Высокотехнологичные хирургические методы — инновационная эндопротезирование и замена эндопротезов

Профессор университета, доктор медицины, доцент Тобиас Ренкавиц на протяжении многих лет является одним из ведущих новаторов в области современной эндопротезирования при артрозе тазобедренного и коленного суставов. Он разрабатывает индивидуальные для каждого пациента минимально инвазивные методы хирургического лечения, которые установили международные стандарты и позволяют пациентам сразу избавиться от боли, а также быстро вернуться к повседневной жизни. Благодаря применению компьютерно-ассистированных хирургических методов ему удается точно и индивидуально, с учётом анатомических особенностей пациентов, устанавливать искусственные суставы. Медицинский директор и профессор кафедры ортопедии Университета Регенсбурга при клинике «Асклепиос» в Бад-Аббахе обладает многолетним опытом в области прецизионной ортопедической медицины. Этот высококлассный врач первым в Германии провел в университетском центре последовательное совершенствование этой технологии — роботизированную эндопротезировку коленного сустава последнего поколения. По этой теме, а также об особом значении опыта в области повторного эндопротезирования редакция Leading Medicine Guide провела беседу с профессором д-ром Тобиасом Ренкавицем.

В современной медицине высокотехнологичные хирургические методы революционизируют эндопротезирование и повторное эндопротезирование, предлагая пациентам решающие преимущества с точки зрения точности, безопасности и долговечности. Эти инновационные технологии, включая компьютерную хирургию и роботизированные системы, позволяют хирургам устанавливать суставные протезы с беспрецедентной точностью. 

«В эндопротезировании, особенно коленных и тазобедренных суставов — одном из наиболее распространённых видов операций в немецких больницах — за последнее десятилетие произошла смена догм. Современные хирургические методы сегодня основаны на трёх ключевых принципах: минимально-инвазивные доступы, концепции ускоренного восстановления и компьютерно-ассистированная ортопедия. При наших щадящих мышцы доступах мышцы больше не перерезаются. Благодаря этому кровопотеря крайне незначительна, и пациенты значительно раньше, чем 10 или 15 лет назад, встают на ноги без боли. Изменилась также послеоперационная нагрузочная способность имплантатов. Раньше пациентам приходилось в течение шести–восьми недель нагружать сустав частично, а при использовании так называемых бесцементных протезов тазобедренного сустава, которые врастают в кость, не разрешалось полностью опираться на ногу. Сегодня, благодаря современной хирургической технике, пациенты могут полностью нагружать сустав уже через несколько часов после операции. Это становится возможным благодаря так называемой методике «Fast-Track» — в Бад-Аббахе её также называют «быстрый тазобедренный сустав» или «быстрое колено». Эта концепция имеет междисциплинарный характер и начинается ещё до операции. С помощью наших научно разработанных программ преабилитации пациенты целенаправленно готовятся к операции. Перед операцией они тренируются по специальной программе. Во время операции используются правильный минимально-инвазивный доступ, дифференцированная терапия боли уже в ходе операции, а также современные технологии, позволяющие установить имплантаты таким образом, чтобы сразу после операции можно было достичь максимальной подвижности и избавления от боли. Цифровые и компьютерно-ассистированные методы способствуют обеспечению такой точности. Не менее важную роль играет анестезия: специальные формы спинальной анестезии и препараты, минимизирующие кровопотерю, вносят существенный вклад в успех операции. К этому добавляются отлично подготовленная операционная бригада и соответствующие медицинские изделия. На отделении работу принимают на себя физиотерапевты, которые уже через несколько часов после вмешательства безопасно помогают пациентам начать передвигаться. Все это показывает: речь идет о комплексной концепции, состоящей из множества согласованных между собой компонентов. Только так удается добиться того, что пациентов оперируют утром, а уже днём они могут поддержанно встать на ноги и без боли сделать первые шаги. Несмотря на эти впечатляющие достижения, операция по-прежнему остается сложной, особенно при эндопротезировании коленного и тазобедренного суставов. Научные исследования показали, что в этом случае пациенты извлекают пользу из налаженной рутины и процессов обеспечения качества в специализированных центрах», — поясняет профессор Ренкавиц в начале нашего разговора.

Во многих больницах такое тесное, интенсивное и междисциплинарное сотрудничество, необходимое для этих современных методов, вовсе не всегда возможно. В Германии, конечно, существует система сертифицированных центров эндопротезирования, в которых именно такие междисциплинарные процессы входят в критерии качества, но внедрение подобной концепции в повседневную клиническую практику требует значительных затрат и трудоемко. 

