Пищевод и поджелудочная железа

Пищевод и поджелудочная железа относятся к основным органам пищеварительной системы — и оба играют решающую роль для здоровья и качества жизни. Заболевания пищевода и поджелудочной железы часто носят сложный характер и варьируются от функциональных нарушений, таких как изжога, до высокоспециализированных онкологических заболеваний.

Современная висцеральная хирургия сегодня сочетает минимально инвазивные и роботизированные методы, позволяющие проводить лечение этих чувствительных органов точно, щадяще и с соблюдением онкологической безопасности.

Ранние симптомы заболеваний пищевода или поджелудочной железы зачастую настолько неясны и неспецифичны, что в повседневной жизни их легко упустить из виду или приписать безобидным причинам. Именно эта неопределённость приводит к тому, что многие пациенты обращаются за медицинской помощью слишком поздно — и в результате заболевания часто диагностируются уже на поздних стадиях. 

«При заболеваниях пищевода часто уже на ранних стадиях становится очевидным, что прием пищи больше не происходит как обычно. Многие пациенты с трудом глотают твердые продукты, такие как мясо, и неосознанно переходят на более мягкую или жидкую пищу, поскольку она проходит легче. Это изменение является одним из наиболее типичных ранних предупреждающих признаков опухоли пищевода. С поджелудочной железой дело обстоит иначе: она расположена глубоко в теле, и к тому моменту, когда опухоль в ней начинает вызывать недомогания, заболевание зачастую уже находится в более продвинутой стадии.

Одним из первых симптомов может быть пожелтение глаз, поскольку общий выводной проток желчного пузыря и поджелудочной железы сужается из-за роста опухоли. Сами пациенты часто этого даже не замечают — как правило, на желтизну глаз обращают внимание окружающие. В отличие от воспалительных процессов, которые также могут вызывать застой желчи, при опухоли эта желтизна обычно протекает безболезненно. Независимо от типа опухоли у многих пациентов с течением болезни развиваются так называемые «B-симптомы»: непроизвольная потеря веса, отсутствие аппетита, ночные поты или нарушения сна.

Эти жалобы не являются специфическими для какого-либо конкретного органа, а характерны для злокачественных заболеваний в целом. Еще одним предупреждающим сигналом, характерным именно для заболеваний поджелудочной железы, может быть вновь возникший диабет. Поскольку поджелудочная железа регулирует углеводный обмен, опухоль может привести к внезапному выявлению сахарного диабета — симптома, который всегда следует тщательно обследовать, даже если, к счастью, он не всегда указывает на рак», — объясняет проф. д-р Бокхорн, говоря о первых симптомах, и описывает причины: 

«Основными факторами, влияющими на возникновение рака пищевода и поджелудочной железы, по-прежнему являются внешние нагрузки, такие как употребление алкоголя, курение, нездоровое питание и избыточный вес. К этому добавляются повторяющиеся воспалительные процессы — например, вызванные хроническим рефлюксом в пищеводе или панкреатитами в поджелудочной железе. Генетические факторы также играют свою роль, однако исследования в этой области еще находятся на начальном этапе, и достоверно определить индивидуальные профили риска пока не удается.

Поэтому всё большее значение приобретает профилактика: регулярные осмотры у семейного врача, а также профилактические обследования, такие как гастроскопия и колоноскопия, которые рекомендуются уже много лет, но по-прежнему проводятся слишком редко».

Заболевания пищевода и поджелудочной железы диагностируются с помощью многоступенчатого диагностического подхода, сочетающего клиническое обследование, методы визуализации, функциональную диагностику и лабораторные анализы. 

«Многие пациенты поступают в клинику уже с первым подозрением или даже с подтвержденным диагнозом, поскольку ранее заметили упомянутые выше изменения — затруднения при приеме пищи, необъяснимую слабость, потерю веса, безболезненное пожелтение глаз или вновь возникший диабет. Семейные врачи играют здесь ключевую роль, поскольку часто именно они первыми распознают эти предупреждающие сигналы и направляют пациентов к частнопрактикующим гастроэнтерологам, которые проводят первичную диагностику. При подозрении на рак пищевода, как правило, проводится гастроскопия с взятием биопсии.

