Роботохирургия в хирургии верхних отделов брюшной полости

Роботохирургия — это ультрасовременный метод минимально-инвазивной хирургии, сочетающий в себе высочайшую точность и максимальную бережность по отношению к пациентам. С помощью роботизированных ассистирующих систем даже сложные операции можно проводить с особой точностью, безопасностью и щадящим воздействием на ткани. Это позволяет делать меньшие разрезы, снижать боль, ускорять восстановление и достигать оптимальных функциональных результатов. В какой степени робототехника может применяться в хирургии верхних отделов брюшной полости и, в частности, в хирургии рефлюкса, редакция Leading Medicine Guide узнала в беседе с хирургом-висцеральным хирургом проф. д-ром мед. наук Йоргом Цехтнером.

Роботизированная хирургия представляет собой высокоточную усовершенствованную версию классической лапароскопической техники при операциях в брюшной полости и, в частности, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). 

«В принципе, роботохирургия существует уже около 20 лет, но только сейчас, когда системы стали значительно лучше, настал момент для более широкого применения этой технологии в хирургии верхних отделов брюшной полости. Если рассмотреть преимущества роботизированной хирургии, можно констатировать, что за последние 20 лет они улучшались с каждой новой технологической инновацией. Сегодня роботизированная хирургия предлагает ряд преимуществ: качество визуализации значительно выше, имеется 3D-изображение высокого разрешения, а инструменты обладают большей степенью свободы, чем классические лапароскопические инструменты. Это позволяет работать гораздо точнее в ограниченном пространстве. Эти преимущества особенно хорошо проявились в хирургии малого таза, например, в урологии при операциях на предстательной железе или в колоректальной хирургии. Благодаря новейшему оборудованию, оснащенному усовершенствованными инструментами, преимущества теперь становятся очевидными и в хирургии верхней части брюшной полости. «Это актуально, например, при резекции пищевода при опухолях пищевода, а также при определённых операциях по лечению рефлюкса или хирургии диафрагмы», — отмечает д-р Цехетнер и добавляет, говоря об особых сложностях хирургии верхней части брюшной полости:

«С одной стороны, точность имеет решающее значение, особенно в онкологической хирургии, для оптимального удаления лимфатических узлов и тканей. С другой стороны, в рефлюксной или диафрагмальной хирургии робот облегчает работу с инструментами, особенно там, где при лапароскопии не хватает места и ограничен обзор. Еще одним преимуществом является наложение швов: с помощью робота можно накладывать швы в местах, которые раньше были труднодоступны — например, в левой или правой верхней части верхней части живота. В то время как при лапароскопии было возможно качественно накладывать швы только непосредственно в поле зрения, робот позволяет точно работать даже в труднодоступных областях».

Благодаря 3D-камере высокого разрешения анатомические структуры, такие как блуждающий нерв, мелкие сосуды и слои тканей, можно лучше идентифицировать и щадить, что позволяет значительно снизить риск интраоперационных осложнений. Роботизированные инструменты обладают несколькими степенями свободы, что обеспечивает более высокую точность манипуляций и подвижность по сравнению с традиционными лапароскопическими инструментами. По этому поводу д-р Цехетнер отмечает:

«Кривая освоения роботизированной хирургии в значительной степени зависит от опыта хирурга. Если вы уже являетесь опытным лапароскопическим хирургом, переход к роботизированной хирургии происходит относительно быстро. Кроме того, переход на роботизированную хирургию не происходит в одночасье. Я сам начал заниматься этим 15 лет назад, но затем около десяти лет практически не оперировал. Однако с появлением новых операционных роботов DaVinci я смог быстро воспользоваться их преимуществами и относительно быстро перейти на эту технологию. В принципе, для перехода требуется лишь относительно короткий период освоения: примерно через пять–десять операций вы уже хорошо владеете этой техникой».

Роботизированный подход в хирургии верхней части брюшной полости особенно целесообразен для пациентов, у которых анатомические или клинические особенности усложняют операцию. 

Классическим примером являются крупные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при которых значительная часть желудка смещается в грудную полость. В таких случаях точная мобилизация нижнего отдела пищевода и реконструкция антирефлюксного барьера требуют особо тщательного рассечения, которое значительно облегчается благодаря роботизированной технике. Робототехника также полезна при сложных или повторных операциях по лечению рефлюкса: рубцовая ткань, спайки или предшествующие операции изменяют нормальную анатомию и затрудняют проведение безопасной и функционально оптимальной операции по лечению рефлюкса. 

