Малоинвазивная хирургия митрального клапана: интервью с экспертом

Проф. д-р мед. наук Александр Альберт — выдающийся кардиохирург, получивший международное признание за свой опыт в области малоинвазивной аортокоронарной шунтирующей хирургии, хирургии митрального клапана, а также трансплантации сердца и имплантации искусственных сердец. С осени 2019 года он возглавляет клинику кардиохирургии Клиники Дортмунда, одной из крупнейших больниц Германии; под его руководством она превратилась в центр кардиохирургии, имеющий значение на межрегиональном уровне.

Имея за плечами 30 лет профессионального опыта, из которых более двадцати лет — на руководящих должностях, проф. д-р Альберт может похвастаться впечатляющей карьерой. До этого он в течение десяти лет занимал должность заместителя директора отделения кардиохирургии Университетской клиники Дюссельдорфа и внес значительный вклад в превращение клиники в крупный кардиологический и трансплантационный центр. Его предыдущие этапы карьеры — работа в качестве старшего ординатора в кардиологическом центре Лар/Баден и прохождение специализации в таких известных европейских клиниках, как Кантональная больница Базеля и Университетская клиника Лёвена, — подчеркивают его обширный опыт и международную репутацию.

Под его руководством Клиника Дортмунда предлагает исключительно широкий спектр кардиохирургических вмешательств, что позволяет обеспечить индивидуальный подход к лечению пациентов. Проф. д-р Альберт придаёт большое значение тому, чтобы диагностические и терапевтические решения обсуждались в междисциплинарной команде, причём пациент и его семья всегда участвуют в этом процессе. Такой подход, ориентированный на пациента, гарантирует выбор наиболее щадящих и в то же время эффективных методов лечения. Команда профессора д-ра Альберта сформирована таким образом, что каждый хирург специализируется в отдельной области, что обеспечивает высокое качество даже при выполнении редких и сложных операций.

В спектр услуг клиники входят, в частности, малоинвазивные методы шунтирования и лечения сердечных клапанов, инновационная аортальная хирургия, сложные операции по поводу эндокардита, а также искусственная поддержка сердца с помощью ЭКМО, системы Impella и искусственных сердец. Особо следует отметить специализацию профессора д-ра Альберта в области хирургии без искусственного кровообращения и минимально инвазивного шунтирования — направлений, в которых он считается одним из ведущих экспертов в мире. Его приверженность продвижению малоинвазивных техник находит отражение в его роли руководителя европейского учебного центра по малоинвазивной аортокоронарной шунтировании компании Medtronic в Дортмунде.

Одним из центральных аспектов его философии является сохранение естественных биологических структур сердца, когда это возможно. Так, в Дортмунде сердечный клапан предпочтительно реконструируют и заменяют протезом только в том случае, если других вариантов нет. Это относится и к другим операциям, при которых на первый план выходят биологические и реконструктивные решения. Проф. д-р Альберт — не только уважаемый хирург, но и преданный своему делу исследователь и преподаватель. Он поставил перед собой задачу обучать молодых врачей и передавать им свою страсть к кардиохирургии.

Его цель — чтобы каждое вмешательство было не только успешным в краткосрочной перспективе, но и максимально щадящим и обеспечивающим долгосрочный результат для пациента. Пациенты кардиологического центра в Дортмунде могут быть уверены, что их лечат с использованием новейших малоинвазивных методов и что их индивидуальные потребности находятся в центре внимания. Профессор д-р Альберт и его команда делают всё возможное, чтобы обеспечить своим пациентам наилучшее качество жизни, применяя инновационные и щадящие методы. Редакция Leading Medicine Guide смогла поговорить с ним именно на тему «Минимально-инвазивная хирургия митрального клапана».

