Интервью с экспертом — проф. д-ром мед. наук д-ром Матиасом Хойером — «Рефлюкс, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и фундопликация»

Проф. д-р мед. наук д-р Матиас Хойер — высокоуважаемый специалист в области хирургии, в частности в таких направлениях, как хирургия грыж, хирургия щитовидной железы и лечение рефлюкса. В качестве директора хирургических клиник в фондовой больнице PROSELIS с филиалами в Реклингхаузене и Хертене он привносит в современную хирургию не только глубокие профессиональные знания, но и инновационный подход.

Он особенно известен применением малоинвазивных и роботизированных операционных техник, которые позволяют ему проводить операции с высокой точностью и особой бережностью. Проф. д-р мед. наук д-р Хойер зарекомендовал себя прежде всего как специалист в области хирургии грыж, где при лечении внутренних и брюшных грыж он делает ставку на высочайшую точность и современные хирургические методы.

В его сертифицированном центре компетенции по хирургии грыж применяются различные инновационные малоинвазивные методы, направленные на максимально щадящее лечение и быстрое возвращение к повседневной жизни. Кроме того, он уделяет особое внимание хирургии щитовидной железы, в которой считается одним из ведущих экспертов. Кроме того, проф. д-р мед. наук д-р Хойер обладает обширным опытом в колопроктологической хирургии, которая включает лечение заболеваний толстой и прямой кишки.

Он также зарекомендовал себя как эксперт в области хирургии рефлюкса, а его инновационные методы лечения изжоги предлагают многообещающее решение для пациентов, страдающих этим заболеванием. Клиники, расположенные в Реклингхаузене и Хертене, ориентированы на применение новейших хирургических технологий, обеспечивающих пациентам первоклассное лечение.

В беседе с проф. д-ром мед. наук д-ром Хойером редакция Leading Medicine Guide смогла узнать больше о рефлюксе, образовании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и хирургическом вмешательстве.

Рефлюкс, также известный как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), представляет собой широко распространённое заболевание, при котором желудочная кислота и другое содержимое желудка возвращаются в пищевод. Это приводит к появлению неприятных симптомов, таких как изжога, отрыжка с кислым привкусом, а иногда — к приступам хронического кашля или охриплости голоса. Частой причиной этого заболевания является наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы влияет на возникновение и степень тяжести гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), изменяя нормальную анатомию верхних отделов пищеварительного тракта и тем самым нарушая механизмы, предотвращающие обратный отток желудочной кислоты в пищевод. 

«В принципе, нужно знать, что пищевод непосредственно переходит в желудок. Грудная полость, в которой находятся сердце и легкие, отделена от брюшной полости диафрагмой — большой плоской мышцей, играющей важную роль в дыхании. Диафрагма при этом действует как воздушный насос: она поддерживает дыхание, разгружая легкие при вдохе и выдохе. В этой мышце имеется естественное отверстие — так называемый пищеводный отверстие диафрагмы (hiatus oesophageus) — через которое пищевод проходит из грудной полости в брюшную полость и, в конечном итоге, к желудку. Обычно диафрагма в этом месте плотно прилегает к пищеводу, образуя своего рода «естественный запорный механизм». Это помогает предотвратить обратный отток содержимого желудка в пищевод, особенно когда желудок сокращается, чтобы продвигать пищу в тонкий кишечник. У пациентов с рефлюксом (также называемым гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью) нарушен именно этот механизм закрытия. Отверстие в диафрагме слишком широкое, из-за чего пищевод больше не удерживается стабильно — он буквально «болтается» в пищеводном отверстии диафрагмы. В результате переход между желудком и пищеводом больше не закрывается надёжно. В результате содержимое желудка может беспрепятственно возвращаться обратно — особенно при сокращении желудка. В этом случае говорят о так называемом рефлюксе. Это не только неприятно, но и может быть болезненно. Дело в том, что желудок вырабатывает желудочную кислоту для переваривания пищи. Однако пищевод не приспособлен к контакту с этой кислотой. Если же это всё же происходит, возникает изжога — жгучая боль за грудиной», — объясняет проф. д-р мед. наук д-р Хойер в начале нашего разговора, а затем описывает первые симптомы:

