку сосуды ещё очень малы и узки. Это приводит к большому количеству ранних окклюзий протезов, что не даёт преимущества в плане выживаемости. Вполне возможно, что у пациента с аневризмой размером четыре сантиметра при последовательном консервативном лечении, то есть с помощью таких лекарств, как статины, антигипертензивные препараты и аспирин, не произойдет увеличения диаметра аневризмы.

Пока аневризма не увеличивается, пациент может обходиться без операции до десяти лет. Исключение составляют сакулярные аневризмы, при которых поражена только одна сторона аорты и может быть нарушена целостность стенки. Такие формы представляют более высокий риск разрыва, и в их случае лечение рекомендуется в любом случае. Большинство мелких аневризм не вызывают симптомов. Если появляются жалобы, то чаще всего это происходит при аневризмах размером от 3,5 до 4,5 сантиметров, причем причины часто связаны с воспалением стенки, которое раздражает нервы в кишечнике. В таких случаях основной целью лечения является снятие воспаления».

При аневризме размером три сантиметра достаточно проводить ультразвуковое обследование один раз в год, чтобы наблюдать за её развитием.

«Факторы, способствующие росту аневризмы, индивидуальны, но существуют четкие рекомендации, которых должен придерживаться каждый пациент. Артериальное давление следует тщательно контролировать и, при необходимости, корректировать с помощью соответствующих лекарств. Необходимо немедленно бросить курить, так как курение напрямую связано с ростом аневризмы.

Также важно лечить нарушения липидного обмена и принимать статины, поскольку они стабилизируют аневризму и укрепляют её стенку. Кроме того, важно избегать физических перенапряжений и следить за здоровым динамикой веса», — отмечает проф. д-р Бисдас.

Если пациенту после открытой операции был установлен аортальный протез, то, как правило, лечение на этом считается завершённым. Тем не менее существует вероятность того, что в области аорты, где протез не был установлен, впоследствии могут развиться новые аневризмы.

«Хотя этот риск относительно невелик, мы иногда наблюдаем аневризмы в области анастомоза, то есть там, где протез был пришит к аорте. Поэтому мы не рекомендуем стандартное наблюдение в течение первых пяти лет, а предлагаем индивидуально подобранное послеоперационное наблюдение. У пациентов, прошедших лечение с помощью стента, схема наблюдения выглядит иначе. После лечения, как правило, проводится немедленный контроль, затем ультразвуковые обследования через три, шесть и двенадцать месяцев, а также ежегодно в течение как минимум пяти лет.

Если в ходе этих обследований наблюдается уменьшение диаметра аневризмы, дальнейшее вмешательство, как правило, не требуется. Исключением является так называемый эндоутечка, при которой по-прежнему обнаруживается кровь за пределами протеза в аневризматическом мешке. Это означает, что врач должен тщательно обследовать утечку, чтобы выяснить её причину. При этом различают различные типы эндоутечек, причём наиболее опасным является так называемый вариант типа 1, при котором протез не был оптимально адаптирован к сосуду. Это может привести к тому, что кровь продолжает поступать в мешок аневризмы, что, как правило, обусловлено неверным выбором протеза или дальнейшим развитием аневризмы. Эндоутечки типа 2 встречаются часто и характеризуются притоком крови в мешок аневризмы, который в большинстве случаев в течение первых двенадцати месяцев закрывается в результате тромбоза боковых швов и зачастую не требует дополнительного лечения.

Однако если кровь продолжает проникать через крупные боковые швы или аневризма заметно увеличивается, может потребоваться второуровневое вмешательство, например эмболизация. Другие типы, такие как так называемое «отсоединение» (протез больше не полностью соединен с естественным сосудом) или образование отверстия в протезе, встречаются крайне редко, в основном в очень ранних поколениях протезов, и в крайних случаях требуют удаления протеза. В целом можно сказать, что современные протезы, как правило, остаются в организме на всю жизнь. «Только при осложнениях, таких как, например, аневризма, которая продолжает расти несмотря на наличие протеза, или при серьезном нарушении функционирования протеза, требуется его замена, что представляет собой очень рискованную операцию», — подчеркивает проф. д-р Бисбас.

В Athens Medical Center ежегодно проводится около 100–150 операций по лечению аневризм. Эндоваскулярное лечение считается здесь «золотым стандартом».

«Именно в этой области пациенты получают значительную пользу от современных технологий, в частности в так называемых гибридных операционных, которыми мы располагаем — это сочетание качественной визуализации и стерильной среды. В этих специально оборудованных залах мы можем с высокой точностью визуализировать структуры с помощью рентгеновских лучей, что является обязательным условием для безопасного проведения операций. Эти гибридные блоки спроектированы таким образом, что в них сохраняется стерильность, и в то же время в случае осложнений в любой момент можно перейти к открытому хирургическому вмешательству, не нарушая стерильности.

Благодаря программному обеспечению и техническим разработкам в этих залах сегодня можно проводить операции с меньшим облучением и с использованием менее нефротоксичных контрастных веществ. В Athens Medical Center у нас также имеются такие гибридные залы. Наш опыт охватывает сложные вмешательства — от лечения дуги аорты до специальных сосудов в области брюшной полости. В нашем центре мы проводим широкий спектр вмешательств, при этом технологические возможности значительно повышают безопасность и эффективность операций», — подчеркивает проф. д-р Бисдас.

Для профилактики аортальной аневризмы или замедления её прогрессирования решающее значение имеют, прежде всего, меры, связанные с образом жизни, и тщательное медицинское наблюдение.

В заключение нашего разговора профессор д-р Бисбас даёт ещё несколько рекомендаций по профилактике: «Самыми важными профилактическими мерами для предотвращения аневризмы являются здоровый образ жизни. К ним относятся постоянный контроль артериального давления, отказ от курения, сбалансированное и полноценное питание, а также регулярная физическая активность. Кроме того, крайне важно своевременно лечить нарушения липидного обмена и, при наличии диагностированной аневризмы, избегать физических перенапряжений. Особенно пациентам с семейной предрасположенностью следует проконсультироваться с врачом. Даже после постановки диагноза целенаправленные изменения образа жизни могут способствовать замедлению роста аневризмы или даже его остановке, что значительно улучшает прогноз!».