Новые горизонты в эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов улучшают качество жизни и подвижность: интервью с экспертом — профессором Дресом

Профессор, доктор медицинских наук Филипп Дрес, специалист по ортопедии и травматологии, ортопедической ревматологии и специальной ортопедической хирургии, с 2014 года является заведующим отделением ортопедии и ревматоортопедии, а с апреля 2020 года — директором Центра ортопедии и травматологии (ZOU) Университетской клиники Университета имени Иоганна Гутенберга в Майнце. Здесь осуществляется полный спектр диагностики, лечения и послелечебного наблюдения за заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата.

Особо следует отметить приверженность проф. д-ра Дреса делу оптимизации качества медицинской помощи при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов. Инициированный им проект PROMISE («Patient Reported Outcome Measures in Surgery and Medicine» — показатели результатов, сообщаемые пациентами в хирургии и медицине) направлен на улучшение всей цепочки процессов от первичного обследования до выписки.

Благодаря щадящим хирургическим методам, инновационным техникам анестезии и ускоренной мобилизации пациентов удаётся обеспечить более быструю реабилитацию. Благодаря этим мерам Центр ортопедии и травматологии Университетской клиники Майнца стал первой немецкой университетской клиникой, получившей статус «больницы быстрого восстановления» (Rapid Recovery). Университетская клиника Университета имени Иоганна Гутенберга в Майнце является единственным медицинским учреждением супрамаксимального уровня в Рейнланд-Пфальце, признанным на международном уровне, а также одним из крупнейших работодателей в регионе, насчитывающим более 60 клиник, институтов и отделений и более 7 500 сотрудников.

Редакция Leading Medicine Guide смогла пообщаться с проф. д-ром Дресом, чтобы узнать больше о протезировании тазобедренного и коленного суставов.

Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов представляет собой важнейшую область ортопедической хирургии, которая в последние годы стремительно развивается и оказывает трансформирующее влияние на жизнь многих людей. Эта специализированная медицинская дисциплина направлена на восстановление функции и подвижности тазобедренного и коленного суставов, а значит, и самого пациента, посредством использования искусственных суставов. Независимо от того, вызваны ли проблемы дегенеративными заболеваниями, запущенным артрозом или тяжелыми травмами, эндопротезы тазобедренного и коленного суставов могут помочь облегчить боль, улучшить качество жизни и восстановить подвижность пациентов.

Операции на тазобедренном и коленном суставах являются важнейшими ортопедическими вмешательствами, которые могут потребоваться при различных заболеваниях и травмах суставов.

«Конечно, в принципе всегда следует стремиться избежать хирургического вмешательства. Однако при различных заболеваниях суставов существуют разные стадии. Начиная с артроза тазобедренного сустава — дегенеративного изменения тазобедренного сустава, которое на поздней стадии приводит к значительной боли и ограничению подвижности. В таких случаях имплантация эндопротеза тазобедренного сустава является широко применяемым решением», — так начинает наш разговор проф. д-р Дрис и поясняет: «Диагноз ставится на основании результатов соответствующей визуализации в сочетании с описанием симптомов самим пациентом и результатами медицинского обследования. Переломы тазобедренного сустава, особенно у пожилых людей, вызванные остеопорозом, почти всегда являются показанием к хирургическому вмешательству. В таких случаях может потребоваться хирургическая репозиция и фиксация перелома или, в случае тяжелых переломов, даже имплантация тазобедренного эндопротеза. Существует множество методов хирургического лечения, и не все они подходят для каждого конкретного случая, а некоторые уже исчезли с рынка. Поэтому необходимо индивидуально решать, будет ли, например, установлен эндопротез с коротким или стандартным стержнем, с цементом или без него, и, как правило, с использованием минимально инвазивной техники», — говорит проф. д-р Дреэс.

Дегенеративные изменения в коленном суставе приводят к сильной боли и ограничению подвижности. Имплантация коленного эндопротеза, будь то полный или частичный протез, представляет собой эффективный вариант лечения в данном случае. В качестве альтернативы в менее запущенных случаях можно также рассмотреть процедуры замещения хряща или артроскопические вмешательства. Травмы колена, такие как разрывы крестообразных связок или мениска, часто требуют хирургического вмешательства, например реконструкции крестообразных связок или фиксации мениска. В некоторых случаях можно также рассмотреть возможность трансплантации мениска. Переломы коленного сустава, вызванные несчастными случаями или травмами, в зависимости от степени тяжести требуют хирургической репозиции и фиксации или, в крайних случаях, имплантации коленного эндопротеза.