«Несмотря на значительные затраты, мы всё же реализуем эту концепцию — и делаем это из убеждения, потому что на первом месте всегда должна стоять польза для пациентов. Речь идёт не о простом увлечении техникой или компьютером в операционной — это второстепенно. Решающим фактором является реальная польза для людей, которых мы лечим. Еще одним примером этого являются особые потребности пациентов с большим жизненным опытом. Именно пожилые пациенты нуждаются в особом внимании при эндопротезировании суставов. Часто у них имеются особые сопутствующие заболевания, пожилым пациентам после операции требуются другие лекарства, а послеоперационный уход и лечебная физкультура должны подбираться индивидуально. Здесь, благодаря финансовой поддержке Объединённого федерального комитета (GBA), мы совместно с партнёрами разработали на базе университетского медицинского центра в Бад-Аббахе концепцию «Специальной ортопедической гериатрии», которая к настоящему моменту стала неотъемлемой частью нашей клинической практики. Наши пожилые пациенты на протяжении всего стационарного пребывания получают лечение в рамках многопрофильной команды специалистов. Научные исследования подтверждают, что благодаря этой концепции количество осложнений после установки искусственного коленного или тазобедренного сустава можно снизить на 70 %. «Это безопасность пациентов в самом лучшем смысле этого слова», — подчеркивает профессор Ренкавиц. 

Одной из центральных составляющих современной концепции лечения является преабилитация. Многие факторы риска можно контролировать еще до операции, что позволяет значительно снизить индивидуальный профиль риска и, следовательно, вероятность осложнений. 

По этому поводу профессор Ренкавиц отмечает: «Это важный подход, который мы учитываем в повседневной клинической практике. Мы знаем, например, что значительное избыточное вес повышает риск инфекций, тромбозов и других осложнений. Поэтому мы совместно с пациентами, а также с коллегами из частной практики, прежде всего с семейными врачами, разрабатываем индивидуальные планы, чтобы в пределах возможного добиться снижения веса и уменьшить риск. Часто избыточный вес сопровождается повышенным уровнем сахара в крови, и в этом случае также однозначно доказано, что слишком высокие показатели перед операцией повышают риск инфекции. Поэтому мы тесно сотрудничаем с семейными врачами, которые очень тщательно следят за правильной коррекцией уровня сахара в крови — и, конечно же, решающую роль играет готовность пациента с помощью диеты, лекарств и других мер довести показатели до безопасного уровня. Еще одним важным компонентом преабилитации является улучшение координации и укрепление мускулатуры. Эта целенаправленная программа упражнений направлена на укрепление и стабилизацию, ведь чем лучше исходное состояние мышц, тем быстрее пациент восстанавливается после операции. Речь идет не о стандартных упражнениях, а о тщательно подобранных комплексах движений, которые практически не вызывают боли, легко выполняются и при этом остаются эффективными. В дополнение к этому мы даём рекомендации по правильному питанию и обсуждаем такие факторы риска, как курение. Именно никотин значительно повышает риск осложнений, поэтому мы рекомендуем сократить его потребление или перейти на никотиновые пластыри. Таким образом, речь идет о целом комплексе мер, ядром которых является целенаправленная программа упражнений. Все эти шаги в совокупности вносят существенный вклад в снижение риска перед операцией и ускорение восстановления после неё».

Компьютерно-ассистированная хирургия играет решающую роль в повышении долговечности эндопротезов, оптимизируя точность и аккуратность при установке суставных протезов. Минимально инвазивные методы хирургии, концепция «Fast-Track» и компьютерно-ассистированная ортопедия сегодня относятся к числу самых современных методов в эндопротезировании.

«Когда речь идет о компьютерной ортопедии, имеется в виду общий термин, под которым объединены навигация, робототехника и другие технические методы. К ним относятся также гибридные решения с использованием флюороскопии, то есть цифровых рентгеновских систем, которые применяются в операционной в качестве усилителей изображения. В рамках этого спектра робототехника является самой современной и инновационной технологией. Я применяю её при всех операциях по эндопротезированию коленного сустава, хотя ранее в течение примерно 15 лет оперировал практически исключительно с использованием навигационных технологий. Робототехника, в конечном счёте, является логическим продолжением развития этих навигационных методов. Самый частый вопрос, который задают пациенты: «Меня будет оперировать робот?» Ответ однозначен: нет. Хирург по-прежнему сам проводит операцию. Роботизированный манипулятор служит лишь опорой для высокоточных ортопедических инструментов, которые управляются роботом и контролируются в режиме реального времени — контроль остается за хирургом. Поврежденные участки хряща и тонкие слои кости необходимо удалять с чрезвычайной точностью, чтобы имплантаты хорошо прилегали и могли надежно врасти в кость. Как показывают научные исследования, такой точности не всегда удаётся достичь на глаз — даже при многолетнем опыте. Поэтому для обеспечения точности в диапазоне миллиметров и градусов технологическая поддержка может оказаться весьма ценной», — поясняет профессор Ренкавиц и продолжает:

«К тому же каждый коленный сустав уникален. Связки должны быть оптимально сбалансированы, чтобы сустав впоследствии функционировал стабильно и безболезненно. С помощью роботизированной хирургии можно измерить индивидуальную анатомию в начале операции. На этой основе можно разместить компоненты протеза так, чтобы они в сочетании с направлением связок хорошо подходили конкретному пациенту. Вопрос о том, приводит ли роботизация к более быстрому выздоровлению, ещё изучается учеными. В настоящее время результаты исследований разнятся, но у меня сложилось впечатление, что пациенты после роботизированного эндопротезирования коленного сустава действительно быстрее восстанавливают подвижность».

---

Компьютеризированные методы с использованием виртуальных 3D-моделей позволяют осуществлять чрезвычайно точное планирование и точную адаптацию протеза к индивидуальной анатомии. Такая точность улучшает функцию сустава, уменьшает деформации и снижает риск расшатывания — что особенно важно для суставов, подвергающихся значительным нагрузкам, таких как тазобедренный и коленный.

---

Робототехника в эндопротезировании — это не автономная система, которая работает самостоятельно, а высокоточный инструмент, который раскрывает весь свой потенциал только в руках опытного хирурга.

«Эта технология помогает выполнять разрезы с точностью до миллиметра и обеспечить точное позиционирование имплантата, но никогда не заменит хирургический опыт. Поэтому решающее значение имеют основательная подготовка и многолетний опыт работы с компьютерно-ассистированными методами. Центры, которые уже много лет работают с системами навигации и робототехники, обладают необходимым опытом для безопасного и надёжного применения этой технологии. Там компьютерно-ассистированная ортопедия является неотъемлемой частью повседневной практики. Отказ от робототехники целесообразен лишь в очень редких особых случаях, например при сложных деформациях за пределами коленного сустава, возникших в результате несчастных случаев и требующих дополнительной корректирующей операции. «Опытный хирург распознает такие исключения на основании результатов визуализации и затем выбирает другой подход», — говорит профессор Ренкавиц и добавляет: «В настоящее время также проводятся

научные исследования, направленные на выяснение того, улучшает ли компьютерно-ассистированная ортопедия долговечность искусственных суставов». В нашей собственной группе пациентов через десять лет выяснилось, что коленные суставы, имплантированные с помощью навигационных технологий, демонстрировали более длительный срок службы, чем протезы, установленные традиционным способом. Долговечность была выше, протезы приходилось менять реже. Существуют различные научные оценки, и не все клиники сообщают об одинаковых результатах. Решающую роль играет опыт работы с этой технологией — там, где она последовательно применяется на протяжении многих лет, её преимущества проявляются особенно явно».

Замена коленного сустава не всегда должна затрагивать весь сустав — частичная замена сустава, так называемый «салазковый протез», также является очень успешной процедурой. Однако для этого необходим большой опыт, чтобы точно определить, для каких пациентов подходит этот вариант. 

По этому поводу профессор Ренкавиц поясняет: «Частичная замена коленного сустава является успешной процедурой, если артроз затронул только часть коленного сустава, а связочные структуры внутри и вокруг колена по-прежнему обладают хорошей стабильностью. Мы, как правило, придерживаемся подхода, заключающегося в замене только той части сустава, которая действительно повреждена. В связи с этим так называемый «санок» регулярно применяется в нашей практике. Роботизированная частичная замена сустава — это значительный прогресс и очень успешная процедура, которая, однако, подходит не всем пациентам. В то же время важно подчеркнуть, что, несмотря на все инновации, искусственные суставы обладают лишь ограниченной нагрузочной способностью. Новейшие разработки в области компьютерной ортопедии наглядно демонстрируют потенциал современных методов, но не заменяют медицинскую рекомендацию не подвергать искусственные суставы нагрузкам, превышающим их пределы».

Замена эндопротеза, которая включает в себя замену или ревизию уже имплантированного суставного протеза, предъявляет особые требования к хирургам и самой процедуре. Эти особые требования обусловлены сложной анатомией, возможным образованием рубцов и состоянием окружающих тканей, а также тем, как первоначальный протез интегрирован в организм.

