Интервью с экспертом — профессором, доктором наук, доктором медицины Гусиасом — о менингеомах
Александра Пфицманн ·
Проф. д-р д-р мед. наук Константинос Гусиас — выдающийся специалист в области нейрохирургии и хирургии позвоночника, который демонстрирует свои обширные профессиональные навыки в Athens Medical Center в Афинах. Его впечатляющая профессиональная карьера и работа в ведущих международных университетских центрах подчеркивают его исключительные способности и статус ведущего специалиста в своей области.
Проф. д-р Гусиас является членом 15-членной комиссии по хирургической нейроонкологии Европейского общества нейрохирургов и специализируется, в частности, на хирургии опухолей головного и спинного мозга, хирургии основания черепа, а также сложных и эндоскопических операций на позвоночнике. Его опыт охватывает лечение широкого спектра неврологических и нейрохирургических заболеваний, в том числе опухолей центральной нервной системы, аневризм и артериовенозных мальформаций, невралгии тройничного нерва, а также других болевых синдромов. Его подход отличается применением точных микрохирургических, роботизированных и эндоскопических методов, которые позволяют проводить минимально инвазивные процедуры и значительно сокращают сроки восстановления пациентов.
В качестве главного врача нейрохирургического отделения Athens Medical Center — учреждения, отличающегося междисциплинарным подходом и оснащенного самым современным оборудованием, — профессор д-р Гусиас обеспечивает высококачественное медицинское обслуживание пациентов. Тесное сотрудничество с другими специалистами и использование новейших технологий в операционной позволяют ему и его команде эффективно проводить сложные хирургические вмешательства и индивидуально подходить к потребностям пациентов.
Проф. д-р Гусиас не только занимается клинической практикой, но и активно участвует в научно-исследовательской и преподавательской деятельности. Он является академическим членом трёх медицинских факультетов, автором многочисленных научных публикаций и активно участвует в качестве клинического руководителя в международных и национальных исследованиях. Его преподавательская деятельность и приверженность делу подготовки молодых врачей вносят значительный вклад в постоянное развитие нейрохирургии. Благодаря своему обширному опыту, активности в научной сфере и ориентированному на пациента подходу к лечению профессор д-р Гусиас зарекомендовал себя как ведущая фигура в области нейрохирургии. Его пациенты ценят как его профессиональную компетентность, так и его чуткий подход, с помощью которого он разрабатывает индивидуальные планы лечения и обеспечивает всестороннее информирование.
Что касается доброкачественных опухолей головного мозга, так называемых менингеом, редакция Leading Medicine Guide смогла получить дополнительную информацию в ходе беседы с профессором доктором Гусиасом.
Менингеомы представляют собой сложную медицинскую проблему, поскольку, хотя они и не дают метастазов, тем не менее в результате своего роста оказывают давление на окружающие ткани мозга и могут даже обволакивать некоторые черепно-мозговые нервы. Эти опухоли возникают из клеток, защищающих мозг, а именно из средней мягкой мозговой оболочки, также называемой арахноидой, и характеризуются медленным, но постоянным ростом. Последствия для пациентов могут варьироваться в зависимости от размера, типа и расположения опухоли и проявляться в виде неврологических симптомов, таких как головные боли, нарушения зрения или двигательные ограничения.
«Менингиомы — это наиболее распространённые первичные опухоли центральной нервной системы, возникающие из одного из слоёв менингов — защитных оболочек головного мозга. На их долю приходится около 40 процентов всех опухолей головного мозга. Эти опухоли, как правило, развиваются медленнее, чем другие виды опухолей, и могут протекать бессимптомно или проявляться такими симптомами, как головная боль, неврологические нарушения или судорожные припадки. Заболеваемость менингиомами варьируется в зависимости от пола, однако они чаще встречаются у женщин (примерно в четыре раза чаще), что указывает на возможное влияние гормональных факторов. К сожалению, четких причин этого нет. Однако следует отметить одно существенное различие. Дело в том, что у женщин преобладают доброкачественные опухоли, тогда как у мужчин злокачественные опухоли встречаются в два раза чаще, чем у женщин. Дети также подвержены этому заболеванию, но эти опухоли, которые растут очень медленно и чаще всего не вызывают симптомов, часто не выявляются вовсе или обнаруживаются лишь случайно, например, при компьютерной томографии», — объясняет проф. д-р Гусиас.