Выбор между малоинвазивной и традиционной эндопротезированием при операциях на тазобедренном и коленном суставах является сложным и зависит от различных факторов.

«Здесь, в Университетской клинике Майнца, при первичных операциях на тазобедренном суставе мы используем исключительно малоинвазивные методы — мы уже не знаем никаких других способов имплантации. Протез с коротким стеблем, подходящий также для пожилых людей, имеет то преимущество, что его можно имплантировать с большей сохранностью кости. Он обеспечивает лучшую анатомическую реконструкцию, и, в зависимости от способа доступа, с короткостеблевым протезом просто легче «обойти угол», благодаря чему травматичность для пациента еще немного снижается. «Но это не значит, что минимально-инвазивная операция невозможна при использовании протезов со стандартным стеблем», — поясняет проф. д-р Дрис, который на вопрос, почему тогда вообще до сих пор используются протезы в традиционной эндопротезировании, отвечает: «Существуют разные подходы. В конечном итоге речь идет о том, что работает лучше всего, и здесь не следует зацикливаться на размере разреза для операции. Кроме того, бывает так, что компания, которая, например, предлагает цементируемые протезы с коротким стеблем, вовсе не входит в ассортимент каждой больницы. Сегодня об этом, как правило, решают не хирурги, а закупочные объединения больниц или руководство клиники, которое зачастую предписывает заказывать всё у одного производителя, так как это выгоднее с точки зрения закупок. В Майнце мы находимся в привилегированном положении, так как можем выбирать те продукты, которые, по нашему мнению, наилучшим образом подходят конкретному пациенту. И поэтому, например, 80-летняя пациентка, для которой действительно имеет смысл только цементированный протез с коротким стержнем, получает именно его. Но это не означает, что пациенты в других местах получают худшее лечение — просто подход к лечению у них другой. На первом месте всегда стоит опыт хирурга». Предпочтения и ожидания пациента также играют важную роль. Необходимо учитывать общее состояние здоровья и возможные сопутствующие заболевания, чтобы свести к минимуму риск осложнений.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭП) — это хирургическое вмешательство, которое, как правило, успешно применяется для лечения запущенного остеоартроза коленного сустава.

«В Германии мы в Майнце устанавливаем наибольшее количество индивидуализированных коленных эндопротезов в университетской клинике и при этом являемся первой университетской клиникой, получившей сертификат «Rapid Recovery House» (Дом быстрого восстановления). В то же время в рамках проекта PROMISE, реализуемого GBA (Объединенным федеральным комитетом при Федеральном министерстве здравоохранения), мы разработали условия для заключения договоров о качестве и предлагаем индивидуализированную эндопротезировку коленного сустава в качестве дополнительной услуги», — подчеркивает проф. д-р Дреес и более подробно останавливается на потенциальных преимуществах индивидуализированных протезов:

«Мы подходим к этому так же, как в швейной промышленности. Там есть размеры XS, S, M, L, XL и т. д., но при этом не всем подходит один и тот же размер — кому-то размер M подходит лучше, чем другому. То же самое и с коленным суставом. Анатомия настолько разнообразна, что, несмотря на одинаковый размер, имплантат не всегда сидит одинаково хорошо. Поэтому каждый хирург, проводящий операцию, сталкивается с необходимостью идти на компромиссы. При операции с использованием стандартного протеза приходится немного повозиться, чтобы приспособить кость к имплантату (в случае индивидуализированного имплантата кость подстраивается под имплантат, а в случае стандартного протеза — наоборот). Тем не менее можно сказать, что «готовые» протезы (с полки) работают хорошо. Однако в наших исследованиях индивидуализированные протезы показывают ещё лучшие результаты. Дело в том, что у большинства пациентов примерно через год по так называемому «индексу забытого колена» достигаются очень хорошие результаты, то есть пациенты забывают о том, что у них есть протез. Чтобы результаты исследования стали ещё более показательными, в настоящее время мы проводим двойное слепое исследование, в ходе которого пациент не знает, какой тип протеза ему устанавливают, чтобы его оценка удовлетворённости после операции не была предвзятой, а разница была ещё лучше измерима. Медицинское сообщество с нетерпением ждет результатов этого исследования, и мы ищем по 100 пациентов для каждой группы. Так мы выясним, действительно ли индивидуализированный протез объективно лучше или это чисто субъективное ощущение. Здесь, в Майнце, в университетской клинике мы устанавливаем больше всего индивидуализированных протезов — около 100 в год. Благодаря этому о нас знают от Гамбурга до Обераммергау!».