Минимально инвазивная хирургия митрального клапана уже зарекомендовала себя в нескольких клиниках при лечении заболеваний митрального клапана и вытеснила открытые операции. Она предлагает пациентам щадящую альтернативу традиционной операции на открытом сердце. Благодаря небольшим разрезам и новейшим хирургическим техникам снижаются риски и сокращается время восстановления, что приводит к более быстрому выздоровлению и повышению качества жизни. Этот передовой метод позволяет хирургам работать точно и эффективно, одновременно сводя к минимуму нагрузку на пациента. Таким образом, минимально инвазивная хирургия митрального клапана представляет собой значительный прогресс в кардиохирургии и расширяет терапевтические возможности для пациентов с проблемами митрального клапана.

«Митральный клапан функционирует как впускной клапан левого желудочка. Он пропускает насыщенную кислородом кровь, поступающую из лёгких, в левый желудочек, откуда она затем под высоким давлением закачивается в организм. Во время процесса насосной работы, когда левый желудочек заполняется, а сердечная мышца сокращается и создает давление, митральный клапан закрывается, не позволяя крови течь обратно в легкие», — объясняет профессор доктор Альберт в начале нашего разговора, а затем переходит к основным заболеваниям митрального клапана: «Существуют заболевания митрального клапана, возникающие в результате нелеченных или несвоевременно леченных воспалительных процессов в организме, таких как ангина или другие воспаления в ротоглотке. У нас в Германии это уже не так часто встречается, но по-прежнему распространено в Северной Африке, в более южных регионах, а также в Восточной Европе. Нелеченные воспаления поражают митральный клапан и разрушают его нежные створки, которые затем склеиваются и приводят к сужению, то есть к стенозу. Подобные сужения мы знаем и по ишемической болезни сердца, и таким образом митральный клапан также может сужаться и кальцинироваться. В этом случае остается только один выход — удалить старый клапан и установить новый. К счастью, такие митральные стенозы у нас в настоящее время встречаются редко; чаще у нас наблюдается негерметичность митрального клапана, то есть недостаточность. Она проявляется в тот момент, когда левый желудочек сокращается (контрактируется) и создает высокое давление; при недостаточности более или менее значительная часть крови перекачивается в неправильном направлении — в сторону легких; в результате кровь не может нормально оттекать из легких и скапливается там, что может вызывать одышку; в запущенных случаях в легкие может даже вытекать жидкость, что называется «легочным отеком».

Причинами негерметичности митрального клапана могут быть дегенерация клапана, расширение клапанного кольца, эндокардит или инфаркт миокарда.

«Митральный клапан имеет два створка (лопатки), которые открываются, когда кровь поступает в камеру, и закрываются, когда давление нарастает. Существуют нарушения, при которых сами створки в порядке, но окружающие их структуры сердца поражены. Например, когда левая половина сердца повреждена в результате инфарктов миокарда; при этом сердечная мышца отмирает и заменяется соединительной тканью и рубцами; сердцу не хватает мышечной массы, оно растягивается и увеличивается в размерах; по мере увеличения сердца растягивается и поддерживающий аппарат, на котором закреплен митральный клапан. Обе створки митрального клапана растягиваются и больше не соприкасаются в центре, в результате чего в центре образуется щель. Вследствие этого клапан становится негерметичным. В результате кровь под высоким давлением обратно устремляется в направлении лёгких. Это затрудняет дыхание, и пациент испытывает одышку. Если это состояние сохраняется в течение длительного времени, легкие изменяются, становятся более жесткими, и сопротивление кровотоку в легких увеличивается; то в какой-то момент страдает и правое сердце — ведь именно оно должно перекачивать бедную кислородом, отработанную кровь из органов тела в лёгкие для её повторного насыщения кислородом. Преодолевать растущее сопротивление становится всё труднее. Затем правое сердце также увеличивается в размерах, и, подобно митральному клапану, соответствующий клапан в правом сердце — трикуспидальный клапан — теряет герметичность», — поясняет проф. д-р Альберт.