«Если содержимое желудка постоянно возвращается в пищевод или даже доходит до глотки, часто возникает рвотный рефлекс. В медицине в этом контексте мы говорим о регургитации — это непроизвольное выталкивание непереваренной пищи или пищевого содержимого из желудка. Мы часто сталкиваемся с пациентами, которые уже проходили или проходят медикаментозное лечение, но при этом по-прежнему испытывают недомогания — например, частые инфекции в области горла, носа и ротоглотки. Это связано с тем, что при рефлюксе бактерии могут попадать в области, где их обычно не должно быть, что может приводить к воспалениям. Такого рода симптомы невозможно полностью устранить с помощью обычных лекарств — в основном так называемых ингибиторов протонной помпы, которые снижают выработку кислоты в желудке. Дело в том, что таблетки устраняют кислоту, но не устраняют анатомическую причину — то есть слишком широкое отверстие в диафрагме. Таким образом, рефлюкс как таковой может сохраняться, просто он становится менее кислым. Однако это также означает, что некоторые симптомы не исчезают полностью, несмотря на прием лекарств. Если такое раздражение пищевода возникает чаще или носит постоянный характер, это может привести к воспалению. Повторяющиеся воспаления со временем приводят к тому, что слизистая оболочка пищевода изменяется, чтобы защитить себя. Возникает так называемая слизистая Барретта — патологическое изменение, которое считается предшественником рака пищевода. Поэтому важно серьезно относиться к симптомам рефлюкса и своевременно лечить их — не только для облегчения таких симптомов, как изжога, но и для предотвращения долгосрочных осложнений».

Тонкий клапан между пищеводом и желудком со временем может утратить свою функцию. Как именно это происходит, до конца ещё не выяснено. 

Однако существуют различные теории. Часто в основе лежит слабость соединительной ткани. Также повышенное давление в брюшной полости, например, из-за тяжелой физической работы, хронического напряжения или значительного избыточного веса, может привести к тому, что пищеводный отверстие диафрагмы — то есть естественное отверстие в диафрагме — будет постоянно растягиваться. 

«Такое изменение приводит к так называемой грыже пищеводного отверстия диафрагмы, при которой части желудка смещаются через диафрагму вверх, в грудную полость. Помимо этих физических причин, решающую роль играет также образ жизни. Нездоровое питание, чрезмерное употребление алкоголя и недостаток физической активности могут способствовать развитию этого заболевания. В большинстве случаев эта проблема развивается незаметно. Многие пациенты поначалу не замечают никаких симптомов. Лишь со временем усиливаются такие симптомы, как изжога, которую часто связывают с определёнными провоцирующими факторами — например, обильными трапезами, алкоголем или сладостями. Как правило, пациенты отмечают, что сначала симптомы возникали эпизодически, например, после вечера в компании, а затем постепенно стали появляться все чаще. В итоге часто возникает хроническое раздражение и воспаление нижнего отдела пищевода. Еще одним важным фактором является избыточный вес, который повышает давление в брюшной полости и тем самым способствует развитию рефлюкса. Курение также играет ключевую роль, поскольку дополнительно стимулирует выработку желудочной кислоты. Оба этих фактора способствуют усугублению симптомов», — отмечает проф. д-р мед. наук д-р Хойер, после чего он сначала объясняет консервативные методы лечения:

«В первую очередь речь идет об изменении образа жизни: осознанное, щадящее желудок питание, отказ от алкоголя, сладостей, кофе и поздних приёмов пищи, а также снижение веса могут значительно облегчить симптомы. На этой основе во многих случаях назначается медикаментозное лечение с помощью так называемых ингибиторов протонной помпы (ИПП), таких как омепразол. Они блокируют выработку желудочной кислоты, благодаря чему рефлюкс, хотя и не исчезает, становится значительно менее агрессивным. Некоторые дополнительно прибегают к щелочным домашним средствам, таким как пищевая сода, которая, как считается, химически нейтрализует желудочную кислоту. Это средство широко распространено, однако при длительном применении может вызвать проблемы. Дело в том, что сильные щелочи, такие как пищевая сода, со временем могут нарушить естественные регуляторные механизмы организма и привести к поражению почек или печени. Если все эти меры перестают помогать, если организм не переносит препараты в высоких дозах или если симптомы усугубляются несмотря на лечение, многие пациенты в конечном итоге обращаются к специалистам. Ведь грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не заживает сама по себе. Напротив: если грыжа увеличивается, желудок может смещаться всё дальше в грудную полость. Это может не только усугубить симптомы рефлюкса, но и привести к затруднению дыхания, поскольку легкие больше не могут нормально расширяться. Не позднее этой стадии часто возникает необходимость в хирургической коррекции».

Диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обычно ставится на основании комбинации клинического обследования и методов визуализации. 

По этому поводу проф. д-р мед. наук д-р Хойер отмечает: «В диагностике и лечении симптомов рефлюкса мы очень тесно сотрудничаем с гастроэнтерологами — они, так сказать, являются нашими нехирургическими партнёрами в лечении. Одним из ключевых элементов диагностики является гастроскопия, с помощью которой мы можем особенно хорошо оценить состояние нижнего отдела пищевода. Многие пациенты и пациентки приходят на прием уже с актуальными результатами обследования. Кроме того, мы проводим специальные измерительные процедуры, чтобы более точно проанализировать функцию нижнего отдела пищевода. К ним относятся pH-метрия, при которой измеряется кислотность (значение pH), и манометрия, позволяющая определить давление в области нижнего пищеводного сфинктера. Дополнительным методом, который я лично очень ценю, является так называемое свободное глотание под рентгеновским контролем. При этом я наблюдаю, как жидкость проходит через пищевод в желудок — это позволяет не только объективно оценить проходимость, но и помогает наглядно объяснить пациенту причину его жалоб», — добавляет он:

«Полученные данные затем включаются в компьютеризированную оценку. На их основе рассчитывается так называемый балл по шкале ДеМестера — стандартизированная шкала для объективной оценки рефлюкса, названная в честь голландского исследователя, разработавшего этот метод в Лос-Анджелесе. Если этот балл превышает пороговое значение в 40, то, как правило, имеется явное показание к операции. Во многих случаях дискомфорт, испытываемый пациентами к этому моменту, уже настолько силен, что они сами просят провести операцию. Тем не менее важно подчеркнуть, что, в отличие от острой картины заболевания, такой как рак, в данном случае нет необходимости в немедленных действиях. Речь идет скорее о медицинской рекомендации, решение по которой принимается совместно и без спешки. Я, как правило, не назначаю дату операции во время первичного приёма, а поощряю пациентов ещё раз обдумать этот вопрос — при необходимости, также в беседе с семейным врачом. Ведь оперативное вмешательство означает изменение физического равновесия. Я часто описываю это на примере: Тому, кто десять лет комфортно носил спортивные штаны, переход на обтягивающие леггинсы поначалу покажется неудобным. Примерно так же обстоит дело и с изменением давления после операции — организму сначала нужно к этому привыкнуть. Решающим фактором является готовность пациентов сознательно сделать этот шаг. Многие из тех, кто уже получил предварительную информацию и подготовку от семейного врача или гастроэнтеролога, проявляют большую решительность. Тем не менее я считаю важным, чтобы каждое хирургическое вмешательство было тщательно обдумано. На практике около 90 % пациентов возвращаются после этого периода размышлений и в конечном итоге принимают решение в пользу операции».

Хирургическое вмешательство, такое как фундопликация, может стать лучшим вариантом для пациентов с рефлюксом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, если консервативные методы лечения, такие как медикаменты и изменение образа жизни, не приводят к достаточному контролю симптомов или если пациенты страдают от серьезных осложнений. 

«Мы являемся сертифицированным центром по лечению грыж с большим опытом, особенно в области грыж пищеводного отверстия диафрагмы — то есть тех грыж, при которых части желудка смещаются в грудную полость через естественное отверстие в диафрагме, так называемое пищеводное отверстие. Поскольку именно это «отверстие» в диафрагме играет ключевую роль в возникновении рефлюкса, операции в этой области входят в число наших повседневных рутинных вмешательств. Наш центр работает на двух площадках, где в совокупности мы проводим около 800 операций по удалению грыж в год. Несмотря на то что эта цифра не относится исключительно к грыжам пищеводного отверстия диафрагмы, клиника PROSELIS входит в число ведущих учреждений в этой области как на региональном уровне, так и по всей Германии — не только с точки зрения количества операций, но и с точки зрения качества результатов. Наша работа прошла внешнюю сертификацию, что для меня лично очень важно. Недостаточно полагаться только на собственную оценку; объективный, независимый контроль качества гарантирует, что наши стандарты остаются стабильно высокими», — подчеркивает проф. д-р мед. наук д-р Хойер, а затем переходит к описанию различных оперативных методов:

«Цель всегда заключается в том, чтобы сузить пищеводный отверстие диафрагмы — то есть слишком широкое отверстие в диафрагме — и анатомически правильно прилепить его к пищеводу. Таким образом должен быть восстановлен первоначальный механизм закрытия между желудком и пищеводом. Второй важной составляющей операции является так называемая фундопликация, при которой верхняя часть желудка, то есть фондус, формируется в виде манжеты. Она обхватывает пищевод и дополнительно стабилизирует эту область, что позволяет эффективно предотвратить рефлюкс желудочного содержимого. Операция может выполняться тремя возможными методами: открытым хирургическим, лапароскопическим или с использованием робототехники. Открытая операция применяется только в редких исключительных случаях, например, у пациентов, перенесших несколько операций ранее и имеющих сильные внутренние спайки. Стандартным методом в нашей клинике является лапароскопическое вмешательство, при котором операция проводится через небольшие разрезы с использованием камеры и тонких инструментов. Этот минимально инвазивный метод является особенно щадящим, точным и обеспечивает быстрое восстановление».

Исследования показали, что фундопликация обеспечивает значительное облегчение симптомов рефлюкса примерно у 80–90 % пациентов, сопровождающееся высокой степенью удовлетворённости пациентов и заметным улучшением качества жизни. Во многих случаях положительные результаты сохраняются даже в течение нескольких лет после операции. Однако у некоторых пациентов даже в долгосрочной перспективе могут возникать такие симптомы, как метеоризм, затруднения при глотании или отрыжка. В редких случаях возможно также рецидивирование рефлюкса, что может потребовать повторного лечения или даже ревизионной операции.

Роботоассистированная хирургия представляет собой одно из самых современных достижений в хирургической медицине. Она сочетает в себе опыт и точность хирургов с техническим совершенством высокотехнологичной роботизированной системы. 

При этом робот не выполняет операцию самостоятельно, а управляется хирургом с помощью консоли — с помощью тончайших движений, которые передаются пациенту в режиме реального времени с высокой точностью. Особенно при сложных вмешательствах, когда требуется препарирование с точностью до миллиметра в труднодоступных участках тела, робототехника обеспечивает значительно лучший обзор, более точную маневренность и большую стабильность. Таким образом, она является целесообразным дополнением к малоинвазивной хирургии — особенно для отдельных пациентов, которым требуется особо щадящая и точная техника.

«В нашем центре в области робототехники мы работаем с системой Da Vinci Xi — ультрасовременной операционной системой, которую мы используем совместно с другими профильными отделениями, такими как урология, гинекология и колопроктология. У нас есть две такие системы, которые мы используем в междисциплинарном режиме, чтобы обеспечить их оптимальную загрузку и эффективное применение. Как главный врач хирургического отделения, несущий совместную ответственность за все хирургические специальности, я придаю большое значение тому, чтобы имеющаяся техника использовалась эффективно и с ориентацией на пациента. Однако у нас роботизированные операции показаны только отдельным пациентам. Чтобы пояснить это, я люблю приводить следующий повседневный пример: если у вас дома есть кофеварка с фильтром, которая готовит хороший кофе, которой вы довольны и которой можно пользоваться без особых усилий, возникает вопрос: зачем вам вдруг покупать дорогую кофемашину с полным набором функций? Только потому, что рынок движется в этом направлении? Кофе от этого не обязательно станет вкуснее, а ваша утренняя рутина не станет короче. Но когда-нибудь, возможно, фильтр-кофеварок больше не будет — и тогда нужно быть готовым. Точно так же обстоит дело и с роботизированной хирургией», — поясняет проф. д-р мед. наук д-р Хойер.

Робототехника обеспечивает превосходное трехмерное изображение с камеры и высокую точность в условиях ограниченного пространства. 

Проф. д-р мед. наук д-р Хойер говорит по этому поводу: «Это, безусловно, преимущества, которыми мы можем воспользоваться. Но они не заменяют автоматически тот опыт и уверенность, которые мы приобрели за долгие годы работы со стандартной лапароскопической методикой. Работе с роботом нужно учиться — существует определённая кривая обучения, которую необходимо пройти. А когда человек в совершенстве владеет какой-либо методикой, всегда возникает вопрос: насколько новая технология действительно приносит пользу? Поэтому мы используем робота в ситуациях, когда условия благоприятны — например, при лечении худых пациентов, не перенесших ранее операций в брюшной полости, которые обеспечивают идеальную исходную анатомическую ситуацию. Таким образом, с помощью робототехники мы можем достигать результатов, сопоставимых с лапароскопией, и одновременно постоянно совершенствовать наш опыт в этой области. Тем не менее, на данный момент нашей стандартной методикой, безусловно, остается лапароскопическая техника, с помощью которой мы достигаем превосходных результатов. Роботизированная хирургия для нас — это дополнительный инструмент: шаг в будущее, но не обязательный для каждого случая».

---

Как и любое хирургическое вмешательство, фундопликация сопряжена с определёнными рисками. К наиболее частым жалобам после операции относятся временные нарушения глотания и невозможность отрыгивать воздух, что может привести к метеоризму. В редких случаях могут возникнуть инфекции, кровотечения или повреждения соседних органов. Также возможно повторное появление рефлюкса, если фундопликация ослабнет. Однако современные малоинвазивные методы, опытные хирурги и тщательное послеоперационное наблюдение помогают значительно снизить эти риски.

---

После операции фундопликации начинается важный период восстановления, в течение которого организм адаптируется к изменениям в желудочно-кишечном тракте. Большинство пациентов могут быть выписаны через несколько дней, однако тщательный послеоперационный уход и корректировка рациона питания имеют решающее значение для быстрого и без осложнений заживления.

«После операции пациент, как правило, остается у нас на три дня. Госпитализация происходит в день операции, а на третий день — то есть часто уже в пятницу после операции, проведённой в среду, — пациент может вернуться домой. Дренаж не требуется, так как во время операции не возникают осложнения, такие как кровотечения. Уже в день операции пациент может снова начать принимать пищу. Лекарства, которые он ранее принимал для стимулирования выработки соляной кислоты, следует немедленно отменить. В день выписки проводится еще одно рентгенологическое исследование с использованием контрастного вещества, чтобы проверить, правильно ли закрыт пищеводный отверстие диафрагмы. Этот этап служит исходным снимком для послеоперационного контроля. В амбулаторных условиях, особенно через одну-две недели, я предлагаю пациентам прийти на повторный осмотр, чтобы оценить их прогресс и выяснить, сохраняются ли какие-либо жалобы. В первое время после операции, особенно в течение двух–четырёх недель, пациенты привыкают к изменившимся давлениям в организме. При этом может возникнуть ощущение, будто пациент глотает, преодолевая сопротивление — так называемое ощущение глобуса. Однако эти симптомы, как правило, проходят в течение шести месяцев. Примерно через полгода мы, как правило, получаем очень хорошие результаты. В большинстве случаев, как и в прошлом году среди 60 прооперированных пациентов, 58 из них чувствуют себя хорошо, больше не нуждаются в лекарствах и не имеют рецидивов. Также больше не наблюдается каких-либо значимых жалоб. Что касается вопроса, может ли пациент выпить бокал шампанского в день операции: теоретически это возможно, но по практическим соображениям я бы этого не рекомендовал. Углекислый газ и алкоголь могут привести к дополнительным проблемам. Вместо этого разумнее было бы выпить стакан воды. «Однако в день операции мы сразу же начинаем кормить пациента, поскольку уверены, что он способен снова нормально питаться», — поясняет проф. д-р мед. наук д-р Хойер, описывая ход событий после завершения операции.

Профилактические рекомендации в первую очередь касаются основ здорового образа жизни: 

«Свежие, сбалансированные продукты вместо полуфабрикатов, умеренное употребление алкоголя и регулярная физическая активность. Также важно не курить и избегать избыточного веса, поскольку отложения жира в брюшной полости могут оказывать давление на желудок. В целом речь идет о том, чтобы вести осознанный и здоровый образ жизни. Конечно, нет гарантии, что можно полностью предотвратить определённые заболевания, но активный образ жизни помогает снизить риск», — рекомендует проф. д-р мед. наук д-р Хойер, и на этом мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, профессор д-р д-р Хойер, за этот впечатляющий обзор лечения рефлюкса!