---

Проект PROMISE, реализуемый в больницах, расшифровывается как «Patient Reported Outcome Measures in Surgery and Medicine» (Показатели результатов, сообщаемые пациентами, в хирургии и медицине). Это инициатива, направленная на улучшение качества медицинской помощи за счёт уделения особого внимания точке зрения пациентов. В рамках проекта пациентов просят оценить и описать свои собственные результаты лечения и впечатления от медицинской помощи. Эта информация может использоваться для мониторинга качества медицинской помощи, выявления областей, требующих улучшения, и, в конечном итоге, для повышения удовлетворённости пациентов.

---

Замена протеза при тотальном эндопротезировании коленного сустава становится необходимой, когда существующий протез перестает эффективно функционировать или вызывает различные проблемы, такие как расшатывание, износ, инфекция, деформация или поломка протеза.

Особую сложность при операции по замене протеза представляет её сложность по сравнению с первичной имплантацией. Перед хирургом стоит задача точно удалить старый протез, при этом, возможно, необходимо учитывать костную потерю или осложнения. Решающее значение имеют защита анатомических структур и точное размещение нового протеза. Восстановление мягких тканей и обеспечение стабильной фиксации нового протеза требуют тщательного подхода. Точное выравнивание компонентов имеет решающее значение для оптимального функционирования и долговечности протеза.

«Несмотря на то что количество операций по замене имплантатов в связи с их отказом в целом сократилось, они по-прежнему имеют место. В связи с ростом числа имплантаций за последние два десятилетия общее количество операций по замене имплантатов увеличивается. Наиболее частая причина — асептическое расшатывание, то есть без участия бактерий. Это означает, что либо происходит недостаточное сращение кости с цементом, либо расшатывание возникает вследствие износа протеза. Сразу за этим следует инфекция, причём здесь различают раннюю инфекцию (через 4–8 недель после операции) и позднюю инфекцию (даже через 10 лет после операции, например, вызванную микроорганизмами в кровотоке, попавшими туда, например, в результате сложной стоматологической операции). «Ведь мы также являемся отделением травматологии, поэтому можем принять соответствующие меры и в случае травматического расшатывания, например, после несчастного случая или падения», — говорит проф. д-р Дреес о причинах операции по замене протеза и добавляет:

«В случае с „неисправными“ тазобедренными протезами, имеющими крайне серьезные дефекты таза, мы проводим индивидуальную замену части таза. Пациенту необходимо объяснить, что это сложная операция и его ждёт довольно тяжёлый период, поскольку в течение 6–8 недель у него не будет тазобедренного сустава (нам приходится удалить всё, чтобы провести реконструкцию), но в итоге результат будет хорошим и компенсирует весь дефект. Однако частичная замена таза является последней возможностью сохранения сустава и отличается высокой операционной сложностью. При менее серьезных дефектах существуют и менее сложные решения, предлагаемые производителями имплантатов. Что касается коленного сустава, то бывает, что мы устанавливаем временный имплантат, прежде чем сможем имплантировать ревизионный протез. Сегодня, благодаря разнообразным возможностям, это удаётся значительно лучше, чем ещё 10 лет назад», — поясняет проф. д-р Дреес.

Конечно, абсолютно решающим фактором является наличие у хирурга как можно большего опыта для проведения операции по замене протеза, поскольку это гораздо более сложная операция. «Однако дело не только в хирурге, но и в возможностях конкретной клиники. У нас, как у университетской клиники, есть всё необходимое, и у нас больше нет причин направлять пациента куда-либо ещё. Поэтому мы можем изготовить даже частичную замену тазобедренного сустава, а для этого нужно, как минимум, быть сертифицированным центром и выполнять не просто 5 операций по замене протеза в год, а именно 30 или 50. Ведь здесь действительно требуются опыт и экспертиза. К тому же такая ревизионная операция обходится дорого и требует времени. Врач частной практики просто не может себе этого позволить, да и анестезиологические условия у него вообще отсутствуют. Поэтому в любом случае лучше проводить ревизионные операции в специализированных центрах. «Например, в Майнце у нас, как в центре, есть также крупное отделение онкохирургии, и мы устанавливаем онкологические протезы», — с особым упором поясняет проф. д-р Дрес.