«Ограничение возникает только в тех случаях, когда пациенты уже неоднократно подвергались операциям. Тогда позиционирование робота может оказаться более сложным, поскольку сначала необходимо рассечь спайки. В таких случаях иногда начинают с лапароскопической хирургии и продолжают операцию именно этим способом. Помимо этого, роботизированная хирургия возможна для всех пациентов. Решение о том, целесообразна ли она — то есть действительно ли она делает операцию лучше, быстрее или проще — всегда принимает хирург индивидуально. Таким образом, могут возникнуть ситуации, когда хирург сознательно выбирает лапароскопический метод, поскольку он дает аналогичный результат, но выполняется быстрее, так как настройка робота иногда занимает немного больше времени. В остальных случаях нет принципиальных причин отказываться от использования робота. Если операцию можно без проблем и эффективно провести лапароскопическим методом, то, как правило, отдается предпочтение именно ему», — констатирует д-р Цехетнер.

Использование роботизированной хирургии в хирургии верхней части брюшной полости существенно улучшает интраоперационную видимость и точность на нескольких уровнях. 

Улучшенный обзор и маневренность инструментов позволяют проводить контролируемое и щадящее рассечение рубцовой ткани, безопасное фиксирование пищевода и точную реконструкцию антирефлюксного барьера. Это не только снижает риск послеоперационных осложнений, таких как дисфагия, рецидив грыжи или синдром газового вздутия живота, но и способствует долгосрочному сохранению функциональности антирефлюксного клапана.

---

Синдром газового вздутия живота:

Синдром газового вздутия является одним из возможных побочных эффектов после операций по лечению рефлюкса. Пациенты, страдающие этим синдромом, не могут нормально отрыгивать воздух, что приводит к чувству переполнения, метеоризму и давлению в верхней части живота.

---

«При реконструкции антирефлюксного клапана роботохирургия, прежде всего, обеспечивает улучшенный обзор во время операции. Вокруг пищевода в области пищеводного отверстия диафрагмы можно работать с большей точностью, благодаря чему пищевод лучше мобилизуется и его большая часть может быть перемещена в брюшную полость. При реконструкции, например, с использованием метода RefluxStop, необходимо наложить множество швов между пищеводом и желудком, а также повторно ушить диафрагму. Робот облегчает наложение швов, особенно у пациентов, которые ранее перенесли операции и имеют спайки на диафрагме. Если не удается в достаточной степени мобилизовать пищевод, метод RefluxStop не является оптимальным. В таких случаях пищевод можно удлинить за счёт частичного удаления желудка — однако этот метод применяется редко. В большинстве случаев, однако, удаётся хорошо мобилизовать пищевод. Побочными эффектами рефлюксной хирургии являются, например, затруднения при глотании (дисфагия) или синдром газового вздутия живота. Затруднения при глотании возникают, если диафрагма была закрыта слишком плотно, в результате чего пища застревает. Это можно уменьшить с помощью более точных швов. Синдром газового вздутия возникает, когда пациенты не могут отрыгивать воздух, что приводит к чувству переполнения желудка и метеоризму. «Благодаря более точной работе с роботом и применению метода RefluxStop, при котором используется только частичная манжета или имплантат, этот синдром встречается значительно реже», — говорит д-р Цехетнер и продолжает:

«Рецидивы зависят в первую очередь от размера диафрагмальной грыжи, а не столько от метода операции. Тем не менее, применение новых технологий, таких как роботы и специальные сетки, может помочь снизить вероятность рецидива. В отношении сеток произошли некоторые изменения: теперь их размещают сбоку вокруг пищевода, приклеивают, а не сшивают, а частично или полностью рассасывающиеся швы обеспечивают образование рубцовой ткани, которая в долгосрочной перспективе стабилизирует диафрагму. Несмотря на эти методы, риск рецидива, особенно у пожилых пациентов с крупными грыжами, сохраняется. В зависимости от ситуации робот может использоваться и при повторных операциях. При рутинных вмешательствах или небольших грыжах лапароскопическая хирургия, как правило, быстрее и экономичнее, поскольку использование робота требует дополнительных затрат. Однако в более сложных случаях, таких как повторные операции или крупные грыжи диафрагмы, робот дает особые преимущества. Кроме того, робот дает значительные преимущества при сложных операциях, в частности в хирургии пищевода. Благодаря точному доступу вдоль пищевода во многих случаях удается избежать операции через грудную клетку — всё можно выполнить через брюшную полость. Международный опыт показывает, что при раке пищевода всё чаще применяется роботизированная хирургия. Еще одной сложной областью применения являются крупные грыжи брюшной стенки, которые до сих пор приходилось оперировать открытым способом. С помощью робота операцию можно проводить малоинвазивно сбоку, что значительно снижает частоту инфекций. Без робота это было бы технически практически невозможно, поскольку инструменты не позволяют обеспечить достаточный угол наклона».

