Интервью с экспертом — проф. д-ром мед. наук Робертом Розенбергом, FACS, EMBA — Лечение дивертикулита

Проф. д-р мед. наук Роберт Розенберг, FACS, EMBA, является признанным специалистом в области общей и висцеральной хирургии, а также онкологической хирургии. В качестве главного врача отделения общей и висцеральной хирургии в Кантональной больнице Базель-Ланде в Листале он также руководит сертифицированным центром лечения рака толстой кишки, который входит в число ведущих учреждений такого рода в Швейцарии. Его клиническая специализация сосредоточена на лечении опухолевых заболеваний желудочно-кишечного тракта, в частности рака толстой и прямой кишки, а также доброкачественных заболеваний толстой и прямой кишки.

Благодаря всестороннему образованию, полученному как в клинике «Rechts der Isar» в Мюнхене, так и в авторитетных клиниках США, проф. д-р Розенберг обладает глубокими международными знаниями в области хирургии. Его особая специализация включает малоинвазивную хирургию, роботизированные операционные технологии с использованием системы Da Vinci, лапароскопическую хирургию, а также классическую открытую хирургию. При этом все операции подбираются индивидуально с учетом конкретной ситуации пациента и проводятся в соответствии с актуальными национальными и международными рекомендациями.

В области онкохирургии профессор д-р Розенберг ставит перед собой цель обеспечить онкологическую безопасность с помощью точных хирургических техник и одновременно сохранить качество жизни пациентов. Проф. д-р Розенберг сочетает хирургическую точность с чутким отношением к пациентам и благодаря своему энтузиазму вносит весомый вклад в поддержание высочайшего уровня качества висцеральной хирургической помощи в регионе Базеля и за его пределами.

В беседе с профессором доктором Розенбергом редакция Leading Medicine Guide смогла узнать больше о лечении дивертикулита.

Дивертикулит — это воспалительное заболевание толстой кишки, при котором воспаляются небольшие выпячивания кишечной стенки, так называемые дивертикулы. Эти изменения особенно часто возникают в области сигмы, нижней части толстой кишки, и широко распространены в западных промышленно развитых странах. Хотя у многих людей дивертикулы не вызывают никаких симптомов, дивертикулит может внезапно вызвать сильные боли в животе, лихорадку и нарушения функции кишечника. Развитию заболевания способствуют различные факторы, такие как питание с низким содержанием клетчатки, возраст или генетическая предрасположенность. В большинстве случаев дивертикулит поддаётся консервативному лечению, однако при рецидивирующем или осложнённом течении может потребоваться хирургическое вмешательство.

На образование дивертикулов в толстой кишке влияет множество факторов, при этом существенную роль играют механические, связанные с питанием и возрастные аспекты. 

«Особенно часто дивертикулы возникают в так называемой сигмовидной кишке — участке толстой кишки, расположенном примерно в 20–30 сантиметрах перед прямой кишкой. В западном мире именно в этой области дивертикулы встречаются чаще всего, и именно здесь наиболее вероятен розвиток воспалительных процессов. Возникновение дивертикулов и характер их развития зависят от различных факторов. На некоторые из них можно повлиять, на другие — нет. Одним из важнейших факторов, на который невозможно повлиять, является возраст: с возрастом эластичность и прочность кишечной стенки снижаются, в результате чего дивертикулы могут образовываться легче. Считается, что дивертикулы имеются примерно у 50–60 процентов людей старше 70 лет. Однако в настоящее время дивертикулы всё чаще встречаются и у более молодых людей. Ещё одним не поддающимся влиянию фактором риска является генетическая предрасположенность. Многие пациенты сообщают, что дивертикулы уже встречались у их родителей или дедушек и бабушек — эта семейная связь также научно подтверждена. Таким образом, наследственный фактор, по-видимому, играет роль в возникновении дивертикулов», — объясняет проф. д-р Розенберг и перечисляет факторы, на которые человек может повлиять самостоятельно:

