Конфокальная лазерная эндомикроскопия (CLE) — интервью с экспертом д-ром Каем Вимером

Д-р Кай Вимер — врач-специалист по внутренним болезням и гастроэнтерологии, руководитель Медицинской клиники II — отделения гастроэнтерологии в клинике «Кнапшафт» в городе Камен (Вестфалия). Благодаря многолетнему опыту в диагностике и лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также заболеваний печени и поджелудочной железы он зарекомендовал себя как авторитетный специалист. Он обладает глубокими знаниями в области эндоскопии и лечения хронических воспалительных заболеваний кишечника, а также профилактики рака толстой кишки.

Д-р Вимер получил медицинское образование в Университете имени Гёте во Франкфурте-на-Майне, где приобрел обширные профессиональные знания. В ходе своей карьеры он специализировался на интервенционной эндоскопии, эндосонографии и диетологии. Особого внимания заслуживают его навыки в проведении ЭРХПГ (эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии) и холангиоскопии, которые благодаря точности и успешности его вмешательств сделали его признанным экспертом в этой области.

Наряду с клинической практикой доктор Вимер уделяет большое внимание медицинским исследованиям и повышению квалификации. Он участвовал в нескольких исследовательских проектах и опубликовал научные работы, которые внесли вклад в развитие методов лечения в гастроэнтерологии. Кроме того, он активно участвует в обучении и повышении квалификации медицинского персонала и постоянно содействует проведению курсов повышения квалификации в области гастроэнтерологии.

Являясь соавтором клинического руководства S1 по функциональной диспепсии («раздражённый желудок») Немецкого общества нейрогастроэнтерологии и мотильности (Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität e.V.), доктор Вимер внес значительный вклад в дальнейшее развитие рекомендаций в этой области. В своей повседневной работе он придерживается комплексного подхода, в котором на первый план выходят индивидуальный подход к пациентам и тесное сотрудничество со своей командой, что позволяет обеспечить оптимальное лечение. Его преданность делу и страсть к гастроэнтерологии делают его признанным экспертом в своей области.

В беседе с доктором Вимером редакция Leading Medicine Guide смогла узнать больше о конфокальной лазерной эндомикроскопии — инновационном методе визуализации с использованием микроскопии высокого разрешения в режиме реального времени.

Конфокальная лазерная эндомикроскопия — это инновационный метод, который приобретает всё большее значение в гастроэнтерологии. Он позволяет проводить микроскопическое исследование тканей с высоким разрешением в режиме реального времени во время эндоскопии. Данный метод применяется, в частности, для диагностики и мониторинга заболеваний желудочно-кишечного тракта. К ним относятся раннее выявление онкологических заболеваний, исследование хронических воспалительных заболеваний кишечника, таких как болезнь Крона и язвенный колит, а также оценка предраковых изменений и полипов. Благодаря возможности визуализации изменений в тканях на клеточном уровне CLE способствует постановке более точного диагноза и разработке индивидуального плана лечения.

Конфокальная лазерная эндомикроскопия — это передовая технология визуализации, которая отличается от других методов диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта, прежде всего, своей исключительной детализацией. 

«Конфокальная лазерная эндомикроскопия, сокращённо CLE, впервые позволяет проводить микроскопически точную диагностику тканей в режиме реального времени во время эндоскопического исследования. В отличие от традиционных методов, при которых сначала берется биопсия, а затем ткань исследуется в лаборатории, CLE позволяет непосредственно наблюдать реакции слизистой оболочки кишечника — например, на провокационный тест с использованием определенных питательных веществ. Благодаря этому можно сразу же визуализировать изменения без необходимости взятия образцов. Одной из особых областей применения является диагностика так называемого синдрома «проницаемого кишечника» (Leaky Gut), то есть нарушения кишечного барьера, который до сих пор часто считался спорным. С помощью CLE эту проницаемость теперь можно объективно подтвердить сразу же», — объясняет д-р Вимер в начале нашего разговора и добавляет:

«На практике для пациентов это означает, что их госпитализируют для проведения теста, поскольку в ходе аллергологических провокационных тестов могут возникать и отсроченные реакции. Исследование проводится в рамках гастроскопии под седацией — то есть пациент во время процедуры спит. В двенадцатиперстную кишку, первый отдел тонкого кишечника, вводят растворенные пищевые вещества. Параллельно с этим применяется технология CLE: через эндоскоп до слизистой оболочки продвигается специальный лазерный сканер. Благодаря увеличению до тысячи раз можно в режиме реального времени наблюдать реакцию слизистой оболочки кишечника. Перед этим внутривенно вводится флуоресцирующий контрастный препарат, так называемый флуоресцин. Этот препарат уже давно используется также в офтальмологии. Цель состоит в том, чтобы определить, выходит ли контрастное вещество из кровеносных сосудов в окружающие ткани при нарушении кишечного барьера — это явный признак нарушения барьерной функции. Сначала проверяется наличие первичного нарушения кишечного барьера. Если барьер интакт, то впоследствии путем введения определённых пищевых продуктов можно спровоцировать и визуализировать возможное вторичное нарушение — например, в виде «проницаемого кишечника» (Leaky Gut). Всё это происходит в режиме реального времени и позволяет проводить высокоточную диагностику непосредственно у пациента».