Острая митральная недостаточность — это внезапная и тяжёлая форма недостаточности, которая часто вызывается острым событием, таким как инфаркт миокарда, эндокардит или травма. Эндокардит — инфекция сердечных клапанов — может повредить митральный клапан и также привести к его недостаточности. Наконец, ревматическая болезнь сердца, являющаяся следствием ревматической лихорадки, может вызвать рубцевание митрального клапана, в результате чего он сужается или становится негерметичным.

Проф. д-р Альберт поясняет: «Не всякая форма митральной недостаточности требует хирургического лечения. В частности, описанная выше функциональная митральная недостаточность может регрессировать при правильной терапии — когда сердце снова уменьшается в размерах. Кольцо митрального клапана тогда также снова уменьшается в размерах, и оба створки вновь смыкаются в центре. В частности, медикаментозная терапия становится всё более эффективной, так что функциональная митральная недостаточность часто может регрессировать исключительно за счёт приема подходящих лекарств. У пожилых пациентов очень хорошо помогает клипса, которую устанавливают с помощью сердечного катетера. Иногда целесообразно лечить основные заболевания с помощью стента или, реже, операции шунтирования. Часто помогает также терапия с использованием кардиостимулятора. Некоторые кардиостимуляторы могут положительно влиять на насосную функцию сердца и, таким образом, улучшать работу митрального клапана (например, системы CRT). В хирургии мы чаще сталкиваемся с первичным поражением створок митрального клапана или аппарата, к которому они прикреплены (папиллярные мышцы и сухожильные нити). Это может затрагивать даже очень молодых пациентов, ведущих активный спортивный образ жизни. Нельзя однозначно сказать, является ли этот дефект следствием перегрузки. Иногда этот дефект бывает врождённым».

По этому поводу профессор доктор Альберт поясняет: «Причиной первичной митральной недостаточности может быть слабость соединительной ткани, при которой подвески (сухожильные нити, хорды), на которых висят створки митрального клапана, растягиваются; в результате чего створки, подвергаясь давлению, прогибаются. Это явление называется пролапсом, и практически всегда им поражается задняя (постериорная) из двух створок. При этом оно скользит мимо переднего створка и затем проскальзывает в левое предсердие, т. е. задний и передний створки больше не соприкасаются, и клапан перестаёт закрываться. У некоторых людей пролапс бывает уже с ранней юности, но на этом этапе он практически никогда не вызывает жалоб. С годами этот пролапс увеличивается. Пациенты замечают это в виде одышки при физической нагрузке или усиления нарушений сердечного ритма. Также может скапливаться жидкость в лёгких или вокруг них. Однако зачастую пациенты замечают это очень поздно. У пациентов, которые ещё очень молоды и занимаются спортом, это может проявляться в виде снижения работоспособности. Но бывает и так, что врач обнаруживает пролапс случайно в ходе общего обследования.

Более сложным является так называемый синдром Барлоу, при котором наблюдается нарушение сокращения желудочка. В тот момент, когда левый желудочек сокращается, кольцо митрального клапана слегка раскрывается — вместо того, чтобы, как обычно, сжиматься. Это приводит к высокой нагрузке на «паруса», которые, в свою очередь, реагируют увеличением размеров: они становятся всё больше и раздуваются, как паруса парусника. В результате сила, действующая на «парус», становится всё сильнее и в какой-то момент достигает такого значения, что удерживающие нити начинают рваться. Пациенты могут долгое время жить с пролапсом, а также с митральной недостаточностью высокой степени. Однако не позднее того момента, когда сердце заметно страдает от этой негерметичности и связанной с ней дополнительной нагрузки, необходимо принимать меры. Из-за давления крови, которая из-за негерметичности течет в неправильном направлении, левому желудочку приходится работать значительно интенсивнее, чтобы компенсировать нежелательный поток. Кроме того, предсердия сердца постепенно расширяются, поскольку они не приспособлены к такому высокому давлению, с которым кровь поступает из левого желудочка. И если левое предсердие перед митральным клапаном уже увеличено, с операцией не следует слишком долго откладывать. Если у пациента мало симптомов, а изменения в сердце минимальны, то с операцией ещё можно подождать. Состояние сердца ухудшается постепенно. Серьёзной опасности нет. Худшее, что может случиться, — это дальнейшее разрывание удерживающих нитей митрального клапана. Тогда пациент будет испытывать усиливающуюся одышку, ощущать сердцебиение (из-за нарушений сердечного ритма, таких как мерцательная аритмия), и в лёгких может скопиться жидкость. Тем не менее, даже в этом случае операцию всё ещё можно хорошо спланировать, и нет необходимости спешить».