В случае с поджелудочной железой диагностика более сложна, поскольку орган расположен глубоко в теле; здесь обычно требуется эндосонография, то есть ультразвуковое исследование изнутри, которое одновременно позволяет провести целенаправленную пункцию. Как только диагноз подтверждается, проводится так называемая стадификация. Она включает эндоскопию и методы визуализации, такие как компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости, для определения стадии по классификации TNM: размера опухоли, поражения лимфатических узлов и наличия метастазов. С этими данными случай представляется на междисциплинарном онкологическом консилиуме — совещании экспертов, в состав которого входят, в частности, специалисты по радиологии, гастроэнтерологии, онкологии, ядерной медицине, патологии и хирургии.

Там совместно принимается решение о том, какая терапия будет наиболее целесообразной для конкретного пациента. В зависимости от типа опухоли и стадии заболевания это может быть операция, онкологическая подготовка к операции, комбинированная терапия или, в определенных случаях, первичное эндоскопическое лечение. «Цель всегда заключается в том, чтобы найти наилучшую, индивидуально подходящую терапию — на основе опыта многих специальностей, которые совместно рассматривают конкретный случай», — поясняет проф. д-р Бокхорн. 

---

Диагноз никогда не ставится на основании одного единственного результата, а выносится на основе совокупности симптомов, данных визуализации, функциональной диагностики и лабораторных показателей. Именно такая взаимосвязь позволяет проводить разграничение между функциональными нарушениями, воспалительными изменениями и структурными заболеваниями — и своевременно начать соответствующее лечение.

---

Минимально-инвазивные и роботизированные методы в последние годы коренным образом изменили хирургию пищевода и поджелудочной железы, поскольку позволяют выполнять операции, которые раньше сопровождались значительно большей нагрузкой на организм, более длительным пребыванием в стационаре и более высоким уровнем осложнений. Именно на примере этих двух органов — расположенных глубоко в теле, окруженных чувствительными структурами и отличающихся высокой функциональной сложностью — особенно явно проявляется преимущество точных, щадящих ткани техник.

В этой связи проф. д-р Бокхорн называет основные проблемы, с которыми сталкивается лечащий врач: «В хирургии пищевода и поджелудочной железы у каждой операции есть своя ахиллесова пята. В случае пищевода главная сложность заключается в создании нового соединения между участком желудка и пищеводом, которое формируется после удаления поражённого опухолью участка. В случае поджелудочной железы это чрезвычайно сложная реконструкция соединения между железой и тонким кишечником.

Именно в этих местах возникает большинство осложнений — и то, насколько хорошо их удается преодолеть, во многом зависит от опыта всего медицинского центра. Решающую роль играет не только квалификация хирурга, но и наработанная практика всех задействованных специализированных отделений: анестезиологии, гастроэнтерологии, радиологии, онкологии и патологии должны быть хорошо знакомы с особенностями этих онкологических заболеваний. Именно поэтому речь идет о централизации и сертификации — ведь только слаженная междисциплинарная команда может гарантировать безопасность и качество, которые требуются при проведении таких операций». 

---

Опухолевые заболевания пищевода и поджелудочной железы считаются особенно сложными, поскольку они часто обнаруживаются на поздних стадиях, имеют сложную анатомическую локализацию и затрагивают функционально высокочувствительные структуры. Оба органа способны долгое время компенсировать нарушения, в результате чего ранние симптомы остаются неспецифическими, и диагноз часто ставится только на той стадии, когда опухоль уже находится в запущенной локальной стадии или распространилась на окружающие структуры. В то же время эти опухоли имеют агрессивный биологический характер, растут инфильтративно и склонны к раннему образованию метастазов в лимфатических узлах или отдаленных органах. Это делает планирование терапии сложным балансом между радикальностью онкологического лечения и функциональной безопасностью.

---

Минимально инвазивные и роботизированные методы позволяют проводить чрезвычайно точную и щадящую ткани хирургию пищевода и поджелудочной железы: благодаря увеличенному полю зрения, предельно точному управлению инструментами и стабильной реконструкции значительно снижаются такие риски, как кровотечения, фистулы или проблемы с швами, в то время как боль, осложнения, связанные с раной, и время восстановления для пациентов ощутимо сокращаются. 