«Однако помимо этого существуют и поддающиеся влиянию факторы образа жизни, которые могут способствовать образованию дивертикулов. К ним, в частности, относится рацион с низким содержанием клетчатки. Люди, употребляющие мало клетчатки, более склонны к запорам. В результате стул становится более твёрдым, прохождение по кишечнику замедляется, а давление на стенку кишечника увеличивается. Это может не только способствовать образованию дивертикулов, но и повышать риск воспалений, если остатки кала откладываются в выпячиваниях. Малоподвижный образ жизни, избыточный вес, высокое потребление красного мяса, а также регулярное употребление алкоголя — это дополнительные факторы, которые могут повысить вероятность развития дивертикулов и связанных с ними осложнений. Эти взаимосвязи также считаются возможным объяснением того, почему сегодня этим заболеванием страдает все больше молодых людей. Что касается широко распространённого мнения о том, что при дивертикулах следует отказаться от семян помидоров, семян перца чили или орехов, то с современной точки зрения это не подтверждается. Хотя раньше существовали соответствующие рекомендации, современные данные и медицинские руководства не указывают на наличие доказанной связи. В настоящее время такие продукты считаются безопасными для людей с дивертикулами. Кроме того, важно знать, что у многих людей есть дивертикулы, но они никогда не испытывают никаких симптомов. Лишь примерно у 5–10 процентов пациентов в течение жизни развивается дивертикулит. Так называемая дивертикулоз, то есть само наличие дивертикулов, таким образом, не является клиническим синдромом. Симптомы, как правило, появляются только тогда, когда дивертикулы воспаляются». 

Неосложнённое и осложнённое течения дивертикулита принципиально различаются по клинической картине, необходимым диагностическим методам, а также по вытекающим из них подходам к лечению. 

При неосложнённом дивертикулите воспалению подвергаются только сами дивертикулы, без развития таких серьёзных осложнений, как образование абсцесса, перфорация, образование фистулы или сужение кишечника. Типичными симптомами неосложнённого дивертикулита являются локализованные боли, чаще всего возникающие в левой нижней части живота, небольшая температура, изменение характера стула и общее недомогание. Для постановки диагноза часто достаточно сочетания анамнеза, физикального обследования и методов визуализации, таких как ультразвуковое исследование или компьютерная томография (КТ), причем КТ с контрастным веществом считается «золотым стандартом» для точной оценки воспалительной активности и степени тяжести заболевания.

«При остром неосложнённом дивертикулите, как правило, операция не требуется — лечение проводится консервативно. Хотя часто предпочитают сразу назначать антибиотики, в настоящее время имеются надёжные данные, свидетельствующие о том, что такой приступ можно лечить и без антибиотиков. Конечно, при условии, что у пациента стабильные домашние условия, он может, несмотря на воспаление, пить достаточно жидкости, принимать небольшие порции пищи и, в идеале, имеет семейного врача, который сможет тщательно контролировать ситуацию в ближайшие дни. Тогда вполне возможно и амбулаторное лечение. На самом деле на практике все же часто назначают антибиотики, просто потому что воспаление иногда оценивается как более тяжелое — это, безусловно, по-прежнему распространенная реальность. Вероятно, из-за этого в целом все еще используется слишком много антибиотиков, хотя во многих случаях обойтись без них вполне возможно. Важно помнить: если симптомы улучшаются на фоне такой консервативной терапии, нет никаких оснований для операции. Операция может быть рассмотрена только в том случае, если воспаление не утихает на фоне лечения, то есть приступ не проходит. Тогда придётся об этом задуматься. Амбулаторное лечение в данном случае подразумевает: много покоя, достаточное потребление жидкости, обезболивающие препараты и определенную щадящую диету. Вероятно, свою роль играет и стресс — поэтому важно также немного разгрузить себя психологически. В большинстве случаев симптомы тогда быстро улучшаются», — говорит проф. д-р Розенберг.

---

С возрастом частота встречаемости дивертикулов в толстой кишке значительно возрастает, что, в частности, связано с возрастными изменениями структуры стенки кишечника и снижением стабильности соединительной ткани. Кроме того, у пожилых пациентов чаще наблюдаются атипичные или менее выраженные симптомы, что может затруднять диагностику и повышать риск развития осложнений.

---

При осложненном течении возникают более тяжелые клинические картины, которые могут включать опасные для жизни осложнения, такие как перфорации с попаданием воздуха в брюшную полость, обширные абсцессы, фистулы на другие органы или кишечные стенозы. В таких случаях симптоматика часто выражена значительно сильнее: наблюдаются более сильные боли, высокая температура, септическая картина заболевания или острые защитные напряжения при перфорациях. Диагностика в таких случаях должна быть более комплексной, поскольку для принятия правильного решения о лечении необходима быстрая оценка осложнений. Помимо компьютерной томографии, при необходимости для наблюдения за течением заболевания также используются целенаправленные пункции абсцессов под визуальным контролем, а также эндоскопические процедуры, при этом первичная колоноскопия в острой фазе не проводится, чтобы не повышать риск перфорации.

Если при дивертикулите операция становится неизбежной — например, из-за того, что воспаление не стихает или даже возникает перфорация кишечника, — естественно возникает вопрос, как конкретно проходит операция и какие методы при этом применяются. 

«По возможности всегда стараются проводить операцию в период, когда воспаление отсутствует. В этом случае шансы на выздоровление значительно выше, а риск осложнений низкий. Однако если операцию всё же приходится проводить при воспалении, например, в острой экстренной ситуации, сегодня в большинстве случаев всё равно применяется малоинвазивный подход — то есть так называемая лапароскопическая техника. Это может быть сделано либо лапароскопическим способом, либо, при наличии возможности, с помощью операционного робота. Цель операции — удалить воспаленный участок кишечника — как правило, около 20 сантиметров толстой кишки. В идеале оба здоровых конца кишечника сразу же соединяются друг с другом. Только в особых экстренных ситуациях, когда воспаление слишком выражено, может потребоваться временное создание искусственного кишечного выхода, чтобы дать организму время на восстановление. Однако при плановых операциях в этом нет необходимости. Для многих пациентов сама мысль об операции или, тем более, об искусственном кишечном выходе вызывает сильный страх. Поэтому особенно важно тщательно взвесить все «за» и «против». При хроническом рецидивирующем дивертикулите — то есть при постоянно повторяющихся обострениях — следует вместе с врачом тщательно обсудить преимущества и риски операции. Хотя осложнения никогда нельзя полностью исключить, риск неполного заживления кишечного соединения в руках опытного хирурга составляет всего два–три процента и, таким образом, является сравнительно низким. Большим преимуществом операции является то, что благодаря удалению очага воспаления в большинстве случаев достигается устойчивое улучшение состояния. Как правило, пациентам больше не приходится подвергаться повторным курсам антибиотикотерапии, и качество их жизни заметно повышается. Особенно для людей, которые много путешествуют или имеют высокую загруженность на работе, такая предсказуемость в планировании является решающим фактором. Исследования также ясно показывают: качество жизни после хорошо проведенной операции во многих случаях значительно выше, чем при повторяющихся консервативных методах лечения. Существует небольшой остаточный риск повторного возникновения дивертикулита после операции. Ведь удаляется не весь толстый кишечник, а только тот участок, в котором склонность к воспалению особенно высока — как правило, примерно на 20–30 сантиметров перед прямой кишкой, где давление в кишечнике максимальное. Как правило, этого достаточно для долгосрочного устранения симптомов. «Однако в очень редких случаях дивертикулы в других участках кишечника могут вновь вызывать проблемы», — поясняет проф. д-р Розенберг.

После удачно проведённой операции и успешной выписки из больницы для пациентов на первый план выходит прежде всего один вопрос: что я могу сделать сам, чтобы избежать рецидивов и поддерживать здоровье кишечника в долгосрочной перспективе? 

Проф. д-р Розенберг рекомендует: «Рекомендации, которые действуют после операции, во многом схожи с теми, которые играют роль ещё до развития заболевания — однако теперь они приобретают ещё большее значение. Ключевым моментом является питание. Пища с высоким содержанием клетчатки имеет решающее значение для поддержания мягкости стула и естественной перистальтики кишечника. Конкретно это означает: регулярно включать в рацион фрукты, овощи, цельнозерновые продукты, бобовые, а также орехи. Цель состоит в том, чтобы снизить давление в кишечнике, поскольку чрезмерное давление играет решающую роль в возникновении дивертикулов и воспалений. Чтобы клетчатка могла оптимально проявлять свое действие, важно достаточное потребление жидкости — рекомендуется не менее 1,5 литра воды в день. Только так стул останется мягким и сможет без проблем проходить по кишечнику. К послелечебному уходу также относится осознанное отношение к определенным факторам риска. Следует сократить потребление красного мяса и сильно обработанных продуктов, так как обсуждается их связь с воспалительными процессами в кишечнике. Сбалансированное питание с преобладанием растительных продуктов может помочь свести это влияние к минимуму. Не менее важна физическая активность. Регулярные физические нагрузки стимулируют работу кишечника и способствуют поддержанию здорового веса — фактор, который нельзя недооценивать, ведь избыточный вес повышает риск рецидивов. Кроме того, существуют аспекты, которые часто недооцениваются: одним из таких моментов является управление стрессом. Хронический стресс может негативно влиять на иммунную систему и воспалительные процессы в организме — в том числе в кишечнике. Поэтому может быть полезно активно заботиться о расслаблении, будь то с помощью медитации, йоги, практики осознанности или других индивидуальных методов борьбы со стрессом. Тот, кто регулярно успокаивается, приносит пользу не только своему духу, но и пищеварительной системе. И, наконец, отказ от курения также является важной составляющей послелечебного ухода. Курение может ухудшать кровоснабжение кишечника и, как предполагается, также способствует развитию воспалительных процессов. Поэтому тем, кто хочет активно способствовать собственному выздоровлению, все эти меры предоставляют эффективную возможность в долгосрочной перспективе укрепить здоровье кишечника».

Согласно современным представлениям, прямой связи между дивертикулитом и раком кишечника не существует — дивертикулы или воспалительные обострения сами по себе не приводят к развитию рака. 

«Однако важно сохранять бдительность после перенесенного дивертикулита. Ведь в клинической практике наблюдается следующее: у людей с дивертикулитом в анамнезе рак кишечника развивается несколько чаще, чем у общего населения. Это указывает на то, что, возможно, существуют общие факторы риска — например, связанные с питанием, окружающей средой или образом жизни, — которые могут способствовать как воспалительным процессам, так и злокачественным изменениям в кишечнике. Поэтому после перенесенного дивертикулита мы рекомендуем плановую колоноскопию примерно через четыре–шесть недель после стихания острых симптомов. В ходе этого обследования можно своевременно выявить полипы или другие патологические изменения и, при необходимости, удалить их. Однако если симптомы в течение длительного времени не принимаются всерьёз или остаются без лечения, воспаление может перейти в хроническую форму и привести к осложнениям. К ним относится, например, образование фистул — патологических соединений между кишечником и соседними органами, например, с мочевым пузырём. Также возможно образование абсцесса, то есть капсулированного скопления гноя. Он часто возникает, когда воспаленный участок кишечника частично прорывается, но организм способен локально ограничить распространение воспаления. Такие осложнённые течения в любом случае требуют стационарного лечения с применением антибиотиков. Если абсцесс большого размера, его прокалывают и дренируют под визуальным контролем, как правило, с помощью компьютерной томографии. Впоследствии можно совместно принять решение о возможной операции — не в острой стадии, а планово, с четким акцентом на безопасность и излечение», — поясняет проф. д-р Розенберг. 

Дивертикулит входит в число наиболее распространённых заболеваний брюшной полости, с которыми пациенты обращаются в отделение неотложной помощи. 

«В нашей клинике мы почти ежедневно наблюдаем людей, которые обращаются с типичными жалобами — то есть с болями в левой нижней части живота, лихорадкой или проблемами с пищеварением. Во многих случаях после первичного диагноза можно быстро решить, требуется ли стационарное лечение или пациент может продолжать лечение амбулаторно, то есть на дому. Такая оценка проводится индивидуально — в зависимости от степени тяжести воспаления, общего состояния и возможностей оказания помощи. Как клиника, специализирующаяся на кишечной хирургии, мы не только лечим острые обострения консервативными методами, но и регулярно проводим операции, когда это необходимо — будь то из-за рецидивирующих воспалений или потому, что острая ситуация требует хирургического вмешательства. «За неделю проводится несколько таких операций, что подчеркивает, насколько распространенным и клинически значимым является это заболевание», — подчеркивает профессор д-р Розенберг в заключение нашей беседы.

Большое спасибо, профессор д-р Розенберг, за эту важную информацию!