ХОБЛ — интервью с экспертом, профессором университета, доктором медицины Феликсом Хертом

Профессор, доктор медицинских наук Феликс Херт — один из ведущих экспертов в области пульмонологии и респираторной медицины в Германии. В качестве главного врача соответствующего отделения в Торакс-клинике Гейдельберга и одновременно медицинского директора этого учреждения он оказывает решающее влияние на направление деятельности и дальнейшее развитие этой клиники с богатыми традициями и высокой степенью специализации. Его многолетний опыт и научная компетентность делают его ключевой фигурой в современной пульмонологии, особенно в области обструктивных заболеваний дыхательных путей, неинвазивной вентиляции легких, а также специализированной диагностики сложных пульмонологических синдромов.

Сама Тораксклиника входит в число старейших и наиболее авторитетных специализированных клиник Европы по лечению заболеваний грудной клетки. Сегодня она предлагает широкий спектр медицинских услуг, охватывающий такие области, как внутренние болезни, онкология, пульмонология, медицина сна, радиология, лечение боли и аллергология. Клиника особенно отличается тесным междисциплинарным сотрудничеством. Отделение пульмонологии и респираторной медицины работает рука об руку с отделениями торакальной хирургии, торакальной онкологии, анестезиологии и радиологии — такая конфигурация является чрезвычайно привлекательной как для пациентов, так и для врачей-специалистов. Особое внимание уделяется дифференцированному лечению пациентов с хроническими заболеваниями легких, такими как ХОБЛ, эмфизема легких или легочная гипертензия, а также с нарушениями дыхания, связанными со сном.

Здесь также предлагаются специализированные методы лечения для пациентов с редкими заболеваниями легких или сложными инфекциями, такими как туберкулез. Интегрированный центр лечения рака легких тесно сотрудничает с отделениями торакальной хирургии и онкологии и обеспечивает лечение пациентов со злокачественными заболеваниями легких в соответствии с клиническими рекомендациями и с учетом индивидуальных особенностей. Под руководством проф. д-ра Херта клиника не только играет центральную роль в оказании помощи пациентам, но и активно участвует в клинических исследованиях. В рамках контролируемых исследований постоянно проверяются новые подходы к лечению и внедряются в повседневную клиническую практику. Отделение имеет обширные международные научные связи — особенно в таких областях, как ХОБЛ, эндоскопия, легочный фиброз и легочная гипертензия — и тем самым вносит значительный вклад в дальнейшее развитие пульмонологии.

Редакция Leading Medicine Guide смогла пообщаться с профессором доктором Хертом и узнать больше о ХОБЛ.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — широко распространенное прогрессирующее заболевание дыхательных путей, которое характеризуется, прежде всего, постоянным сужением бронхов. В большинстве случаев основной причиной является многолетнее вдыхание вредных веществ, в частности, в результате курения табака. ХОБЛ входит в число наиболее распространённых причин заболеваемости и смертности во всём мире. Поскольку это заболевание неизлечимо, но хорошо поддаётся лечению, ранний диагноз и индивидуально подобранная терапия играют решающую роль в течении болезни и качестве жизни пациентов.

ХОБЛ относится к числу хронических заболеваний легких и клинически включает в себя признаки хронического бронхита и эмфиземы легких. Характерной чертой является прогрессирующее ограничение дыхательного потока, которое, как правило, не является полностью обратимым.

«ХОБЛ — это заболевание, с которым возникают трудности уже на уровне терминологии, поскольку у нас нет действительно подходящего немецкого термина для его обозначения. Наиболее распространенной является аббревиатура ХОБЛ, которая означает «хроническая обструктивная болезнь легких» — и этим уже сказано всё самое важное: хроническая, обструктивная и затрагивающая легкие. Хроническая означает, что речь идет о неизлечимом заболевании. Обструктивное означает, что дыхательные пути сужены. В результате у пациентов наблюдаются три классических основных симптома: одышка, кашель и мокрота. Эти симптомы могут проявляться по отдельности или в сочетании. Сужение дыхательных путей приводит к тому, что проходит меньше воздуха, подобно пробке на автомагистрали. Легкие часто реагируют на это ограничение усиленным образованием слизи, что, в свою очередь, приводит к кашлю, направленному на выведение слизи. Основной причиной считается курение, причем роль играет как активное, так и пассивное курение. В Германии ХОБЛ встречается в первую очередь у курильщиков, тогда как в других странах большую роль играют открытые очаги огня при приготовлении пищи. Также многолетнее загрязнение воздуха мелкими частицами может способствовать развитию ХОБЛ. Кроме того, существует редкая генетическая форма заболевания, так называемый дефицит альфа-1-антитрипсина, который можно диагностировать с помощью анализа крови», — объясняет проф. д-р Херт в начале нашего разговора и рассказывает о хроническом течении заболевания:

«Заболевание является хроническим с самого начала, как только оно появляется. Настоящая проблема заключается в том, что пациенты зачастую замечают ограничение функциональности легких слишком поздно. Чтобы наглядно проиллюстрировать это, я часто задаю практический вопрос: какой процент емкости легких фактически используется в состоянии расслабленного сидения? Многие сначала думают, что доля эта высокая, но на самом деле в состоянии покоя нам требуется лишь около пяти процентов нашей легочной ёмкости. При быстрой ходьбе или аналогичной физической нагрузке требуется около пятидесяти процентов. Именно поэтому многие пациенты замечают проблему только тогда, когда уже пятьдесят процентов их легочной емкости необратимо повреждено — и это повреждение уже невозможно устранить. Как правило, проходит от двадцати до тридцати лет, прежде чем заболевание становится явно заметным, поэтому ХОБЛ часто диагностируется только в возрасте от пятидесяти до шестидесяти лет.

Пациенты обращаются в поликлинику по разным причинам: одни страдают от постоянного кашля, другие замечают увеличение количества мокроты или испытывают одышку, например, при подъеме по лестнице. На первом плане всегда находится один из этих симптомов. Сам диагноз ставится относительно просто с помощью измерения функции легких. Это обследование позволяет определить отклонения от нормальных показателей, которые зависят от возраста, пола, роста и веса. Хотя исследование функции легких входит в перечень услуг, оплачиваемых медицинской страховкой, на практике оно проводится не так часто, как, например, ЭКГ, поскольку требует активного участия пациента и более трудоемко в проведении. Тем не менее каждый пациент может потребовать проведение такого обследования в рамках профилактического медосмотра. После постановки диагноза заболевание подвергается дальнейшей классификации на основе степени нарушения функции легких и жалоб пациента. Для этого используются специальные анкеты по симптомам, на основании которых производится распределение по группам A, B, C или D, дополненное номером, чтобы точно определить степень тяжести ХОБЛ».

Лечение хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) направлено на облегчение симптомов, улучшение качества жизни, замедление прогрессирования заболевания, а также на предотвращение обострений или снижение их тяжести.

По этому поводу профессор д-р Херт говорит: «Варианты лечения ХОБЛ всегда начинаются с устранения возможных вредных воздействий, так называемых токсичных факторов. Поэтому, если пациент курит, первым шагом является отказ от курения. Сначала проверяется, присутствует ли такой вредный фактор. Физическая активность чрезвычайно важна для лёгких, как, собственно, и для всех органов. Поэтому существуют группы легочной гимнастики, которые работают аналогично группам кардиологической гимнастики, а также есть возможность пройти курс реабилитации. Кроме того, пациентам настоятельно рекомендуется сделать прививки. Пациентам с ХОБЛ следует пройти вакцинацию от гриппа, коронавируса и пневмококков, поскольку любая инфекция может ухудшить функцию легких, а этого, конечно же, следует избегать. Если все эти немедикаментозные меры исчерпаны, переходят к лекарствам, в частности к ингаляторам. Здесь у легких есть большое преимущество: я могу распылять лекарства непосредственно в легкие, достигая таким образом значительного эффекта при относительно небольших дозах и при этом имея очень мало системных побочных эффектов».

Дифференциация между астмой, ХОБЛ и так называемым перекрытием астмы и ХОБЛ (ACO) представляет собой значительную диагностическую проблему в клинической практике, особенно у пациентов с неясным набором симптомов или атипичным течением заболевания. Надежное различение этих состояний имеет решающее значение, поскольку их патофизиологические основы, а значит, и терапевтические стратегии, значительно различаются.

Астма, как правило, характеризуется переменной, обратимой обструкцией дыхательных путей и выраженной бронхиальной гиперреактивностью, часто сопровождается аллергическим диатезом и начинается в детском или подростковом возрасте. В отличие от этого, ХОБЛ представляет собой прогрессирующую, в значительной степени необратимую обструкцию, которая, как правило, возникает в пожилом возрасте. «Для дифференциации ХОБЛ и астмы, что порой не так просто, можно использовать методы визуализации, в частности специальные низкодозированные компьютерные томографии. С их помощью можно увидеть в лёгких изменения, характерные для той или иной клинической картины. Без такой визуализации дифференциация затруднена, поэтому нередко пациенты получают неверное лечение — либо пациенту с ХОБЛ назначают лечение от астмы, либо астматику лечат как пациента с ХОБЛ. «Поскольку терапия различается, в случае сомнений важно обратиться к специалисту», — отмечает проф. д-р Херт.

Терапия ингаляционными кортикостероидами (ИКС) играет важную роль в лечении пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), особенно на умеренных и поздних стадиях заболевания.