В зависимости от биологического поведения менингиомы классифицируются ВОЗ (Всемирной организацией здравоохранения) на три основных типа:
Доброкачественные менингиомы 1-й степени по классификации ВОЗ: это наиболее распространённая форма, на которую приходится около 80–90 % всех менингиом. Они растут медленно, часто имеют чёткие границы и характеризуются низкой частотой рецидивов. Однако в зависимости от локализации они могут вызывать неврологические симптомы.
Менингеомы 2-й степени по классификации ВОЗ (в большинстве случаев атипичные менингеомы): эти опухоли растут быстрее, имеют более инвазивный характер и более высокий риск рецидива. Около 10 % всех менингеом относятся к этой категории. Они по-прежнему остаются доброкачественными.
Анапластические (злокачественные) менингиомы (3-я степень по классификации ВОЗ): эти злокачественные опухоли встречаются редко (около 2–3 %), являются агрессивными и быстро растут. Они характеризуются самым высоким показателем рецидивов, имеют склонность к прорастанию в окружающие ткани и неизлечимы. В этом случае чисто хирургического лечения недостаточно, необходимо дополнительно проводить лучевую терапию.
«С течением времени доброкачественные опухоли также могут трансформироваться в злокачественные. Кроме того, частота рецидивов составляет около 14 % в течение десяти лет после первой операции. По этому вопросу в Бонне (Северный Рейн-Вестфалия) было проведено долгосрочное исследование с участием примерно 1000 пациентов. Оно показало, что рецидивы могут возникать различной степени тяжести, то есть не обязательно соответствуют степени первичной опухоли, а зависят также от других факторов, таких как, например, объем резекции опухоли», — констатирует проф. д-р Гусиас и объясняет, как определяется степень опухоли: «До операции относительно сложно точно определить степень менингиомы, особенно если речь идет о 1-й и 2-й степенях. Также сложно предсказать, будет ли менингиома иметь инвазивный характер или нет. Точный диагноз ставится после операции, а именно после биопсии. В случае опухолей 3-й степени до операции на МРТ и КТ видны классические признаки, указывающие на злокачественное новообразование. Например, здесь можно обнаружить значительные отеки вокруг опухоли, а также определить, является ли морфология опухоли гетерогенной, что указывает на более агрессивный характер опухоли. Аналогичным образом, разрушение кости также является признаком. Сегодня, кроме того, существуют гораздо более современные диагностические методы, такие как ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) и, в частности, ФДГ-ПЭТ, при которой используются молекулы для определения того, является ли опухоль злокачественной или инвазивной. Кроме того, существует возможность использования ИИ (искусственного интеллекта) — здесь мы можем, например, сопоставить снимки МРТ с клиническими данными и получить в виде расчёта вероятности информацию о том, как, по прогнозам, будет развиваться опухоль. Однако в Германии этот метод применяется только в крупных клиниках».
ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) — это метод визуализации, который используется для диагностики и мониторинга заболеваний. ФДГ-ПЭТ — это специальный вид ПЭТ, который применяется для диагностики и мониторинга различных опухолей. При этом методе используется радиоактивно меченное вещество, схожее с глюкозой (сахаром), называемое флудеоксиглюкозой, которое целенаправленно связывается с рецепторами опухолевых клеток. Последние для своего неконтролируемого роста потребляют больше энергии, а значит, и больше сахара, чем здоровые клетки. Такая маркировка позволяет визуализировать опухоли в организме и точно определить степень их распространения. ФДГ-ПЭТ особенно полезна для выявления рецидивов опухолей или остаточных опухолевых образований.
Расположение и размер менингеомы оказывают существенное влияние на выбор тактики лечения.
О стратегии лечения профессор д-р Гусиас говорит следующее: «Если речь идет о злокачественной опухоли, операция необходима в любом случае. Однако небольшую доброкачественную опухоль без симптомов в большинстве случаев следует лишь регулярно наблюдать. В данном случае стратегию лечения действительно определяет расположение доброкачественной опухоли. Методы визуализации здесь незаменимы для постановки точного диагноза и планирования лечения. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является «золотым стандартом» для определения расположения и размеров опухоли, а также для оценки её взаимоотношений с окружающими тканями и структурами. Она также может предоставить информацию о кровоснабжении опухоли. Компьютерная томография (КТ) может использоваться в качестве дополнительного метода для выявления костных изменений и кальцинатов, которые часто встречаются при менингиомах. Если опухоль расположена в критически важных областях, таких как центр движения или речь, необходимо поговорить с пациентом и объяснить ему, что эта доброкачественная опухоль может вызвать проблемы в ближайшем будущем и что, возможно, было бы разумно удалить её в качестве меры предосторожности, прежде чем возникнут возможные проблемы. Здесь необходимо подчеркнуть, что менингиома возникает из одного из слоев мозговых оболочек, а не из самой мозговой ткани, и растет за счет вытеснения окружающих структур — она не «пожирает» ткани и не проникает в мозг. Это означает, что во время операции удаляется действительно только опухоль, а не ткань головного мозга».