Особенности операции по замене протеза объясняет профессор Ренкавиц: «Операции по замене протезов относятся к числу сложных вмешательств в ортопедии. Когда искусственные суставы изнашиваются, их, конечно, можно заменить, но это вмешательство требует большого опыта, хирургической компетентности и готовности к интраоперационным сложностям. Операции по замене, как правило, сопряжены с более высоким риском, чем первичная операция, поэтому в центре внимания находится подготовленная междисциплинарная команда и условия, обеспечивающие высокую безопасность пациента. Особую сложность часто представляют костные дефекты. Если раньше дефекты часто заполняли костным цементом или другими небиологическими материалами — веществами, которые не способствуют образованию новой кости и в долгосрочной перспективе могут еще больше ослабить имеющуюся кость, — то сегодня доступны современные биоматериалы. К ним относится, например, биостекло, которое при определенных условиях может стимулировать образование новой кости и доказало свою высокую эффективность в замене эндопротезов. При выраженных костных дефектах стандартных имплантатов зачастую бывает недостаточно, поскольку они не обеспечивают достаточной фиксации. Современные методы визуализации, такие как компьютерная томография (КТ), позволяют проводить точный анализ дефектов, на основе чего можно изготавливать индивидуальные для каждого пациента имплантаты — например, изготовленные на заказ тазовые элементы из титана, которые производятся с помощью 3D-печати и точно соответствуют анатомии конкретного пациента. Каждый из этих имплантатов изготавливается в единственном экземпляре и устанавливается во время операции с идеальной точностью. Планирование проводится в тесном сотрудничестве с командами инженеров и включает в себя несколько этапов виртуального моделирования, пока не будет найдено оптимальное решение. Такие специализированные процедуры являются сложными, поэтому для их выполнения необходимы опыт, техническое оборудование и междисциплинарные знания».

---

Центр эндопротезирования максимального уровня 

Высочайший уровень экспертизы в области эндопротезирования

Клиника ортопедии Университета Регенсбурга при клинике «Асклепиос» в Бад-Аббахе с 2012 года сертифицирована как центр эндопротезирования максимального уровня обслуживания — это звание присваивается только учреждениям с высочайшей степенью специализации, обширным опытом и превосходными стандартами качества. Независимые аудиторы тщательно проверяют междисциплинарное сотрудничество, культуру повышения квалификации, а также операционную практику всего коллектива. Для пациентов это означает максимальную безопасность и оптимальные результаты лечения, особенно при сложных операциях. Знак качества также служит надежным ориентиром при выборе специализированной клиники.

---

Современные направления исследований и разработок в области эндопротезирования сосредоточены на различных подходах к оптимизации результатов высокотехнологичных хирургических процедур. Важной тенденцией является продолжающаяся интеграция робототехники и компьютерной хирургии, которые способны ещё больше повысить точность и безопасность установки суставных протезов. 

«Интенсивная работа ведётся и в области повторной эндопротезирования. В будущем она, возможно, будет играть важную роль и в ситуациях повторной операции. Такие методы, как интраоперационная робототехника и навигация, находятся в стадии постоянного совершенствования. Параллельно с этим продвигаются исследования в области материалов. Биоматериалы становятся всё более эффективными, а их индивидуализация продолжает расти. Именно в этой области я вижу большие перспективы, равно как и в самих системах имплантатов, которые постоянно совершенствуются. Инновации происходят на всех уровнях — технологическом, биологическом и хирургическом. Однако в конечном итоге все эти усовершенствования должны служить только одной цели — благополучию наших пациентов», — отмечает профессор Ренкавиц, и на этом мы завершаем нашу беседу.

---

• Профессор д-р Тобиас Ренкавиц входит в число ведущих мировых новаторов в области современной эндопротезики при артрозе тазобедренного и коленного суставов.
• Он разрабатывает индивидуальные для каждого пациента минимально инвазивные методы оперативного лечения, которые установили международные стандарты и обеспечивают немедленное избавление от боли, а также быстрое возвращение к повседневной жизни.
• Благодаря применению компьютерно-ассистированных хирургических методов этому университетскому врачу удаётся точно и индивидуально, с учётом анатомии каждого пациента, устанавливать искусственные суставы, что оптимизирует биомеханику сустава.
• Профессор Ренкавиц проводит сложные операции по замене тазобедренного и коленного суставов, в том числе операции по замене имплантатов при их расшатывании и биологической реконструкции кости.
• Под его руководством в университетском центре эндопротезирования клиники «Асклепиос» в Бад-Аббахе, специализирующемся на оказании медицинской помощи максимального уровня, ежегодно проводится более тысячи операций по замене суставов.
• Профессор Ренкавиц получил множество престижных наград за свои исследования, направленные на повышение качества и безопасности пациентов при эндопротезировании, в том числе в 2014 году — «Медицинский Оскар» от Фонда Оскара-Хелены (Берлин)
• Он использует перспективные цифровые технологии, включая новейшие достижения робототехники, для оптимизации результатов лечения пациентов.
• Университетская ортопедическая клиника в Бад-Аббахе является первоклассным центром для пациентов с проблемами тазобедренного и коленного суставов, а также при артрозе плечевого сустава, кисти и позвоночника, спортивных травмах или детско-ортопедических проблемах.