Исследование FLAME, играющее решающую роль в текущей дискуссии о терапии ингаляционными кортикостероидами, предоставило новые данные о лечении ХОБЛ и сравнило эффективность комбинации LABA (бета-агонистов длительного действия) и LAMA (длительнодействующих антихолинергических препаратов) с классической комбинацией ИКС и ДБА у пациентов с ХОБЛ средней и тяжелой степени тяжести. Результаты показали, что комбинация ДБА и ДАА превосходит классическую комбинацию ИКС и ДБА в плане снижения частоты обострений и улучшения функции легких. Кроме того, был отмечен более низкий риск развития серьезных побочных эффектов, связанных с терапией ИКС, в частности инфекций дыхательных путей. Исследование FLAME имеет далеко идущие последствия для лечения ХОБЛ. Оно показывает, что комбинация LABA и LAMA во многих случаях представляет собой столь же эффективную, если не более эффективную альтернативу терапии с использованием ИКС. Это привело к переоценке роли ингаляционных кортикостероидов. В актуальных рекомендациях GOLD, основанных на новейших научных данных, терапия ИКС теперь чаще ограничивается пациентами с частыми обострениями и тяжелым течением заболевания, в то время как комбинация LABA и LAMA рассматривается в качестве предпочтительного варианта для ранних стадий ХОБЛ.

«Что касается ингаляционной терапии, здесь есть повод для дискуссии. Раньше к астматикам и пациентам с ХОБЛ относились относительно одинаково и обеим группам назначали спреи, содержащие кортизон. Благодаря исследованию FLAME сегодня известно, что при ХОБЛ не каждый пациент получает пользу от кортизонового спрея. При астме все наоборот: там кортизон просто необходим. Поэтому так важна точная постановка диагноза: действительно ли у пациента ХОБЛ или все-таки астма? В противном случае он может получить кортикостероидный спрей со всеми возможными побочными эффектами, хотя он ему вовсе не нужен», — критически замечает проф. д-р Херт.

ХОБЛ считается самостоятельным фактором риска развития рака лёгких — даже независимо от общего основного фактора риска, которым является курение. Хроническая обструктивная болезнь лёгких характеризуется постоянным воспалением дыхательных путей и лёгочной ткани.

Постоянная воспалительная активность приводит к структурным изменениям, повреждению ДНК и нарушению механизмов клеточной репарации, что может способствовать развитию рака. Кроме того, такие процессы, как окислительный стресс, усиленная клеточная пролиферация и эпигенетические изменения, способствуют канцерогенезу. Исследования показывают, что у пациентов с ХОБЛ — особенно при выраженном нарушении функции легких — значительно повышен риск развития рака легких, даже если они курили столько же времени, сколько и пациенты без ХОБЛ.

«ХОБЛ считается самостоятельным фактором риска развития рака легких. Это не означает, что каждый пациент с ХОБЛ обязательно заболеет раком легких, но риск у него значительно выше по сравнению с человеком, который курит, но не страдает ХОБЛ. Конечно, восприятие риска всегда зависит от индивидуальных особенностей, но известно однозначно: чем дольше длится повреждение, тем выше риск», — констатирует в этом контексте проф. д-р Херт. На этой основе можно выработать различные профилактические меры. Основным подходом по-прежнему остается последовательное избавление от табачной зависимости, поскольку и ХОБЛ, и рак легких в значительной степени вызываются курением. Кроме того, решающую роль играет ранная диагностика.

Немедикаментозная терапия играет важную роль в лечении ХОБЛ и особенно важна для замедления течения болезни и улучшения качества жизни пациентов.

Одним из основных компонентов этой терапии являются легочные упражнения, которые благодаря регулярной физической активности и целенаправленным тренировкам укрепляют дыхательную мускулатуру, улучшают выносливость и повышают физическую работоспособность пациентов. «Что касается групп легочной гимнастики, то с помощью тренировок пациент не сможет восстановить свои поврежденные легкие. Однако благодаря целенаправленной тренировке мышц его физическая выносливость заметно улучшается. Это даже можно измерить, например, с помощью шестиминутного теста ходьбы. Здоровые люди без труда преодолевают 600 метров, а пациенты с ХОБЛ вначале часто — всего 300 метров. Однако при регулярных тренировках они могут увеличить этот показатель на 100 метров. Таким образом, мышцы укрепляются, и это помогает лучше справляться с повседневными задачами, несмотря на поврежденные легкие. Важно, чтобы тренировки продолжались на протяжении всей жизни, как и другие повседневные занятия — 10 000 шагов в день были бы хорошей целью», — мотивирующе рекомендует проф. д-р Херт.

Особенно на поздних стадиях ХОБЛ легочная гимнастика способствует сохранению функциональности легких и обеспечивает пациентам большую независимость в повседневной жизни. Однако критическим моментом является доступность и широкое признание программ легочной гимнастики. Во многих регионах существуют группы легочной гимнастики, но не все пациенты имеют к ним доступ, особенно в сельских районах или в регионах с недостаточно развитой инфраструктурой здравоохранения. Кроме того, число пациентов, которые действительно получают пользу от таких программ, могло бы быть ещё выше, если бы больше внимания уделялось важности этого вида терапии.

Отказ от проведения рутинных исследований функции легких в практике семейных врачей в значительной степени способствует запоздалой диагностике ХОБЛ.

Одной из основных причин запоздалой диагностики является тот факт, что исследование функции легких, являющееся «золотым стандартом» диагностики ХОБЛ, во многих практиках семейных врачей не проводится в плановом порядке. Хотя тесты легочной функции часто проводятся у пациентов с известными факторами риска, таких как курильщики, или при подозрении на заболевание дыхательных путей, во многих случаях отсутствует систематическая и своевременная диагностика, ориентированная на группы риска. Такая недостаточная диагностика задерживает выявление заболевания, что может негативно повлиять на возможности лечения и прогноз.

«Что касается профилактики, в частности отказа от курения, существует серьезная проблема: программы помощи в отказе от курения в Германии не входят в перечень услуг, оплачиваемых медицинскими страховыми компаниями. Это означает, что пациент должен оплачивать их самостоятельно. И это несмотря на то, что с точки зрения здравоохранения и национальной экономики было бы целесообразно финансировать такие программы. Ведь большинство курильщиков принадлежат не к слою академиков, а к другим социальным группам, которые зачастую не готовы или не в состоянии оплачивать такие меры. При этом курс лечения от курения стоит около 400 евро, то есть примерно столько же, сколько для многих обходится курение за месяц. С пульмонологической точки зрения было бы очень желательно, чтобы эти программы покрывались медицинскими страховками, поскольку в долгосрочной перспективе они могли бы предотвратить множество случаев заболеваний и сократить расходы. Частота ХОБЛ растёт. С одной стороны, это связано с тем, что мы как общество стареем и, следовательно, дольше подвергаемся вредному воздействию окружающей среды. С другой стороны, наблюдается явный гендерный эффект: сегодня женщины страдают от этого заболевания чаще, но при этом диагноз у них ставится слишком редко. Особенно с 60-х годов, когда изменились привычки курения у женщин, мы наблюдаем рост заболеваемости. Кроме того, женщинам требуется меньшая доза табачного дыма, чтобы заболеть, что, вероятно, обусловлено гормональными факторами. Также средний возраст постановки диагноза «рак легких» у женщин ниже, чем у мужчин», — отмечает проф. д-р Херт.

Легкие — один из важнейших, но зачастую упускаемых из виду органов нашего тела. Тем более важно следить за их здоровьем. Наука и медицина активно работают над разработкой новых способов ранней диагностики и более целенаправленного лечения заболеваний легких. Университетская клиника Гейдельберга демонстрирует, как современные исследования и практическая медицинская помощь идут рука об руку.

«Цель состоит в том, чтобы раньше выявлять заболевания легких, ставить более точные диагнозы и обеспечивать пациентам более персонализированное лечение. Для этого ведутся интенсивные научные исследования. Университетская клиника Гейдельберга входит в состав Немецкого центра исследований легких (DZL) — научной инициативы, в рамках которой различные учреждения совместно проводят транснациональные исследования. Речь идет о том, чтобы быстрее преобразовывать лабораторные данные в терапевтические возможности для пациентов. Гейдельбергская клиника входит в число передовых клиник в этой области. Об этом свидетельствуют и регулярные места в рейтингах, таких как списки журналов «Fokus» или «Stern». Речь идет не только о текущем медицинском обслуживании, но и о том, чтобы благодаря научным исследованиям обеспечить будущим поколениям пациентов более раннее, целенаправленное и качественное лечение», — отмечает проф. д-р Херт и в заключение нашего разговора подчеркивает:

«Курение смертельно — и это особенно касается лёгких. Кроме того, рекомендуется при первой же возможности обратиться к семейному врачу с просьбой провести проверку функции лёгких. Многие люди не уделяют особого внимания своим лёгким, пока те функционируют. Только когда появляются симптомы, эта тема становится актуальной. Однако часто лёгкие упускаются из виду при профилактических осмотрах. Поэтому мой совет: своевременно проходить обследование лёгких, чтобы вовремя выявить возможные проблемы».

Большое спасибо, профессор д-р Херт, за эту полезную информацию о ХОБЛ и связанные с ней рекомендации!