Менингиомы, локализующиеся в поверхностных и более доступных участках головного мозга, как правило, легче и полнее удаляются хирургическим путем. Это сводит к минимуму риск послеоперационных осложнений и часто приводит к более благоприятному прогнозу. Однако ситуация усложняется в случае опухолей, расположенных в более глубоких или критически важных областях, таких как основание черепа, или вблизи жизненно важных структур. В таких случаях полная резекция может быть сопряжена с более высокими рисками, поэтому часто рассматривается возможность субтотальной резекции в сочетании с лучевой терапией.
Рост менингиомы может существенно повлиять на неврологическую функцию пациента, поскольку эти опухоли из-за своего расположения и размера могут оказывать давление на окружающие структуры головного мозга.
Размер опухоли играет важную роль. Небольшие менингиомы часто остаются без внимания, особенно если они протекают бессимптомно и растут медленно. В случае более крупных менингиом, вызывающих симптомы или быстро растущих, обычно стремятся провести хирургическое вмешательство, чтобы снизить давление на соседние структуры и облегчить симптомы.
«Менингиома растёт очень медленно — в среднем на 1–2 мм в год. Это означает, что обычно нет необходимости торопиться. Её также можно успешно лечить с помощью противоотечных средств, таких как кортизон. Однако лично я бы не стал откладывать возможную операцию на слишком отдалённое будущее, именно для того, чтобы избежать возможных симптомов. Ведь даже внезапные судорожные припадки могут быть вызваны давящей опухолью. В связи с этим в случае менингиомы, требующей хирургического вмешательства, я бы посоветовал пациенту как можно раньше пройти операцию, которая, например, после консультации с врачом может состояться уже через две недели», — рекомендует проф. д-р Гусиас.
Головные боли, судорожные припадки, нарушения зрения, проблемы с речью и памятью, а также двигательные нарушения относятся к числу возможных симптомов менингиомы. Степень выраженности и характер симптомов зависят от того, давит ли опухоль на чувствительные области мозга или влияет ли она на важные нервные пути.
Переход от выжидательной тактики к лечению необходим, прежде всего, в тех случаях, когда рост опухоли достигает таких размеров, что повышается риск необратимых неврологических нарушений или возникает угроза жизни пациента. В таких случаях могут потребоваться хирургические вмешательства, лучевая терапия или другие лечебные меры для удаления или уменьшения опухоли, что позволит снизить давление на мозг и сохранить неврологические функции.
В последние годы в нейрохирургии, особенно при лечении менингеом, хорошо зарекомендовали себя несколько инновационных хирургических техник и малоинвазивных методов.
«Чем больше опухоль, тем больше должен быть доступ, чтобы можно было радикально удалить опухоль. Ведь только в этом случае мы можем свести к минимуму риск её рецидива. Примерно у 50 % пациентов опухоль расположена в области основания черепа, доступ к которой затруднён. Раньше здесь делали очень большие разрезы, что приводило к относительному повреждению тканей (костей или мышц) в области доступа. Сегодня, благодаря эндоскопическим методам, в этом больше нет необходимости. Так, например, доступ к опухоли обеспечивается через «замочные скважины» над бровями, за ухом или через нос с помощью совсем небольших разрезов или небольшого отверстия, просверленного дрелью. Продолжительность операции, конечно, зависит от расположения и размера опухоли, но в среднем она длится около двух часов. При более крупных опухолях операция может длиться до пяти часов. Как правило, через 2–3 дня пребывания в больнице пациент может вернуться домой. Некоторых пациентов мы оставляем в больнице на наблюдение немного дольше, так как после операции может возникнуть отек мозга, и это характерно для крупных атипичных менингиом основания черепа», — поясняет проф. д-р Гусиас и добавляет важную информацию относительно чувствительных областей черепа:
«Единственный способ уменьшить естественный страх пациентов — это тщательно разъяснить им суть ситуации, но страх всё равно остаётся. Дело в том, что менингиомы, даже если они доброкачественные, могут задевать чувствительные области, такие как, например, зрительный нерв. Менингиома по своей структуре твёрдая, и если эта твёрдая опухоль прилегает к нервному пути, её трудно удалить полностью, не задев нерв. В результате после операции могут возникнуть неврологические нарушения, которые могут быть либо временными, либо остаться навсегда. Цель нейроонкологической хирургии всегда заключается в том, чтобы не нанести необратимого вреда. У пациента не должно появиться новых постоянных симптомов в результате операции. И если во время операции я вижу, что для пациента в конечном итоге будет лучше оставить небольшую часть опухоли в важных структурах, то в таком случае более целесообразно провести впоследствии радиохирургическое лечение или лучевую терапию. К счастью, нейрохирургия развилась настолько, что в настоящее время остаточные опухоли редко остаются в организме».