---

Синдром «проницаемого кишечника» (Leaky Gut) описывает состояние, при котором стенка кишечника повреждена и больше не выполняет должным образом свою барьерную функцию. Обычно слизистая оболочка кишечника предотвращает проникновение вредных веществ в кровоток. Однако при «проницаемом кишечнике» плотные соединения между клетками кишечной стенки ослабляются, в результате чего токсины, непереваренные компоненты пищи и патогенные микроорганизмы могут проникать в организм. Это может вызывать воспаления и чрезмерную реакцию иммунной системы, что связывают с различными проблемами со здоровьем, такими как расстройства пищеварения, кожные заболевания и хронические воспаления.

---

Существует стандартная схема, включающая пять наиболее распространённых пищевых аллергенов: яичный белок, соя, молоко, дрожжи, арахис и пшеница. Эта схема используется как в клинической практике, так и в научных исследованиях. 

«В ходе обследования проверяется, реагирует ли пациент на один из этих пищевых аллергенов, что приводит к выходу флуоресцина из кровеносных сосудов в межклеточное пространство. Эта реакция становится видимой и позволяет поставить точный диагноз. После обследования результаты можно обсудить с пациентом, и при необходимости квалифицированный персонал предоставит консультацию по питанию. Пример из практики: недавно была обследована пациентка, которая уже много лет страдала от симптомов раздражённого кишечника, при этом точная причина так и не была установлена. С помощью технологии CLE мы смогли однозначно установить, что у неё наблюдалась реакция на пшеницу, хотя непереносимость глютена уже была исключена. Это принесло ей огромное облегчение, так как теперь у неё наконец-то появилась чёткая причина её недомоганий. При этом реакцию вызвал не глютен, а, возможно, чувствительность к определенным белкам пшеницы, таким как ингибиторы амилазы и трипсина (ATI), которые могут встречаться и в других зерновых культурах, содержащих глютен», — поясняет д-р Вимер.

На вопрос, увеличилось ли число людей, у которых наблюдается аллергическая реакция на эти продукты, однозначно ответить невозможно. Безусловно, наблюдается более высокая осведомлённость о вопросах здоровья и растущая готовность более тщательно исследовать пищевую непереносимость. Новые диагностические методы — как серологические тесты, так и методы визуализации, такие как CLE, — сегодня предоставляют более широкие возможности для постановки диагноза, чем 20 или 30 лет назад. Даже такие жалобы, как синдром раздражённого кишечника, которые раньше часто лечились только методом исключения, сегодня можно исследовать с помощью более точных методов. «У пациентов, у которых результаты неврологических обследований в норме и отсутствует классическая аллергия, вызванная IgE, CLE может помочь выявить нарушение кишечного барьера (синдром «проницаемого кишечника»), которое, возможно, является причиной их симптомов. Большим преимуществом этого метода является то, что исследование можно провести в ходе гастроскопии, занимающей около 20 минут. Во время обычной эндоскопии такие изменения не видны. Технология CLE позволяет наблюдать за реакциями слизистой оболочки кишечника в режиме реального времени и фиксировать их на изображениях, что обеспечивает точную и надежную диагностику», — поясняет д-р Вимер.

CLE представляет собой точный диагностический метод, который можно применять у широкого круга пациентов. Однако в определённых случаях достаточно и классической эндоскопии, например, когда речь идёт об исключении или подтверждении целиакии. 

«При традиционной эндоскопии эндоскоп вводят в желудок, а при подозрении на целиакию берут образцы ткани из тонкого кишечника для последующего лабораторного исследования. В ходе обследования с помощью CLE, направленного на более детальный анализ, пациент лежит на столе для обследования, как и при обычной гастроскопии. Эндоскоп вводят в нисходящий отдел тонкого кишечника — двенадцатиперстную кишку. Там через эндоскоп вводят лазерный зонд для исследования слизистой оболочки в этой области. Сначала проверяют, интактна ли кишечная барьерная функция или уже имеются признаки «протекающего кишечника» (Leaky Gut), то есть нарушения кишечной барьерной функции. В некоторых случаях этот барьер может быть нарушен даже без пищевой провокации, что требует дополнительных обследований для выявления точной причины. В таких случаях могут потребоваться также аллергологические тесты», — говорит д-р Вимер и продолжает:

«Однако если кишечный барьер интактен, исследование продолжается с использованием различных провоцирующих веществ. Их также вводят в тонкий кишечник через эндоскоп. Затем наблюдают за реакцией слизистой оболочки на эти вещества. Положительный результат теста проявляется, например, в виде выхода флуоресцина — контрастного вещества — из кровеносных сосудов в ткани. Часто также наблюдается гибель клеток в области слизистой оболочки кишечника, что называется «отслоением клеток» (Cell Shedding). При этом отрываются мелкие фрагменты клеток, которые также становятся видимыми благодаря флуоресцину. Эти реакции являются типичными признаками нарушения кишечного барьера и подтверждают положительный результат теста. После обследования пациент, при необходимости, направляется на консультацию к диетологу, где он получает исчерпывающие рекомендации и поддержку для корректировки своего рациона в соответствии с результатами. Это важная составляющая концепции лечения, поскольку правильное питание играет ключевую роль в лечении синдрома «проницаемого кишечника» и других кишечных проблем».

Консультация по питанию, которую пациент получает после обследования CLE, не предусматривает строгих предписаний, а скорее представляет собой рекомендации, которые помогут ему укрепить кишечник и облегчить симптомы. 

«Конечно, невозможно круглосуточно следить за каждым пациентом, и мы знаем по опыту, например, при ведении пациентов с целиакией или людей с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, что ошибки — это человеческое. Каждый может иногда поддаться искушению и съесть что-то, что не совсем соответствует рекомендациям. Однако решающее преимущество здесь заключается в том, что пациент тогда, по крайней мере, точно знает, откуда берутся возникающие симптомы. Если, например, у него реакция на пшеницу, а он после этого позволил себе съесть булочку, ему становится ясно, почему он испытывает симптомы, и это может сильно облегчить состояние. Ему больше не нужно гадать, в чём заключалась причина его недомоганий. Ситуация становится критической, когда люди ищут в рекламе простых решений для облегчения симптомов синдрома раздражённого кишечника. Здесь рекламируются продукты, содержащие пробиотики в виде йогуртных напитков или капсул, которые, возможно, могут принести некоторое облегчение, но они не являются чудодейственными средствами. «Именно в случае специфической непереносимости, такой как непереносимость пшеницы, недостаточно просто употреблять такой продукт. Это сложный вопрос, и одно лишь упование на пищевые добавки не устранит причину проблемы», — поясняет доктор Вимер.

Еще одна тема, которая часто поднимается, — это трудности, с которыми сталкиваются потребители при выборе подходящих продуктов в супермаркетах, особенно если они страдают от определенных непереносимостей или аллергий. 

Множество ингредиентов и зачастую малопонятные названия на этикетках могут сбивать с толку. Производители должны осознать свою ответственность и более чётко указывать состав, особенно в случае переработанных продуктов, таких как хлебобулочные изделия или готовые супы, которые часто содержат добавки, трудноразличимые для потребителя. Было бы шагом вперед, если бы производители более четко указывали эти ингредиенты. Более простым решением также могло бы стать употребление по возможности непереработанных, свежих продуктов, что в любом случае всегда является хорошим выбором.

Доктор Вимер комментирует это следующим образом: «Что касается здоровья кишечника, существует четкая связь между питанием и микробиомом. Разнообразное, сезонное и свежее питание способствует поддержанию баланса микробиома. Однако те, кто сильно ограничивает свой рацион или чрезмерно полагается на пищевые добавки, рискуют снизить разнообразие бактерий в кишечнике. Примером этого был молодой человек, который придерживался очень строгой диеты и принимал множество пищевых добавок. Его микробиом был в некоторых областях сильно ограничен. Рекомендация питаться как можно разнообразнее и по сезону положительно влияет на микробиом и помогает поддерживать его в равновесии. Пациенты, которые обращаются к нам с симптомами, характерными для синдрома «проницаемого кишечника», часто обнаруживают, что они неоправданно сильно ограничивали себя в еде. Если они реагируют на провокационные тесты, то, по крайней мере, понимают, что не обязательно отказываться от всех продуктов, а их симптомы могут быть вызваны другими факторами. Это осознание может принести огромное облегчение и помочь пациентам вновь обрести контроль над своим питанием», — и подчеркивает:

«Для поддержания здоровой микрофлоры кишечника особенно важно употреблять продукты, богатые клетчаткой, прежде всего растительного происхождения. Решающее значение имеет сбалансированное питание с большим количеством свежих овощей, фруктов и цельнозерновых продуктов. Даже если при переработке богатых клетчаткой растительных веществ кишечнику приходится прилагать дополнительные усилия, не стоит расстраиваться, если после употребления сырой пищи возникают легкие недомогания — как правило, они проходят сами собой. Существует широко распространённый миф о том, что вечером не следует есть зелёный салат, поскольку он трудно переваривается. Я считаю это представление устаревшим. Как и в случае со многими другими старыми поверьями, например, с представлением о том, что после еды нельзя входить в воду, речь идет о слухах, не имеющих научного обоснования».

Особенно при дифференциации между активным воспалением и рубцовой тканью CLE предлагает значительные преимущества по сравнению с традиционными методами визуализации.

«Лазерная эндомикроскопия в гастроэнтерологической эндоскопии в современном виде существует с начала 2000-х годов, и я очень рад, что мы можем уделить этому методу больше внимания. Особенно важно, чтобы пациенты знали, что это обследование доступно для них. Оно ни в коем случае не является частной услугой, а доступно всем пациентам. Этот момент следует постоянно подчеркивать, именно потому что такая проблема, как синдром раздражённого кишечника, затрагивает многих людей. Было бы прискорбно, если бы мы предлагали этот метод лечения в рамках «медицины двух классов», поскольку это противоречило бы принципам справедливого здравоохранения».

Клиника «Кнапшафт» в Камене предлагает специализированную гастроэнтерологическую помощь с акцентом на современные минимально инвазивные методы. Цель клиники в Камене — заменить хирургические вмешательства инновационными методами лечения. Кроме того, ведется активная работа по внедрению новых технологий в медицинскую помощь.

«Для меня особенно важно подчеркнуть, что мы не сосредоточены исключительно на CLE. Этот метод составляет лишь небольшую часть нашей работы. Наша основная деятельность лежит в области гастроэнтерологии, с особым акцентом на интервенционную эндоскопию. Речь идет о процедурах, которые во многих случаях могут заменить хирургическое вмешательство. Наша цель — избежать для наших пациентов крупных хирургических вмешательств за счёт использования современных эндоскопических методов. Эта эндоскопия выходит далеко за рамки классической гастро- и колоскопии, которые, как известно, предлагает практически каждый гастроэнтеролог в амбулаторных условиях. Нашим особым отличием является эндоскопия «третьего пространства», то есть современные методы резекции, например, опухолей, расположенных в тонком слое соединительной ткани под слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта. Кроме того, мы, например, используем эндосонографические методы для пункции соседних органов с целью получения образцов тканей и установки стентов. Этот вид эндоскопии, «заменяющий хирургическое вмешательство», является основным направлением деятельности нашей клиники. Кроме того, мы предоставляем круглосуточную службу эндоскопической помощи, что означает, что мы готовы реагировать на экстренные случаи в любое время суток и в течение всего года. Сюда также входит дежурство по ЭРХПГ, которое могут обеспечить лишь немногие центры в регионе. Эта услуга является для нас одной из ключевых, и мы гордимся тем, что можем предоставлять её в таком формате», — говорит д-р Вимер, который в заключение нашего разговора делится своими прогнозами на будущее:

«Мы хотели бы быть более заметными, особенно в регионе, хотя у нас хорошее транспортное сообщение и стратегически выгодное расположение — прямо у развязки Камен-Кройц, важной транспортной артерии, соединяющей север, юг, восток и запад. Мы предлагаем полный спектр амбулаторных и стационарных гастроэнтерологических услуг, включая нейрогастроэнтерологию, интервенционную эндоскопию и диетологию, и всё это в рамках высокоспециализированного и эффективного подразделения, в составе которого работает отличная команда. Что касается прогресса в медицине, мы также видим большой потенциал на будущее в искусственном интеллекте (ИИ). В эндоскопии мы уже внедрили технологии ИИ, в частности в области профилактики рака толстой кишки. Кроме того, в рамках объединения Knappschaftsverbund мы сотрудничаем с крупным университетским центром ИИ. В настоящее время мы ведём переговоры о возможных совместных исследовательских проектах как в области CLE, так и в эндоскопии в целом. Этот центр ИИ является одним из ведущих в Германии, и сотрудничество с ним может стать решающим шагом вперёд для нашей работы и оказания медицинской помощи».

Доктор Вимер — большое спасибо за эту познавательную беседу!