Миомы — не всегда повод для операции

Миомы — это доброкачественные новообразования матки, которые относятся к числу наиболее распространенных гинекологических патологий. В Германии более 50 % женщин в течение жизни сталкиваются по крайней мере с одной миомой, особенно часто — в возрасте от 30 до 50 лет.

Многие миомы остаются незамеченными, другие вызывают сильные кровотечения, боли или нарушают фертильность. О том, как протекает это заболевание и какие существуют варианты лечения, редакция Leading Medicine Guide узнала в беседе с профессором, доктором медицины Хансом-Кристианом Кольбергом.

«Если миомы обнаруживаются случайно, например, при ультразвуковом исследовании, и у пациентки нет симптомов, то в лечении нет никакой необходимости. Только когда миомы вызывают недомогания, они становятся медицинской проблемой и требуют лечения.

Однако при этом важно убедиться, что речь действительно идет о миоме. Существует крайне редкий, но крайне важный дифференциальный диагноз: саркома — злокачественное заболевание, которое на УЗИ и даже на МРТ может выглядеть точно так же, как миома. В конечном итоге различить их можно только по скорости роста, поэтому так важна оценка опытного гинеколога.

Поэтому на приёме одним из первых вопросов является то, как давно пациентка заметила это изменение. Если у кого-то миома существует уже десять лет, это не может быть саркома. Даже если этот злокачественный вариант встречается редко, о нём следует упомянуть и иметь в виду.

Помимо этого, следует помнить: миомы необходимо лечить только в том случае, если они действительно вызывают симптомы», — объясняет проф. д-р Кольберг, а затем описывает, как возникают миомы: 

«Миомы возникают, по сути, так же, как и любая другая доброкачественная опухоль, ведь в конечном счёте речь идёт именно об этом: о доброкачественной ткани, которая растёт в том месте, где ей на самом деле не место. Само слово «опухоль» вызывает у многих людей ненужный страх, хотя на самом деле оно означает лишь то, что где-то образуется ткань, которой там не должно быть.

Существуют злокачественные опухоли, которые опасны, и доброкачественные, которые не причиняют вреда. При миомах мышечная ткань растет вне функционального слоя стенки матки, поэтому она не может сокращаться и вместо этого образует узел — именно это и есть миоматозный узел. Причины появления миом у женщин нельзя объяснить факторами окружающей среды, питанием или приемом лекарств.

Наиболее вероятной причиной является генетическая предрасположенность. Конкретный ген до сих пор не идентифицирован, и нет возможности предсказать риск или провести соответствующее тестирование. Тем не менее опыт показывает, что у женщин может быть повышенный риск, если у матери или сестры также были миомы, хотя этот риск невозможно точно оценить. Решающим фактором остаётся то, что миомы становятся заболеванием только в том случае, если они вызывают симптомы.

Что касается роста миомы, то здесь нет строгих правил, а оценка основывается на эмпирических данных. Если миома обнаружена впервые и имеет размер около двух сантиметров, то часто через шесть месяцев проводят повторное обследование. У молодых женщин с регулярным циклом и нормальным гормональным фоном вполне обычно, что миома за это время увеличивается до трех сантиметров.

Рост на один–два сантиметра в год считается нормальным, при этом миомы растут не линейно, а скачками. Некоторые миомы остаются неизменными в течение многих лет. Саркома, напротив, растет непрерывно и, как правило, за шесть месяцев значительно увеличивается в размерах, часто удваиваясь. Если, несмотря на контрольные обследования, сохраняется неопределенность относительно того, действительно ли это миома, её удаляют». 

Частоту встречаемости миомы невозможно определить с одинаковой точностью для всех групп населения, однако определенные тенденции хорошо зафиксированы. 

«Что касается африканских женщин, то относительно достоверно известно, что примерно у половины женщин в возрасте до 40 лет имеются миомы. На первый взгляд это выглядит удивительно, поскольку многие женщины на африканском континенте, несмотря на столь высокую распространенность, без проблем рожают нескольких детей. Однако эта связь объясняется возрастом, в котором женщины там забеременевают: если женщина начинает рожать детей уже в 16 лет, может произойти много беременностей, прежде чем миомы станут достаточно большими, чтобы вызывать симптомы.

Если же женщина начинает планировать семью только в середине 30-х, у миом появляется гораздо больше времени для развития и возникновения проблем. Что касается Германии и других европейских стран, то считается, что среди женщин старше 30 лет миомы встречаются примерно у каждой четвертой.

С возрастом частота их встречаемости продолжает расти, поскольку миомы развиваются и растут на протяжении всей жизни. Чаще всего их обнаруживают в возрасте от 40 до 50 лет. В этой возрастной группе миомы могут быть даже у 50 процентов женщин — однако это не означает, что все эти женщины испытывают симптомы. «Лишь около 20 процентов пациенток действительно ощущают симптомы, требующие лечения», — поясняет проф. д-р Кольберг. 

Многие женщины с миомами сначала не замечают никаких изменений, поскольку эти доброкачественные опухоли часто растут медленно, а организм приспосабливается к постепенным изменениям. Симптомы обычно появляются только тогда, когда миома достигает определённого размера или расположена так, что деформирует матку или давит на окружающие органы.

По этому поводу профессор д-р Кольберг отмечает: «Миомы не обязательно нужно удалять, как только они начинают вызывать симптомы, ведь в конечном счете именно сама женщина решает, насколько сильны её страдания и хочет ли она пройти лечение. Некоторые женщины считают более сильные кровотечения или эпизодические боли едва заметными и не хотят предпринимать никаких мер, в то время как другие уже при гораздо менее выраженных изменениях заявляют, что для них это неприемлемо.

Обе позиции вполне оправданы. Обязательное удаление требуется лишь в крайне редких случаях, когда неясно, действительно ли речь идет о миоме или, возможно, о саркоме. Поскольку саркомы составляют менее двух процентов таких диагнозов, а многие миомы никогда не вызывают жалоб, их не лечат профилактически, а только тогда, когда действительно появляются симптомы.

Сами симптомы можно условно разделить на три группы. Первая группа включает всё, что возникает вследствие роста миомы: боль, ощущение давления, частое мочеиспускание, запор или другие недомогания, вызванные сдавливанием органов. Вторая группа касается нарушений кровотечения.

У многих женщин наблюдаются межменструальные кровотечения или, прежде всего, очень обильные менструальные кровотечения, которые, хотя и остаются регулярными, но становятся значительно более обильными, чем раньше. Это одна из наиболее частых причин для лечения. Третья группа связана с невозможностью забеременеть. Миомы могут изменять структуру матки, смещать маточные трубы или влиять на движения матки, тем самым нарушая прохождение сперматозоидов.

Таким образом, они могут быть причиной отсутствия беременности, но не обязательно». Кроме того, они также могут быть причиной выкидышей или, в редких случаях, преждевременных родов. 

Миомы почти всегда располагаются в матке, поскольку возникают там, где имеется гладкая мускулатура. Поэтому их также называют миомами матки. 

«Миомы могут возникать во всех слоях стенки матки или располагаться в связочном аппарате матки, но они не перемещаются в другие места. Они могут возникать везде, где имеется мышечная ткань — от наружного слоя брюшины до глубины маточной полости. Часто наблюдаются усиленные или затянувшиеся менструации, которые могут привести к анемии, а также спазматические боли в нижней части живота.

Некоторые женщины ощущают давление или чувство переполнения в области таза, которое усиливается при сидении или движении. Если миома давит на мочевой пузырь, возникают учащенные позывы к мочеиспусканию или проблемы с полным опорожнением мочевого пузыря, тогда как миомы, расположенные вблизи кишечника, могут приводить к запорам или ощущению давления.

Также возможны боли при половом акте или нарушение фертильности, если миомы изменяют форму полости матки. Несмотря на эти возможные симптомы, многие миомы долгое время остаются незамеченными, поскольку мелкие или расположенные в неудобном месте миомы не вызывают никаких жалоб. Даже более крупные миомы могут оставаться незаметными, если они растут таким образом, что не затрагивают ни полость матки, ни соседние органы.

Кроме того, многие женщины интерпретируют незначительные изменения цикла или эпизодические боли как нормальные колебания и обращаются за медицинской помощью слишком поздно. Поскольку миомы обычно растут в течение многих лет, организм привыкает к изменениям, и симптомы становятся заметными только тогда, когда миома значительно увеличивается в размерах или меняет своё расположение.

«Поэтому при появлении нарушений менструального цикла, болей или ощущения давления важно пройти гинекологическое обследование, чтобы точно установить причину», — рекомендует проф. д-р Кольберг. 

Наиболее надёжно миомы можно выявить с помощью методов визуализации, поскольку они позволяют чётко визуализировать матку и выявлять изменения на ранней стадии. Медицинское обследование всегда имеет большое значение, особенно при появлении нарушений менструального цикла, болей или ощущения давления, поскольку только специалист может достоверно определить наличие миомы и оценить степень её серьезности.

«Диагностика всегда начинается с беседы, ведь в первую очередь важно выяснить, какие именно жалобы есть у женщины и насколько сильны её личные страдания. Многие пациентки приходят на организованный у нас прием по поводу миомы, потому что сами замечают симптомы, другие же — потому что их гинеколог обнаружил миому при УЗИ, хотя сами они ничего не чувствовали.

В тех случаях, когда никаких жалоб нет, часто уже после беседы становится ясно, что лечение не требуется. Поэтому вначале всегда ставится вопрос о том, испытывает ли пациентка дискомфорт и от чего он обусловлен. На следующем этапе большая часть диагностики проводится с помощью ультразвукового исследования.

Вагинальное УЗИ является при этом наиболее важным методом, поскольку с его помощью можно очень точно определить, где расположены миомы и могут ли они быть причиной описанных жалоб. В качестве дополнения может быть целесообразно провести УЗИ через брюшную стенку, если этого требует расположение или размер миом. Для решения специфических вопросов, например, когда неясны точные размеры миомы или её взаимоотношения с определёнными структурами, иногда применяется магнитно-резонансная томография. «КТ, напротив, не играет никакой роли в диагностике миомы», — отмечает проф. д-р Кольберг. 

---

Трансвагинальное УЗИ является важнейшим и наиболее часто применяемым методом, поскольку оно позволяет получить очень детальное изображение матки и достоверно определить размер, расположение и количество миом

---

Современные щадящие методы лечения миомы сегодня направлены на облегчение симптомов и, по возможности, сохранение матки. Выбор подходящего метода всегда зависит от индивидуальной ситуации — например, от размера и расположения миомы, симптоматики и желания завести ребенка. 

Проф. д-р Кольберг поясняет: «Чтобы понять лечение миомы, сначала нужно осознать, какие возможности в принципе существуют. Имеются хирургические и нехирургические методы, и прежде чем говорить о конкретных шагах, важно полностью разъяснить обе стороны.

Ключевую роль здесь играет вопрос планирования семьи, поскольку он в значительной степени определяет, какие варианты вообще имеют смысл. Женщины, которые больше не планируют заводить детей, могут выбирать из более широкого спектра мер, в то время как определенные вмешательства для женщин, желающих завести детей, не подходят. Несмотря на то что пациентки, как правило, не пожилые — миома, за крайне редкими исключениями, возникает до наступления менопаузы, — далеко не все из них по-прежнему желают забеременеть.

С наступлением менопаузы миомы в любом случае теряют свою значимость, поскольку из-за снижения уровня гормонов они перестают расти и зачастую даже уменьшаются в размерах. Среди хирургических методов различают операции с сохранением матки, при которых удаляются миомы и реконструируется матка, и удаление всей матки. Операция с сохранением матки рассматривается, прежде всего, в тех случаях, когда женщина ещё хочет завести детей или когда нехирургические методы лечения нежелательны или не подлежат возмещению.

Однако если желания завести детей больше нет и пациентка предпочитает оперативное вмешательство, удаление матки, как правило, является процедурой с гораздо меньшим риском осложнений. Оно занимает меньше времени, сопряжено с меньшим риском и окончательно решает проблему, поскольку после этого миомы больше не могут появляться. В то время как сегодня для удаления матки, как правило, уже не требуется запас крови, при удалении миомы почти всегда проводится перекрестное тестирование крови, поскольку риск переливания крови значительно выше.

Это не означает, что сохранение матки не является ценной целью — напротив, для женщин, планирующих завести детей, это крайне важно, — но с чисто медицинской точки зрения удаление матки является менее рискованным вариантом. Что касается периода восстановления после операций, то для удаления матки, безусловно, необходимо запланировать 4–6 недель, тогда как после операции с сохранением матки работоспособность восстанавливается примерно через 14 дней.

В конечном итоге решение всегда остается за пациенткой. Только она сама определяет, насколько сильны её страдания, какие риски она готова принять и какое решение ей кажется наиболее приемлемым. Задача врачей состоит в том, чтобы доступно изложить все варианты, а не в том, чтобы навязывать определённый выбор.

Операции с сохранением матки проводятся часто именно потому, что у многих молодых женщин есть миомы и они желают лечения с сохранением органа. Однако они более трудоемки и при крупных миомах могут быстро занять два–три часа», — подчеркивает он: 

«Практически не бывает, чтобы женщине, планирующей завести ребёнка, приходилось сообщать, что её матку необходимо удалить. Если пациентка хочет сохранить матку, нет никаких медицинских оснований лишать её этой возможности. Даже при очень обширных поражениях, как правило, можно провести операцию с сохранением органа.

Многие женщины обращаются к нам за вторым мнением, потому что в неспециализированных учреждениях им сказали, что удаление неизбежно. Однако даже в крайних случаях часто можно найти другое решение. Опыт показывает, что даже из матки с десятками миом — в одном случае их было шестьдесят — можно удалить все узлы, и женщина впоследствии всё равно забеременеет и родит здорового ребёнка». 

---

Операция становится необходимой, если миомы вызывают сильные симптомы, быстро растут, приводят к проблемам с фертильностью или создают диагностическую неопределённость. Очень крупные или неблагоприятно расположенные миомы зачастую можно удалить только хирургическим путем. Если желание завести ребёнка отсутствует, в тяжёлых случаях может быть рассмотрена возможность удаления матки — всегда в зависимости от индивидуальных симптомов и потребностей пациентки.

---

Нехирургические методы лечения включают как медикаментозную терапию, так и различные малоинвазивные процедуры, направленные на уменьшение миомы или облегчение симптомов без необходимости хирургического удаления тканей. 

«Наиболее важным медикаментозным методом на сегодняшний день является лечение так называемыми антагонистами ГнРГ. Эти вещества блокируют гормональную стимуляцию яичников, в результате чего у женщины временно наступает искусственный климакс. Для смягчения типичных симптомов менопаузы в фиксированной комбинации добавляются небольшие дозы гормонов — так называемый «адд-бэк».

Эта терапия может уменьшить размер миомы и значительно снизить выраженность симптомов. Многие пациентки используют её, чтобы выиграть время: на несколько месяцев они избавляются от симптомов и могут спокойно решить, хотят ли они дальнейшего лечения и какого именно. Терапию можно применять периодически, делать перерывы и возобновлять при повторном появлении симптомов.

Препараты не нужно принимать на протяжении всей жизни, поскольку любое лечение миомы необходимо только до наступления менопаузы. После этого миомы теряют гормональную основу, перестают расти и зачастую даже уменьшаются в размерах, так что в дальнейшей терапии уже нет необходимости. Хотя медикаментозное лечение может применяться в течение длительного периода, для большинства пациенток оно является временным решением.

Многие начинают её только в том возрасте, когда менопауза и так уже приближается, и используют лекарства для облегчения симптомов или чтобы выиграть время до принятия окончательного решения о дальнейших действиях. У очень молодых женщин эта терапия, как правило, не применяется на постоянной основе. В их случае она скорее служит для подготовки к операции или для снятия острых симптомов.

«Длительный прием нецелесообразен уже по той причине, что при таком лечении беременность невозможна», — поясняет проф. д-р Кольберг и продолжает: 

«Помимо медикаментозного лечения существуют три нехирургических метода, воздействующих непосредственно на миому. Одним из часто предлагаемых методов является эмболизация маточных артерий. При этом после предварительного МРТ-обследования с помощью ангиографии в кровеносные сосуды, снабжающие миому, вводится материал.

Эти мелкие частицы закупоривают сосуды, в результате чего миома получает меньше крови и уменьшается в размерах. У 70–80 процентов пациенток симптомы значительно улучшаются. Еще одним вариантом является высокофокусированный ультразвук. При этом ультразвуковые волны сфокусируются таким образом, что сходятся в одной точке тела и создают там тепло.

Температура от 70 до 80 градусов приводит к уменьшению миомы и ослаблению симптомов, при этом показатель успешности также составляет около 70–80 процентов. Однако оба метода подходят только для миом диаметром менее восьми сантиметров. Третьим вариантом является радиочастотная абляция — своего рода промежуточная форма между минимально инвазивным и хирургическим методами. Под наркозом через полость матки в миому вводится зонд, и с помощью радиочастотной энергии ткань целенаправленно нагревается и уменьшается в размерах без удаления каких-либо участков.

Из всех этих возможностей совместно с пациенткой выбирается та, которая наилучшим образом соответствует её симптомам, ожиданиям и индивидуальной конфигурации миомы. Некоторые формы миомы лучше подходят для определённых методов, чем другие, поэтому решение всегда принимается в индивидуальном порядке». 

В клиниках Knappschaft Marienhospital Bottrop операция с сохранением матки не только ставится целью, но и в подавляющем большинстве случаев становится возможной. Даже при сложных формах миомы там проводятся операции с сохранением органа — и это имеет решающее значение именно для женщин, планирующих завести детей. 

«Возможность сохранить матку, несмотря на наличие множества миом, зависит не столько от малоизвестной техники, сколько от хирургического опыта. Когда оперируют матку с двадцатью, тридцатью или сорока миомами, во время операции она действительно выглядит так, будто в тканях произошел взрыв, и впоследствии приходится тщательно собирать каждый кусочек по отдельности.

Это технически сложно, занимает много времени и требует большого опыта. Тот, кто редко проводит такие операции, зачастую с трудом представляет себе, что реконструкция может пройти успешно, — и поэтому скорее рекомендует удаление матки. Именно поэтому миомы следует лечить в специализированных консультациях по миомам, где диагностику и операции проводят команды, регулярно сталкивающиеся с такими случаями.

Ситуация аналогична той, что наблюдается в онкологии: чем больше опыта у центра, тем более уверенно и взвешенно можно принимать решения. Многим пациенткам, которым в неспециализированных учреждениях рекомендовали удаление матки, в таких специализированных центрах удалось провести операцию с сохранением органа — особенно в тех случаях, когда у них есть желание завести ребенка.

При этом ключевую роль играет подход, согласно которому окончательное решение принимает сама женщина. До сих пор есть коллеги, которые предпочитают директивный подход и сами определяют, что возможно или целесообразно. Однако вопрос о том, является ли желание завести ребёнка реалистичной целью для пациентки, не подлежит решению врача. Даже если шансы на беременность после сложной миомэктомии не идеальны, возможность зачатия сохраняется — в то время как после удаления матки она равна нулю.

В конечном итоге многое зависит от индивидуального опыта хирурга и оснащенности центра. Чем сложнее диагноз, тем важнее иметь специалиста, который часто и успешно проводит такие операции», — подчеркивает проф. д-р Кольберг, и на этом мы завершаем нашу беседу.

---

• Многолетний главный врач (более 20 лет) и ведущий эксперт в области гинекологической онкологии с особым опытом лечения рака молочной железы и опухолей женских половых органов.
• Выдающаяся хирургическая компетентность, особенно в области сложных гинекологических операций, миомы, опущения тазового дна и недержания мочи.
• Пионер современных щадящих методов лечения, таких как высокофокусированный ультразвук (HIFU) при миомах и фиброаденомах, а также интраоперационная лучевая терапия при раке молочной железы.
• Учёный и преподаватель, признанный на международном уровне, активно участвующий в деятельности профессиональных обществ, исследованиях, публикациях, а также в качестве приглашённого профессора в Китае и Малайзии.
• Руководитель многократно сертифицированного центра по лечению рака молочной железы и органов малого таза, отвечающего самым высоким стандартам качества в области диагностики, лечения и технического оснащения.
• Преданный своему делу акушер-гинеколог, специализирующийся на ведении беременностей высокого риска, щадящих кесаревых сечениях и родах в воде.
• Медицина на равных, основанная на личном подходе, современной высокотехнологичной медицине и стремлении обеспечивать индивидуальный и ответственный уход за пациентками.