Саркомы — интраоперационная лучевая терапия

Саркомы относятся к числу самых редких видов рака — и именно это делает их лечение столь сложным. Речь идет о злокачественных опухолях, которые могут возникать в мягких тканях или костях и появляться в любой части тела. В Германии ежегодно саркомой заболевают около 2500–3200 человек, что составляет примерно 1 % всех новых случаев рака. Несмотря на свою редкость, эта группа опухолей включает более 100 различных подтипов, которые значительно различаются по поведению, росту и методам лечения. Поэтому ранний диагноз и лечение в специализированных центрах имеют решающее значение для прогноза.

Редакция Leading Medicine Guide имела возможность поговорить со специалистом, профессором д-ром Тонус, которая проводит интраоперационную лучевую терапию в Центре лечения сарком в Гамбурге и является одним из ведущих экспертов в этой области. 

Расположение саркомы зачастую определяет хирургическую стратегию в большей степени, чем любая другая характеристика опухоли — иногда даже больше, чем её размер или биологическое поведение. Если саркома расположена в непосредственной близости от нервов, крупных кровеносных сосудов или чувствительных органов, это меняет весь план операции, поскольку необходимо найти тонкий баланс между радикальностью онкологического лечения и сохранением функций органов.

«Постановка диагноза представляет собой сложную задачу, поскольку речь идет о настоящем редком заболевании — болезни, которая встречается крайне редко. Заболеваемость составляет всего около трёх–пяти случаев на 100 000 человек. Если взять среднее значение — четыре случая на 100 000 — и применить пропорцию к населению численностью около 80 миллионов человек, то получится порядка 2 500–3 200 новых случаев заболевания в год. В зависимости от того, какой показатель заболеваемости взять за основу и какую численность населения принять, количество случаев в Германии колеблется где-то между 3 000 и 4 000 в год. Таким образом, мы сталкиваемся с явлением, которое не только встречается редко, но и представляет собой сложную задачу из-за своего огромного разнообразия — известно более 200 различных видов. Это число продолжает расти, поскольку диагностические методы становятся всё более точными. Благодаря усовершенствованным методам иммуногистохимического окрашивания и всё более дифференцированным методам выявления удаётся идентифицировать больше вариантов. Чем тщательнее проводится поиск, тем больше различных форм обнаруживается. Именно эта триада — редкое заболевание, всё более точная диагностика и, как следствие, резкий рост числа подтипов — приводит к тому, что даже специализированные центры сталкиваются со многими из этих редких заболеваний лишь несколько раз в год», — поясняет профессор д-р Тонус в начале нашего разговора.

Необходимы специализированные центры по лечению сарком, которые объединяют экспертные знания и достигают достаточно большого числа случаев. Только так можно обеспечить необходимое качество диагностики и лечения.

«Пациенты, которые поступают туда, проходят очень разные пути. Многие — особенно молодые люди — хорошо разбираются в цифровых технологиях, проводят поиск информации на ранних этапах, читают отзывы о клиниках и целенаправленно находят специализированные учреждения. Некоторые приходят уже с результатами обследования и подозрением на саркому ещё до того, как была проведена пункция. Даже она должна соответствовать определённым критериям качества, например, секторная биопсия с как минимум шестью, а лучше — большим количеством образцов. Другие же поступают по направлению или следуют рекомендациям. А есть и противоположная крайность: люди, которые поступают уже на далеко запущенной стадии с метастазами и ищут последнюю соломинку надежды — даже если на этом этапе терапия зачастую уже не приносит реальной пользы», — констатирует проф. д-р Тонус.

Опыт показывает, что опухоли размером от примерно пяти сантиметров могут начать злокачественную дегенерацию — этот вывод основан на результатах крупных скрининговых исследований, проведенных в Англии. 

Профессор доктор Тонус поясняет методику: «Чтобы проиллюстрировать это, я люблю использовать простой пример: доброкачественную липому удаляют как мяч — с четкими границами и без значительного запаса безопасности. А вот саркому я удаляю так, что самой опухоли я даже не вижу. Она полностью окружена здоровым оболочковым слоем, который удаляется вместе с ней. Всё, что непосредственно прилегает к краю опухоли, необходимо удалить вместе с ней. В этом заключается принцип хирургии сарком: хороший хирург-саркомолог не видит свою опухоль. Если опухоль расположена в непосредственной близости от важных сосудов или нервов, эти структуры необходимо заменить или — в зависимости от масштаба дефекта — реконструировать либо отказаться от их сохранения. Спектр варьируется от небольших опухолей до забрюшинных образований весом до 20 килограммов. Поэтому сложность операции всегда зависит от локализации. Если опухоль расположена благоприятно, например, в паховой области, в окружении мышц, без критически важных сосудов или нервов, её можно удалить без побочных повреждений. Однако если крупные опухоли растут вокруг важных артерий, вен или нервов, это ставит хирургов перед сложными решениями. На ноге это касается, например, большого бедренного нерва спереди или седалищного нерва сзади. Хотя нога и сохраняется, её функция может быть утрачена. В таких случаях необходимо тщательно взвесить, целесообразно ли проведение операции или же целенаправленное облучение — например, стереотаксическое — может стать альтернативой».

Если установлен диагноз саркомы среднего размера, это не представляет собой острую медицинскую ситуацию, требующую немедленной операции в тот же день. Тем не менее необходимо действовать оперативно — но только после того, как будут полностью выполнены все рекомендации клинического руководства. 

«Вначале проводится визуализация: кто-то обнаруживает на ощупь вновь появившуюся припухлость, либо уже имеются результаты МРТ. Затем проводится пункция в виде веерной биопсии, при которой из подозрительных участков берутся несколько образцов. Их отправляют патологу, и если подтверждается злокачественный характер опухоли, проводится определение стадии заболевания с помощью КТ грудной клетки и брюшной полости, поскольку саркомы, как правило, метастазируют в легкие. Только после этого случай обсуждается на онкологической конференции. При очень крупных опухолях может быть целесообразно проведение неоадъювантной терапии. Так называемый «Саркулятор» помогает оценить риск рецидива или летального исхода; если этот риск превышает 60 процентов, это свидетельствует в пользу предварительного лечения. «Несмотря на срочность, обнаружение злокачественной опухоли не означает, что нужно действовать в спешке. Решающее значение имеет быстрый, но структурированный подход в соответствии с клиническими рекомендациями», — подчеркивает проф. д-р Тонус, говоря о ходе лечения. 

Интраоперационная лучевая терапия (IORT) в определённых ситуациях может обеспечить значительное терапевтическое преимущество, поскольку она применяется там, где классические методы лучевой терапии достигают своих пределов. Она применяется непосредственно во время операции, после удаления опухоли, и позволяет провести высокоточное облучение ложа опухоли до того, как рана будет зашита. Это открывает возможности, недостижимые с помощью одной только внешней лучевой терапии.

Проф. д-р Тонус подробно объясняет преимущества ИОРТ: «В забрюшинном пространстве саркомы часто могут достигать очень больших размеров, прежде чем они вообще становятся заметными клинически — брюшная полость долго компенсирует это, и многие пациенты замечают лишь то, что им приходится всё сильнее затягивать ремень. Такие опухоли необходимо удалять хирургическим путем, независимо от их размера. Однако даже при их удалении не всегда удаётся обеспечить широкий запас безопасности. Часто остаётся лишь очень тонкий слой здоровой ткани, а иногда даже лишь микроскопический остаток, то есть ситуация R1. Именно здесь на помощь приходит лоскут. Если его установить после удаления опухоли, можно целенаправленно сформировать ложе опухоли. Благодаря этому лучевую терапию можно точно нацелить на область, в которой ранее находилась опухоль. Преимущество очевидно: сопоставление является оптимальным, поскольку хирург находится непосредственно на месте и в любом случае проводит операцию. Не требуется дополнительного вскрытия брюшной полости, всё происходит в рамках одного вмешательства. Кроме того, можно целенаправленно исключить из зоны облучения структуры, чувствительные к радиации. Тонкий кишечник или мочеточник можно расположить так, чтобы они находились за пределами облучаемого поля; соответствующие сегменты облучающих аппликаторов в этом случае не заполняются. Такое планирование осуществляется совместно с физиками и радиологами и подбирается индивидуально с учётом анатомических особенностей».

Интраоперационное облучение — это процедура с крайне низким риском осложнений, что играет важную роль при информировании пациентов. Кроме того, многие пациенты считают облегчением тот факт, что часть необходимой дозы облучения может быть введена уже во время операции. 

По этому поводу профессор д-р Тонус поясняет: «Если, например, в послеоперационном периоде необходимо достичь общей дозы 50 Гр, а во время операции можно применить дополнительную дозу около 15 Гр, это снижает оставшуюся дозу и, соответственно, количество последующих сеансов облучения. Решающую роль играют три аспекта: точное размещение непосредственно в ложе опухоли, низкий уровень осложнений и возможность удержания лучечувствительных органов вне поля облучения с помощью ретракторов. Лоскут, который можно представить себе так, как показано на изображениях, позволяет точно покрыть целевую область. Расчет дозы облучения следует четкому принципу. Решающим фактором является то, удалена ли опухоль полностью или остались ли потенциально микроскопические остатки опухоли, которые невозможно обнаружить невооруженным глазом. Глубина проникновения таких остатков обычно составляет всего несколько миллиметров. Именно поэтому речь идет о брахитерапии: «brachy» означает «короткий» — доза действует близко к поверхности, достигая там высоких значений, в то время как вглубь она проникает лишь в минимальной степени. Физик на основании результатов визуализации определяет, где находятся подозрительные участки, и рассчитывает необходимую максимальную дозу на соответствующей глубине. Речь идет о миллиметровых участках, а не о сантиметрах или даже более обширных областях тела», — и она продолжает:

«Особенно выигрывают группы пациентов с крупными липосаркомами в забрюшинном пространстве, для которых IORT уже закреплена в клинических рекомендациях в качестве одного из вариантов лечения. Столь же целесообразно её применение при рецидивах рака прямой кишки, особенно в условиях узкого таза. Кроме того, её применение может рассматриваться при местно-распространённых опухолях, когда другие варианты лечения исчерпаны. В то же время она не предназначена для небольших опухолей, которые можно чётко удалить, сохранив здоровые ткани. По сути, речь идет о пациентах с негативной селекцией, у которых сочетание хирургического вмешательства и интраоперационного облучения обеспечивает дополнительное терапевтическое преимущество. Поскольку операция проводится в любом случае, эту дополнительную процедуру можно легко интегрировать, целенаправленно наложив лоскут на ложе опухоли в конце операции».

Также при рецидивирующих саркомах, то есть опухолях, которые появляются вновь после предварительного лечения, ИОРТ особенно ценна, поскольку повторное внешнее облучение зачастую возможно лишь в ограниченном объёме.

«Интраоперационная лучевая терапия играет важную роль прежде всего при саркомах, которые из-за своего расположения трудно удалить с соблюдением достаточного безопасного расстояния. Именно плоские остатки опухоли, которые невозможно полностью удалить хирургическим путем, не задевая здоровые ткани, выигрывают от высокодозированного усиления облучения непосредственно в ложе опухоли. В то время как в послеоперационном периоде местонахождение остаточных очагов можно определить только с помощью визуализации, хирург во время операции точно знает, в каком месте был выполнен последний этап препарирования. Именно туда и накладывается лоскут — не потому, что это особенно сложно, а потому, что так можно сделать непосредственно и точно. Это снижает частоту рецидивов и позволяет использовать преимущество небольшой глубины проникновения брахитерапии. Оптимизация дозы облучения осуществляется благодаря четкому взаимодействию хирургов, радиологов и физиков. Вместе с анестезиологами эта команда образует слаженный квартет. Лоскут укладывается в операционной именно так, как он впоследствии должен подвергаться облучению. Исходя из этого, физики рассчитывают глубину проникновения и дозу для каждого отдельного источника. Небольшая иридиевая шариковая катушка поочередно вводится в пололые иглы, останавливается в определённых точках, дозирует рассчитанную дозу и движется дальше. Каждая катушка и каждый катетер рассчитываются отдельно, что позволяет обеспечить высокоиндивидуализированную терапию. «Если, например, под определённым сегментом проходит мочеточник, дозу в этом месте можно уменьшить или пропустить соответствующий источник, чтобы не превысить критический предел облучения. Таким образом, чувствительные структуры, такие как нервы, сосуды, тонкий кишечник или мочеточник, получают наилучшую возможную защиту», — поясняет проф. д-р Тонус.

Хронологически процесс IORT четко структурирован: после операции происходит имплантация лоскута, что занимает от половины до трёх четвертей часа. Само облучение управляется из соседней, защищённой от излучения диспетчерской, где медицинский физик и команда лучевых терапевтов через мониторы и камеры контролируют весь процесс и точно регулируют дозу облучения.

Проф. д-р Тонус комментирует это следующим образом: «Само облучение проходит быстро, в зависимости от размера лоскута и «свежести» иридиевого источника. Новый источник дозирует излучение быстрее, а старый — медленнее. В целом продолжительность облучения обычно составляет от тридцати минут до часа. Продолжительность последующего пребывания пациента в больнице зависит не от облучения, а исключительно от объема хирургического вмешательства. Поверхностные лоскуты, например на грудной стенке, заживают быстро, особенно если удалось сохранить кожу. Напротив, крупные операции, такие как эксцентерация малого таза — с удалением мочевого пузыря, простаты или матки — требуют значительно более длительного пребывания в стационаре».

---

IORT не заменяет и не дополняет классическую лучевую терапию. Она является одним из компонентов мультимодальной стратегии, которая, особенно в случае сложных или анатомически сложных сарком, повышает шансы на локальный контроль опухоли, не подвергая ненужному риску функции окружающих структур.

---

Интраоперационная лучевая терапия (IORT) может заметно снизить риск местного рецидива при саркомах — особенно в тех случаях, когда опухоль из-за своего расположения трудно удалить с соблюдением достаточного безопасного расстояния. Именно в таких анатомически сложных ситуациях IORT проявляет свои преимущества.

Если саркома плотно прилегает к нервам, сосудам или органам, опухоль часто удается удалить полностью, но хирургическое безопасное расстояние неизбежно остается небольшим. Это означает: даже если макроскопически вся опухолевая ткань была удалена, в области операции могут остаться микроскопически малые очаги клеток. Именно эти микроскопические остатки являются наиболее частым источником местного рецидива. Именно здесь и приходит на помощь IORT. Сразу после удаления опухоли ложе опухоли подвергается однократному облучению высокой дозой. Поскольку операционное поле ещё открыто, чувствительные структуры, такие как кишечник и, при необходимости, нервы или сосуды, можно активно исключить из зоны облучения или защитить. Благодаря этому излучение достигает этих критических зон с такой точностью, которая была бы невозможна при облучении извне — то есть при классической внешней лучевой терапии.

---

Оптимизация дозы облучения при саркомах мягких тканей представляет собой поиск баланса между максимальным локальным контролем опухоли и защитой чувствительных структур. Решающим фактором является то, что лучевую терапию следует рассматривать не как жесткую схему, а как точно согласованную концепцию, ориентированную на биологию опухоли, её локализацию и индивидуальную анатомию.

---

Для того чтобы интраоперационная лучевая терапия (ИОРТ) могла проводиться безопасно, точно и эффективно во время операции, хирургия, лучевая терапия и физика должны тесно взаимодействовать. Эта процедура — не спонтанный дополнительный этап, а тщательно скоординированный процесс, который начинается задолго до самого вмешательства и продолжается вплоть до послеоперационного периода.

«Целью всегда является резекция R0. Пока пациент находится под интубацией и искусственной вентиляцией легких, эти три специализированных направления тесно сотрудничают: хирург обнажает ложе опухоли, лучевой терапевт оценивает показания и расположение, а физик рассчитывает распределение дозы с точностью до миллиметра. Число центров, предлагающих эту форму интраоперационного облучения с использованием гибко моделируемого лоскута, невелико. Крупные линейные ускорители зачастую слишком громоздки для малого таза, поскольку их жесткие трубки плохо адаптируются к анатомическим особенностям. Используемые здесь лоскуты — так называемый «фрайбургский лоскут» — состоят из маленьких шариков в полых иглах, которые, как описано выше, можно точно прилегать к контурам ложа опухоли, словно гибкий коврик. «В это время физики и лучевой терапевт находятся за рабочими местами в соседнем помещении, а анестезиолог контролирует ход наркоза», — поясняет проф. д-р Тонус и добавляет:

«Сильные стороны этого метода особенно очевидны при рецидивах рака прямой кишки: лоскут можно разместить в узком тазовом пространстве в форме полукруга или дуги 270 градусов, непосредственно на месте бывшей опухоли. Линии изодоз, достигаемые на глубине, можно точно отобразить и контролировать. Метод впечатляет с технической точки зрения, но на практике удивительно прост, поскольку лоскут можно прощупать прикосновением, а распределение дозы остается индивидуально настраиваемым. Невозможно однозначно ответить на вопрос, были бы у пациента без этой дополнительной лучевой терапии худшие шансы на выживание. Решающим фактором является то, удалось ли удалить опухоль, сохранив здоровые ткани. Небольшие саркомы, которые можно полностью удалить с резекцией R0, не требуют интраоперационного облучения. Этот метод актуален прежде всего для крупных опухолей в малом тазе и для рецидивов рака прямой кишки — то есть для ситуаций, в которых анатомические особенности затрудняют безопасное удаление. В принципе, хирургия сарком должна проводиться опытными специалистами. Только так можно накопить необходимый опыт».

Для получения сертификации в качестве центра по лечению сарком требуется проведение не менее пятидесяти операций в год. Центр в Гамбурге в настоящее время находится на этапе сертификации. Однако одного лишь количества операций недостаточно. 

«Немецкое онкологическое общество и Onkozert предъявляют высокие требования к структуре и качеству процессов. К ним относятся стандартизированные процедуры, такие как МРТ по «золотому стандарту», обязательное представление каждого случая на онкологической конференции, квалифицированная патологическая и радиологическая экспертиза, установленные минимальные диагностические объемы, скрининг пациентов на наличие дистресса, а также множество других показателей качества. Операционный препарат — лишь небольшая часть обширного перечня требований, призванного обеспечить лечение на самом высоком уровне», — отмечает проф. д-р Тонус и в заключение нашего разговора подчеркивает:

«Многие люди могли бы извлечь пользу из IORT, но не могут добраться до специализированных центров — и это печальный факт. Метод устоялся, научно обоснован и логически понятен, и тем не менее в широких масштабах он не используется так, как того заслуживает его потенциал. При этом я сознательно сохраняю скромную позицию: тот, кто, как и я, специализируется на саркомах и сложных опухолях, не проводит в свою очередь операций на пищеводе или поджелудочной железе — вмешательств, которые по праву связаны с минимальными объемами и для которых также существуют специально предназначенные центры. Но именно потому, что соответствующие структуры существуют, а доказательная база ясна, печально, что этот вариант лечения не находит более широкого применения у пациентов, которые действительно могли бы извлечь из него пользу. Особенно печально это в случае двух клинических картин, при которых интраоперационная лучевая терапия явно рекомендуется или даже закреплена в клинических руководствах: крупные липосаркомы и рецидивы рака прямой кишки. Для опухолей в запущенной стадии эта процедура часто является последней надеждой — тем, что не хочется активно рекламировать. Но для двух других групп более широкое информирование и применение были бы просто целесообразны и логичны с медицинской точки зрения».

Большое спасибо, профессор д-р Тонус, за важную информацию о лечении с помощью интраоперационной лучевой терапии!

---

 

• Врач-специалист по хирургии, висцеральной хирургии, специальной висцеральной хирургии и проктологии; главный врач отделения общей и висцеральной хирургии в клинике «Асклепиос» Св. Георгия
• Специалист по хирургии кишечника, хирургии прямой кишки и хирургии колоректальных опухолей; многолетний руководитель центра компетенции по колопроктологии. Выдающийся опыт в сложной онкохирургии и таких методах, как трансанальное иссечение на всю толщину стенки и экстракорпоральная резекция прямой кишки (по методу Альтмейера)
• Обширный опыт проведения экстренных операций (кишечная непроходимость, перфорация, нарушения кровоснабжения), операций при спаечной массе, саркомах и интраоперационной лучевой терапии (IORT)
• Ведущий хирург с впечатляющими результатами: более 7 000 операций на кишечнике и более 1 500 операций по устранению грыж на предыдущем месте работы
• Научно признанный эксперт по доброкачественным и злокачественным заболеваниям толстой и прямой кишки; доцент, адъюнкт-профессор Франкфуртского университета
• Международный хирургический опыт, полученный в ходе научных и клинических стажировок на четырёх континентах
• Эксперт, активно выступающий в СМИ, в том числе в медицинских документальных фильмах и на специализированных конгрессах, в частности по вопросам рака кишечника, ранней диагностики и современных стратегий лечения
• Председатель регионального отделения Профессионального союза немецких хирургов (BDC) в Гамбурге