Роботоассистированная хирургия верхней части брюшной полости демонстрирует в повседневной клинической практике и в первых исследованиях явные преимущества в отношении сроков восстановления, болевых ощущений и качества жизни по сравнению с традиционными лапароскопическими вмешательствами. 

Д-р Цехетнер описывает дополнительные преимущества для пациентов: «В целом пациент быстрее приходит в норму, а сроки пребывания в больнице сокращаются. В хирургии верхней части брюшной полости использование робота приводит к тому, что на брюшную стенку действуют меньшие рычажные силы, благодаря чему пациенты испытывают несколько меньшую боль. Однако более значительное преимущество заключается в точности оперативного метода. Это особенно ясно проявляется при таких вмешательствах, как лечение грыж брюшной стенки, когда можно избежать открытой операции: срок пребывания в стационаре значительно сокращается. Пациенты, как правило, остаются в больнице всего два–три дня, тогда как раньше этот срок составлял семь–десять дней. Роботизированная хирургия также способствует более быстрому заживлению ран. Как и при лапароскопии, требуются лишь небольшие разрезы, что значительно снижает риск развития инфекции. При таких показаниях, как рак пищевода или грыжи брюшной стенки, пациенты благодаря этому могут быть выписаны домой значительно раньше. Что касается использования робота по сравнению с лапароскопией, можно сказать, что у нас он применяется примерно в 50 процентах операций. Некоторые операции можно провести лапароскопически несколько быстрее, поэтому мы используем робота выборочно. При раке пищевода робот задействуется при каждой операции, тогда как при операциях по лечению рефлюкса — примерно в половине случаев», — и в заключение нашего разговора подчеркивает:

«Важно, чтобы пациенты понимали: выбор метода операции — лапароскопического, роботизированного или открытого — остается на усмотрение хирурга. Есть ситуации, в которых робот дает особые преимущества, но бывают и случаи, когда открытая хирургия подходит лучше, потому что иначе операция просто невозможна. Поэтому пациенты должны доверять тому, что хирург выберет для них лучший метод. В Швейцарии сейчас уже есть несколько центров, которые проводят операции на верхних отделах желудка с помощью робота. Однако в случае метода RefluxStop я — единственный, кто предлагает эту технику с использованием робота».

Большое спасибо, доктор Цехетнер, за эту информацию об использовании робототехники в хирургии верхней части брюшной полости!

---

 

• Врач-хирург, специализация — висцеральная хирургия
• Специалист по хирургии верхней части брюшной полости, хирургии рефлюкса (ГЭРБ) и хирургии ожирения / бариатрической хирургии
• Многолетний профессор Университета Южной Калифорнии (USC), США
• Лидер в Европе по выполнению сложных операций по поводу рефлюкса и повторных операций
• Единственный хирург в Швейцарии, обладающий полным опытом во всех методах оперативного лечения рефлюкса
• Минимально-инвазивная и роботизированная хирургия на самом высоком уровне
• Лечение заболеваний пищевода, желудка и опухолей желудочно-кишечного тракта
• Хирургическое лечение сложных грыж пищеводного отверстия диафрагмы и брюшной стенки
• Многолетний опыт работы с системами LINX™ и RefluxStop™ с отличными результатами
• Основатель Swiss1Chirurgie AG, крупнейшей частной клиники Швейцарии, специализирующейся на хирургии рефлюкса и ожирения
• Работа в нескольких городах Швейцарии (в том числе в Берне, Туне, Золотурне, Вале)
• Обслуживание около 3 500 пациентов в год в рамках специализированной сети