Нейронавигация и интраоперационная визуализация, основанные на данных МРТ или КТ в режиме реального времени, позволяют осуществлять точную навигацию и контролировать удаление опухоли во время операции. «Радиохирургия, такая как GammaKnife или CyberKnife, то есть неинвазивное облучение менингиом, в первую очередь применяется у пациентов, которые не хотят операционного вмешательства. В этом случае опухоль не удаляется, и нужно понимать, что доброкачественные опухоли, как правило, не так чувствительны к облучению — поэтому эффект от лучевой терапии не так высок, как при удалении опухоли», — поясняет проф. д-р Гусиас.
Риск рецидива зависит от различных факторов, в том числе от объёма резекции опухоли, её типа и степени злокачественности, а также от её молекулярных свойств.
По этому поводу профессор доктор Гусиас поясняет: «Как уже упоминалось ранее, риск рецидива опухоли сохраняется. Из 100 пациентов, перенесших операцию по поводу менингиомы, мы ожидаем рецидив в течение первых 10 лет примерно у 14 пациентов. Вероятность рецидива зависит, с одной стороны, от биологических характеристик опухоли, которые мы не можем изменить, а с другой — от хирургических факторов. Если опухоль удалось удалить радикально, включая корневую часть, а в случае сомнений были удалены и поражённые костные структуры для полного удаления всех остатков опухоли, то риск рецидива значительно снижается. После неполной резекции вышеупомянутый риск увеличивается более чем вдвое. Если остаются остатки опухоли, дальнейший план лечения обсуждается на заседании онкологического консилиума, где решается, требуется ли дополнительное облучение этих остатков».
В нейрохирургии частота рецидивов часто оценивается с помощью так называемой классификации Симпсона, которая варьируется от полного удаления опухоли и её прикреплений (степень I) до частичной резекции (степень V). При полном удалении опухоли (степень Симпсона I–II) частота контрольных обследований может быть ниже, чем при неполной резекции (степень III–V), где риск рецидива выше. С другой стороны, важную роль играет гистологическая классификация менингеомы. Доброкачественные менингиомы (степень 1 по классификации ВОЗ) имеют более низкий риск рецидива, тогда как атипичные (степень 2 по классификации ВОЗ) или анапластические (степень 3 по классификации ВОЗ) менингиомы могут рецидивировать чаще и протекать более агрессивно, что требует более тщательного наблюдения.
Регулярные контрольные осмотры и визуализационные обследования играют ключевую роль в лечении и наблюдении за пациентами после удаления менингеомы.
«Пациенту в любом случае необходимо наблюдение за течением заболевания. Разумное планирование послеоперационного наблюдения начинается с послеоперационной магнитно-резонансной томографии и наблюдения в стационаре после операции, за чем следует ежегодный контроль или, в некоторых случаях, каждые шесть месяцев. Если затем все остается стабильным, достаточно контроля раз в два года. После операции пациент может вести совершенно нормальный образ жизни. Не существует достоверных факторов, способствующих росту или рецидиву менингиомы после операции», — поясняет проф. д-р Гусиас и в заключение нашего разговора добавляет:
«В Германии (а также здесь, в Афинах) очень хорошо функционирует необходимый междисциплинарный онкологический консилиум, в состав которого входят неврологи, онкологи, радиотерапевты, хирурги и нейрохирурги. Я полагаю, что в области диагностики произойдут значительные улучшения, которые позволят повысить эффективность раннего выявления заболевания. Молекулярная визуализация с помощью ИИ (искусственного интеллекта) уже сегодня очень эффективна. Возможности лечения сегодня уже намного лучше, чем несколько лет назад. В настоящее время активно тестируется дополнительная медикаментозная терапия. Сейчас проводятся несколько исследований в этой области, о которых мы, несомненно, скоро услышим».
Большое спасибо, уважаемый профессор доктор Гусиас, и наилучшие пожелания Афинам!
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор