Операция на подвздошно-крестцовом суставе: стабилизация и эндоскопическая эрадикация болевых волокон для длительного облегчения боли — интервью с экспертом, профессором Вернером

Проф. д-р мед. наук Клеман М.Л. Вернер — высокоуважаемый специалист в области хирургии позвоночника и таза, работающий в etzelclinic — Центре малоинвазивной хирургии в Пфэффиконе, Швейцария. Обладая впечатляющим международным образованием и обширным опытом, он специализируется, в частности, на тазобедренно-крестцовом суставе (ТКС), позвоночнике и тазе.

Проф. д-р мед. наук Вернер завоевал первоклассную репутацию в области научных исследований и преподавания благодаря многочисленным научным работам. Как известный хирург-ортопед, проф. д-р мед. наук Вернер лечит заболевания и травмы ИСШ, позвоночника и таза, которые зачастую существенно ухудшают качество жизни пациентов. Он специализируется на лечении хронических болей, которые часто возникают без явно распознаваемой причины и доминируют в повседневной жизни пациентов.

Его экспертиза в этой области основана на обширном национальном и международном опыте повышения квалификации, в том числе на трех стажировках в США и работе на руководящих должностях в Университетской клинике «Бальгрист» в Цюрихе, а также в Университетской больнице Цюриха, где он в последнее время занимал должность заместителя директора клиники. Благодаря своим многочисленным научным публикациям и статьям в книгах в 2012 году он был назначен титулярным профессором.

Проф. д-р мед. наук Вернер — не только опытный хирург, но и увлечённый исследователь. Он стремится разрабатывать и оптимизировать инновационные методы лечения и хирургические техники, чтобы добиваться наилучших результатов для своих пациентов. Особый интерес он проявляет к подвздошно-крестцовому суставу, для которого он разработал собственный имплантат для фиксации, который устанавливается малоинвазивным способом и позволяет сразу после операции полностью нагружать сустав. С 2005 года он успешно провёл более 700 операций на подвздошно-крестцовом суставе и поэтому считается востребованным докладчиком на научных конгрессах. Помимо лечения подвздошно-крестцового сустава, проф. д-р мед. наук Вернер также является экспертом в области остеопоротических переломов тел позвонков и таза.

В клинике etzelclinic, считающейся образцовым учреждением высокотехнологичной медицины, проф. д-р мед. наук Вернер предлагает своим пациентам самые современные малоинвазивные методы лечения. К ним относится и эндоскопическое лечение болевых волокон, которое часто позволяет облегчить боли в спине без операции по фиксации позвоночника и без имплантатов. Это особенно важный вариант для пациентов, повседневная жизнь которых ухудшается из-за хронических болей в спине. Проф. д-р мед. наук Вернер придаёт большое значение передаче своих обширных знаний следующему поколению врачей и поддержке молодых медиков. Он стремится передать свой энтузиазм в отношении лечения опорно-двигательного аппарата, поскольку убеждён, что только тот, кто сам увлечён своей дисциплиной, способен достигать высочайших результатов. Он регулярно проводит курсы повышения квалификации по илеосакральному суставу как в Швейцарии и Германии, так и на международном уровне, а благодарность его пациентов за возможность вести жизнь с минимальной болью говорит сама за себя.

Редакция Leading Medicine Guide воспользовалась возможностью поговорить с проф. д-ром мед. наук Минималом Вернером и благодаря этому смогла узнать больше об илеосакральном суставе.

Подвздошно-крестцовый сустав (ПКС) отвечает за передачу сил между позвоночником и нижними конечностями и играет важную роль в обеспечении стабильности таза и позвоночника. Он соединяет крестцовую кость (сакрум) с двумя подвздошными костями (илиум) и обеспечивает такие движения, как сгибание, поворот и наклон туловища, а также ходьбу, стояние и сидение. Подвздошно-крестцовый сустав — это конструктивно прочный, но при этом обладающий минимальной гибкостью сустав, который способствует поглощению и распределению давления и нагрузок, возникающих при ходьбе, беге или поднятии тяжестей. Он также играет важную роль в передаче сил между туловищем и нижними конечностями во время различных движений. Кроме того, подвздошно-крестцовый сустав служит амортизатором, поглощающим удары и вибрации, которые могут возникать при ходьбе или прыжках, и помогает снизить нагрузку на соседние суставы и структуры. Он вносит существенный вклад в стабильность, подвижность и функционирование всего таза и позвоночника и позволяет телу двигаться эффективно и безболезненно. 

Повреждение подвздошно-крестцового сустава (ПКС) может иметь различные причины и проявляется рядом симптомов. 

«Причины повреждения ИСГ разнообразны. Например, у женщин к повреждению может привести гипермобильность и чрезмерная гибкость, а также, естественно, роды крупных детей или многоплодные роды. У мужчин преобладающей причиной являются несчастные случаи, иногда — болезнь Бехтерева или переломы заднего тазового кольца. Кроме того, существует большая группа пациентов, перенесших операцию на позвоночнике, в ходе которой был выполнен спондилодез от поясничного позвонка до крестца. Большинство хирургов-вертебрологов знакомы с проблемами, возникающими в прилегающих сегментах после фиксации. Дело в том, что после операции по жесткому спондилодезу подвижность в фиксированных позвоночных сегментах значительно ограничена. Это может привести к тому, что соседние, не подвергшиеся операции сегменты позвоночника с течением времени будут перегружаться из-за сращения затронутого сегмента и изнашиваться быстрее. Однако главная проблема заключается в том, что соединение в нижней части в большинстве случаев игнорируется. С биомеханической точки зрения это вполне логично, поскольку у человека с фиксированным позвоночником рычажное усилие, действующее на соседний сустав, значительно выше, чем у человека с подвижным позвоночником. К сожалению, в ходе обучения на хирурга-вертебролога практически ничего не рассказывают об ISG. В этом вопросе травматологи разбираются лучше и знают хирургические пути доступа, но, в свою очередь, у них нет пациентов с проблемами ИСГ», — объясняет проф. д-р мед. наук Вернер в начале нашего разговора, а затем переходит к симптоматике:

«Симптомы повреждения подвздошно-крестцового сустава разнообразны. Пациенты чаще всего жалуются на боли в нижней части спины и в области ягодиц, то есть в области заднего тазового кольца, которые иногда могут распространяться до бедер, боковых поверхностей бедер или боковых поверхностей икр. Пациенты также часто описывают ночные судороги в икрах. Примерно у 20–30 % боль ощущается дополнительно в паховой области. Поэтому повреждение икроягодичного сустава часто путают с проблемами межпозвоночных дисков, проблемами тазобедренного сустава или паховыми грыжами. Сидение, особенно в течение длительного времени, может быть болезненным в задней части таза. Кроме того, пациенту может быть неудобно лежать на поражённой стороне, а вставание из сидячего или лежачего положения даётся с трудом. Дискомфорт может возникать даже при ходьбе или стоянии, часто сопровождаясь «ощущением нестабильности» в области таза и ног».

«Рентгеновские снимки не позволяют поставить однозначный диагноз илеосакральной артропатии, но могут дать ценные подсказки. Обычные диагностические тесты имеют лишь ограниченную информативную ценность. На основе существующих подходов мы разработали тест на дистракцию задней верхней подвздошной ости (PSIS). Этот скрининговый тест прост в проведении и при этом обеспечивает надёжную клиническую оценку. При этом пациентов, стоящих или лежащих на животе, опрашивают о конкретных точечных, центральных или боковых нагрузках, которые могут вызывать или усиливать боль. Тест считается положительным, если при этом воспроизводятся характерные боли. «По сравнению с классическими провокационными тестами тест на дистракцию PSIS демонстрирует более высокую точность — 94 процента», — поясняет проф. д-р мед. наук Вернер.  

Операция на подвздошно-крестцовом суставе (ПКС) со стабилизацией и эндоскопической аблацией болевых волокон — это хирургическая процедура, которую можно рассмотреть в качестве метода лечения хронических болей в области подвздошно-крестцового сустава, особенно если консервативные методы лечения оказались недостаточно эффективными. 

Проф. д-р мед. наук Вернер разъясняет, какие шаги необходимо предпринять: «Прежде чем можно будет рассмотреть возможность хирургического вмешательства, пациенту сначала в течение определенного периода времени проводят как минимум две инфильтрации, при которых смесь противовоспалительных и обезболивающих веществ вводится в связочный аппарат, а также непосредственно в суставную щель. При этом пациент должен ощутить значительное улучшение, чтобы подтвердилось, что лечение проводится, так сказать, в нужном месте. Пациенты должны вести дневник боли по шкале от 0 до 10, и инфильтрация должна привести к улучшению по крайней мере на 75 %, даже если это ощущалось лишь в течение короткого времени. Затем мы разъясняем пациенту, что после хирургического вмешательства нельзя ожидать полного избавления от боли. Боль можно уменьшить лишь настолько, насколько это было возможно с помощью инъекции. В ходе этой операции сустав стабилизируется, чтобы уменьшить избыточную подвижность и облегчить боль. Если имплантат был хирургически стабильно установлен (что мы делаем здесь примерно 100 раз в год), то во время второй операции проводится эндоскопическая эксцизия болевых волокон, чтобы прервать передачу болевых сигналов и обеспечить долгосрочное облегчение. Это усовершенствованная версия высокочастотной абляции (которую, как правило, проводит специалист по лечению боли или анестезиолог с помощью тонких игл, с помощью которых они генерируют ток в связочном аппарате, а за счет выделяемого тепла обеспечивают болевым волокнам некоторое облегчение). «С помощью камеры (эндоскопический метод) мы располагаем гораздо более эффективным и долгосрочным способом точного испарения волокон», — и добавляет: 

«Для установки имплантата существуют различные пути доступа. Тип имплантата зависит от выбранного пути доступа. Задний доступ используется реже из-за более высокой частоты осложнений. Мы чаще всего выбираем боковой доступ, так как в этом случае риск инфекции ниже, а имплантаты стабильно прирастают. При этом появляется возможность установить три имплантата вместо двух, если выбрать косой задний доступ. Кроме того, требуется лишь 2-сантиметровый разрез (минимально инвазивный). С одной стороны, мы используем имплантаты IFUSE, по которым также имеются исследования уровня 1. Они выглядят как мини-кусочки шоколада «Toblerone», имеют относительно большую поверхность и подходят даже для пациентов с остеопорозом. Однако треугольная форма требует использования треугольной рашпили для расщепления кости, что иногда может приводить к более сильному кровотечению. А поскольку имплантаты просто проталкиваются, пациентам после операции приходится несколько недель ходить с тростями, что для пожилых пациентов иногда бывает затруднительно. С другой стороны, существуют имплантаты, в разработке которых я принимал участие (MUST SI), которые выглядят как винты и обеспечивают компрессию сустава. В этом случае трости впоследствии не требуются надолго, и пациент, как правило, может встать и начать ходить сразу после операции. Эти имплантаты не имеют большой поверхности. Поэтому мы разработали дополнительное покрытие, аналогичное тому, что используется для зубных имплантатов. Их преимущество заключается в том, что при установке кровотечение значительно меньше, так как нам нужно просверлить кость только 4-миллиметровым сверлом. В итоге оба метода дают очень хорошие результаты. Сама операция, то есть время от разреза до наложения шва, длится около 20 минут. Однако столько же времени мы уделяем тому, чтобы обеспечить пациенту оптимальное положение тела. Пациент может встать на ноги уже на следующий день после операции». 

После операции на подвздошно-крестцовом суставе (ISG) со стабилизацией и эндоскопической денервацией болевых волокон у пациентов могут быть различные ожидания в отношении облегчения боли и восстановления стабильности сустава с минимальным болевым синдромом. 

Основное ожидание заключается в том, что операция поможет облегчить боль, вызванную подвздошно-крестцовым суставом. Многие пациенты сразу после вмешательства отмечают значительное облегчение болевых симптомов. По мере заживления и стабилизации сустава облегчение боли может еще больше усиливаться. Некоторые пациенты опасаются, что при стабилизации (фиксации) ИСГ подвижность ухудшится. Здесь важно понимать, что в случае данного вмешательства этого не происходит. При нормальном функционировании подвздошно-крестцового сустава стабилизация достигается за счет небольшого движения и напряжения связочного аппарата, как только человек встает или садится. Таким образом, потеря подвижности теоретически возможна только в ситуациях, когда стабильность не требуется. После стабилизации пациенты отмечают, что благодаря восстановленной стабильности и облегчению боли они могут двигаться с меньшими усилиями. Таким образом, можно ожидать, что общая подвижность улучшится. Это улучшение функциональных возможностей часто также способствует повышению качества жизни. «Очень важно тщательно проинформировать пациентов и объяснить им, что боль не исчезнет на 100 %. Тогда большинство из них уже после первого вмешательства остаются довольны. Они снова могут нормально сидеть, водить машину и хорошо спать. А это — значительное улучшение качества жизни», — подчеркивает проф. д-р Вернер.

После операции на подвздошно-крестцовом суставе (ПКС) решающее значение для оптимального выздоровления и долгосрочных результатов имеют комплексная реабилитация и послеоперационный уход. 

На первом этапе, продолжающемся 6 недель после стабилизации, предусмотрена ранняя мобилизация без перенапряжения. Это важно, чтобы, с одной стороны, обеспечить беспроблемное заживление имплантатов, но при этом не подвергать пациента, например, риску тромбоза или образования рубцовой ткани. Начинать можно с ходьбы с опорой, постепенно переходя к более сложным видам деятельности. Физиотерапия играет ключевую роль только на втором этапе, помогая укрепить мышцы, улучшить подвижность, развить координацию и восстановить равновесие. Контроль послеоперационной боли также имеет большое значение для успешной реабилитации. Это может включать применение обезболивающих, противовоспалительных препаратов или других методов, таких как охлаждение или тепловая терапия. Постепенное возобновление активности важно для содействия выздоровлению. Крайне важно постепенно возвращаться к обычным повседневным занятиям, работе или спорту.

«При установке треугольного имплантата пациенту не следует заниматься интенсивными физическими нагрузками в течение примерно восьми недель после операции. Обычная ходьба и прогулки допустимы, но от физиотерапии сначала следует воздержаться. По истечении этих восьми недель (фаза 2) большинству пациентов полезно укреплять ягодичные мышцы. Те, кому установлен винтовой имплантат, могут вести более активный образ жизни. Например, они могут кататься на велосипеде или заниматься легким бегом, однако играть в теннис пока не рекомендуется. «Мы немного сдерживаем пациентов, чтобы имплантат надежно прижился», — так описывает период после операции проф. д-р мед. наук Вернер и добавляет: «Случаи выпадения имплантата крайне редки. Это может произойти разве что при сильном падении или переломе. Само по себе ничего такого не происходит».

У нас есть пробел в образовании, касающемся крестцово-подвздошного сочленения.

«Жаль, что диагностика и лечение крестцово-подвздошного сочленения не входят в нашу подготовку как врачей. В отношении этого сустава существует множество сложных моментов, таких как, например, клиническое обследование, оценка особенностей рентгенограмм, техника инфильтрации и даже хирургические методы. В США за последние десять лет эта проблема стала получает всё большее признание, особенно среди хирургов-вертебрологов. В Европе это займёт ещё немного времени и, вероятно, потребуется ещё одно поколение», — констатирует проф. д-р мед. наук Вернер, завершая тем самым нашу беседу.

Большое спасибо, уважаемый профессор д-р мед. наук Клеман М. Л. Вернер, за то, что познакомили нас с тазобедренным суставом, о котором многим ничего не известно!

 

 

---

Рекомендация по чтению:

 

Проф. д-р Вернер — «Болезненный подвздошно-крестцовый сустав»

ISBN 979-8375520353

80 страниц

29,95 €

Опубликовано 4 февраля 2023 года.

Также доступно на Amazon в формате электронной книги. 

Книга, посвящённая ISG.

Все фотографии © проф. д-р Клеман Вернер