Кардиохирургия без стернотомии!

«Золотым стандартом лечения пролапса митрального клапана и синдрома Барлоу является реконструкция. Удачная реконструкция сохраняется на всю жизнь. План Б — замена митрального клапана протезом. Для пожилых пациентов старше 70 лет это сопряжено с меньшими недостатками и зачастую также является хорошим решением. Если реконструкция невозможна, устанавливают биологический протез, который служит 15–20 лет. При износе протеза с помощью методов чрескожной катетерной интервенции можно без особых сложностей установить новый протез, не прибегая к повторной операции. Для более молодых пациентов замена на протез не является оптимальным решением, поскольку в молодом возрасте биологические протезы служат не так долго, и мы, конечно же, хотим избежать повторной операции. Механический протез служит значительно дольше, но имеет тот недостаток, что пациенту приходится пожизненно принимать антикоагулянт (Маркумар). Поэтому я всегда стремлюсь к реконструкции, тем более если пациент молод. В настоящее время я провожу реконструкцию митрального клапана даже при эндокардите или функциональной митральной недостаточности; для этого я использую очень специальные техники.

В принципе, все операции, за редким исключением, будь то реконструкция или замена, у нас проводятся малоинвазивным способом. Только в том случае, если у пациента наблюдаются выраженные кальцинаты, расширенная аорта или заболевание ишемической болезни сердца, в связи с чем требуется установка дополнительных шунтов, операция проводится открытым способом, то есть спереди, и для этого необходимо вскрыть грудную клетку (грудину) (стернотомия). Это касается примерно 5 % наших пациентов. Качественная реконструкция — вот в чём заключается задача, а минимально-инвазивный доступ является стандартом. «Перед операцией я очень тщательно изучаю результаты ультразвукового исследования сердца, благодаря чему уже заранее знаю, как можно восстановить клапан, и разработал специальную формулу, по которой затем решаю, какое кольцо выбрать для оптимального восстановления митрального клапана», — говорит проф. д-р Альберт.

При операции на митральном клапане часто вокруг клапанного кольца накладывают аннулопластическое кольцо, чтобы стабилизировать его и уменьшить размер. Благодаря этому оба створки снова соприкасаются в центре, клапан снова закрывается, и недостаточность устраняется. Таким образом, кольцо корректирует форму клапанного кольца и восстанавливает функцию митрального клапана, что предотвращает обратный отток крови в сердце. При пролапсе, когда удерживающие хорды изношены или разорваны, их заменяют нитями из горетекса, так называемыми неохордами. При болезни Барлоу существуют различные техники, которые применяются в зависимости от стадии заболевания. Есть и другие, более специализированные техники, например, при эндокардите или функциональной недостаточности, когда створки восстанавливаются с помощью специальных заплаток.

Проф. д-р Альберт видит явное преимущество в малоинвазивной операции: «Для меня малоинвазивная операция, которая у меня длится от 2,5 до 3,5 часов, является стандартом. Операцию можно легко провести через небольшой разрез под правой грудью, через который хорошо видна митральная клапана и которую можно легко восстановить. Это действительно проще, чем при открытой операции, когда приходится вскрывать грудину и затем смотреть на сердце спереди. Чтобы получить доступ к митральному клапану при открытой операции, сердце необходимо поднять вверх и повернуть. Если однажды научиться выполнять вмешательство малоинвазивным способом сбоку, от этого метода уже не хочется отказываться. Нужен хороший наставник, который прививает стандарты и постепенно вводит в эту технику. Также важно хорошо владеть эхокардиографией, чтобы с самого начала правильно спланировать операцию. В настоящее время я обучаю молодого хирурга, но пока сам провожу около 100 операций в год — от разреза до наложения швов».

У пациентов, для которых операция слишком рискованна из-за возраста, можно применить другой метод лечения. С помощью катетера через паховую вену к митральному клапану можно довести зажим. Он соединяет створки клапана и тем самым уменьшает негерметичность. Процедура проводится под общим наркозом и под ультразвуковым контролем. Как только кардиолог убедится в правильном расположении клипсы, катетер извлекается, и пациент остается в больнице на наблюдение на 1–2 дня. Как правило, назначается послеоперационное лечение антикоагулянтами, чтобы свести к минимуму риск образования тромбов.

«После операции на митральном клапане пациент остается в больнице примерно на неделю, после чего у него не возникает никаких ограничений. Пациент полностью здоров. Требуется примерно три месяца, пока кольцо полностью не прирастёт. На этот период пациентам назначают антикоагулянты. Но к полноценной повседневной жизни можно вернуться в полном объёме, будь то занятия профессиональным спортом или тяжёлая физическая работа», — рассказывает проф. д-р Альберт.

В области малоинвазивной хирургии митрального клапана существуют различные инновации и перспективные разработки, которые могут расширить спектр лечения и еще больше улучшить результаты для пациентов.

Одной из наиболее многообещающих разработок являются усовершенствованные малоинвазивные пути доступа и инструменты. Будущие разработки могут привести к появлению новых путей доступа, которые будут ещё менее инвазивными и, следовательно, обеспечат меньшую травматизацию тканей и более быстрое выздоровление. К ним относятся роботизированные методы, которые могут обеспечить более точные движения и более тонкие манипуляции в операционном поле. «Уже сегодня операцию на митральном клапане можно проводить с помощью роботизированной ассистенции. Лично я этим не пользуюсь и предпочитаю смотреть непосредственно на клапан. Мы снимаем каждую операцию на видео, и команда может следить за ходом операции на мониторе, но разрезы и наложения швов я предпочитаю выполнять под прямым визуальным контролем и с ощущением ткани — на данный момент я считаю это более безопасным и точным. В этом случае необходимый разрез, возможно, будет чуть-чуть больше, но тактильная чувствительность просто лучше. Чувствуешь ткань, что особенно важно именно при операции на митральном клапане, поскольку для установки кольца необходимые швы должны быть обязательно закреплены в каркасе сердца на определенной глубине. Швы должны быть точными, иначе кольцо может вырваться, если швы будут слишком поверхностными, а с другой стороны, при слишком глубоких швах могут быть повреждены коронарные сосуды и другие структуры. «Возможно, когда-нибудь, когда роботы станут лучше, я займусь этим», — комментирует проф. д-р Альберт и в заключение нашего разговора добавляет: «Постоянное совершенствование собственной хирургической техники — это всегда цель, позволяющая стать ещё лучше. В области хирургии митрального клапана современный уровень очень высок. Тем не менее важно, чтобы лечение митрального клапана постоянно совершенствовалось. Я думаю, что основные инновации будут происходить не в кардиохирургии, а в кардиологии: что удастся добиться прогресса, прежде всего, в лечении пожилых людей и, например, заменить клапаны с помощью сердечного катетера; и, конечно же, в медикаментозной терапии — в этой области сейчас тоже происходит многое».

Большое спасибо, уважаемый профессор д-р Альберт, за этот увлекательный обзор хирургии митрального клапана!

Малоинвазивная хирургия митрального клапана: интервью с экспертом — профессором д-ром Александром Альбертом

Александра Пфицманн