«За последние два десятилетия шансы на действительно радикальное лечение значительно выросли. Современные онкологические и лучевые методы лечения — включая иммунотерапию — а также внедрение малоинвазивных и роботизированных хирургических техник статистически значимо повысили показатели выживаемости. Робототехника играет важную роль как в хирургии пищевода, так и в хирургии поджелудочной железы: она не работает автономно, а обеспечивает стабильное и бесперебойное выполнение точных движений хирурга.

«Такая повторяемость и высокая точность имеют решающее значение при сложных вмешательствах, поскольку они снижают риск осложнений и улучшают качество всей операции — это прогресс, который напрямую отражается на лучших результатах для пациентов», — подчеркивает проф. д-р Бокхорн. 

Решение о лечении зависит от совокупности многих факторов: стадии опухоли, анатомического расположения, биологической агрессивности, функциональных рисков, сопутствующих заболеваний и индивидуальной выносливости. Именно поэтому эти заболевания лечат в специализированных центрах, где, помимо хирургов, тесно сотрудничают представители различных медицинских специальностей. Только так можно разработать концепцию, в равной степени учитывающую онкологическую безопасность, сохранение функций и качество жизни. 

По-настоящему оптимальная помощь пациентам с заболеваниями пищевода и поджелудочной железы возможна только там, где диагностика, лечение и последующее наблюдение рассматриваются не как отдельные этапы, а как тесно взаимосвязанная междисциплинарная цепочка. Эти заболевания являются сложными, часто протекают агрессивно и затрагивают анатомически очень чувствительные области — поэтому необходимы структуры, в которых различные специализированные дисциплины работают не последовательно, а одновременно и в тесном взаимодействии. 

«После операции на пищеводе или поджелудочной железе — часто дополненной предшествующей или последующей онкологической терапией — для пациентов начинается период адаптации. В результате реконструкции меняется процесс приема пищи: некоторые поначалу могут съедать только небольшие порции, другие перестают переносить определенные продукты или у них появляются новые предпочтения и отвращения. Важно активно осваивать эту новую ситуацию и выяснять, что именно подходит именно вам. В то же время следует как можно скорее вернуться к повседневной жизни, включая умеренную физическую активность, чтобы укрепить силы и стабилизировать здоровье.

В рамках послеоперационного наблюдения лечащие врачи поначалу регулярно наблюдают своих пациентов, прежде чем дальнейшее ведение переходит в руки семейных врачей. Однако в случае неопределённостей или появления новых жалоб клиника остаётся контактным лицом в любое время — по принципу «поддержка и сопровождение». В целом заболеванием по-прежнему чаще страдают мужчины, чем женщины, что связано как с генетическими факторами, так и с более распространённым среди мужчин рискованным поведением», — отмечает проф. д-р Бокхорн и в заключение нашего разговора подчеркивает: 

«Ольденбург является третьим университетским центром в Нижней Саксонии и, таким образом, выполняет соответствующие задачи по оказанию медицинской помощи в регионе. Еще одной отличительной чертой является то, что здесь ежегодно проводится около 50 операций на пищеводе и около 70 операций на поджелудочной железе при онкологических заболеваниях — объем, который подчеркивает высокую степень специализации и опыт центра». 

Большое спасибо, профессор д-р Бокхорн, за интересный взгляд на вашу работу!

---

 

• Директор университетской клиники общей и висцеральной хирургии, клиника Ольденбурга
• Профессор висцеральной хирургии, руководитель Центра лечения рака толстой кишки и ZIRCOL
• Специалист по пищеводу, поджелудочной железе, изжоге, дивертикулам пищевода, раку пищевода
• Лидер в области малоинвазивной, роботизированной и онкологической хирургии
• Врач-специалист по висцеральной, специальной висцеральной, торакальной и общей хирургии
• Ранее занимал руководящую должность в Университетском клинике Гамбурга-Эппендорфа (UKE)
• Международные связи: E-AHPBA, ISGPS, ESA
• Исследования в области возникновения опухолей, воспалительных процессов и химиорезистентности; разработка инновационных полимерных технологий
• Инициатор создания центра роботизированной хирургии ZIRCOL и круглосуточного центра телемедицины
• Выступает за органосохраняющую, щадящую хирургию высочайшего уровня на университетском уровне