Современные материалы играют решающую роль в долговечности протезов, особенно при тотальном эндопротезировании коленного и тазобедренного суставов.

Достижения в материаловедении способствовали улучшению функциональности, долговечности и биологической совместимости протезов. Основными материалами, используемыми в современных протезах, являются металлы, пластики и керамика. Проф. д-р ДреЕС положительно оценивает общее развитие ситуации: «Что изменилось к лучшему, особенно в последнее время, так это изменение сочетания скользящих поверхностей. Раньше часто использовалось сочетание «металл-металл», причём как головка стебля, так и вкладыш вертлужной впадины изготавливались из металла. Это приводило к очень сильному износу и повышенной концентрации ионов металла в крови. Сегодня головка изготавливается из керамики, что в разы лучше. К тому же вкладка дополнительно обогащена витамином Е для нейтрализации окислителей — раньше такого не было, а износ полиэтилена был настоящей катастрофой. Благодаря этому вкладыш больше не становится хрупким, и у нас уже 10–15 лет практически не наблюдается износа пластика».

Керамические материалы, такие как оксид алюминия и оксид циркония, используются в некоторых компонентах протезов, в частности при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Керамика отличается высокой твёрдостью, гладкостью и низким износом. Это способствует минимизации износа протеза и продлению его срока службы. «Существует также артикуляция «керамика-керамика», которая характеризуется наименьшим износом. Однако в этом случае протез может скрипеть или даже отломаться. Поэтому в более чем 90 % случаев для тазобедренного сустава выбирается комбинация полиэтилена и керамики, а для коленного сустава — полиэтиленовая вставка и металл. Как правило, протезы содержат компоненты никеля. Поэтому для людей с аллергией в Германии также доступны имплантаты, поверхность которых покрыта никельсодержащим материалом, даже если аллергия проявляется только при контакте с кожей (а не при контакте с костью). «Но если у человека с аллергией имплантат по каким-либо причинам расшатается, то на него ляжет бремя доказательства того, что это точно не может быть связано с никелем. Поэтому в таком случае выбирают поверхность без никеля — просто для полной уверенности», — объясняет проф. д-р Дрес.

Меры по реабилитации после операции на тазобедренном или коленном суставе имеют решающее значение для успешного выздоровления.

«В нашей клинике пациента готовят к операции. Он приезжает к нам примерно за две недели до вмешательства, в идеале в сопровождении тренера (в лице партнёра, друга или члена семьи) и проходит трёхчасовой семинар. В ходе семинара по одному сотруднику из отделений хирургии, сестринского ухода, физиотерапии, анестезиологии и социальной службы объясняет пациенту, что его ждет. Это уже снимает многие страхи, и пациенту дают понять, что уже через два часа после операции он снова сможет встать на ноги», — поясняет проф. д-р Дреэс, рассказывая о подготовке пациента.

«По окончании операции нашим пациентам вводят местный анестетик, а также антикоагулянт в сустав и мышцы, а физиотерапевт через два часа после операции и пробуждения дает небольшую порцию мороженого для пополнения запасов глюкозы. Это даёт кратковременный заряд энергии, и, в конце концов, мы стремимся избежать использования канюль любого типа, ведь тогда пациент, так сказать, был бы «привязан» и не мог бы передвигаться самостоятельно. Также больше не используются дренажи. Затем пациента поднимают на ноги и предлагают сделать несколько шагов. Часто уже через одну ночь многие пациенты могут вернуться домой. Тем, кто остается в больнице на несколько дней дольше, мы предлагаем групповые занятия на свежем воздухе на территории университета, где пациенты под руководством физиотерапевта совершают прогулки. «Эта программа чрезвычайно успешна, поскольку благодаря физической активности у пациентов значительно реже развиваются тромбозы или эмболии», — рассказывает проф. д-р Дрис о ходе лечения непосредственно перед операцией и сразу после неё.

Современные достижения в области эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов привели к значительному улучшению подвижности и стабильности после операций.

Роботизированная хирургия революционизирует точность разрезов и установки коленного протеза, что приводит к улучшению выравнивания и, в конечном итоге, к стабильному позиционированию протеза. «Мы рассматриваем возможность приобретения робота просто для расширения спектра наших услуг. Ведь, по-видимому, оптимальным вариантом является индивидуализированный протез, установка которого осуществляется с помощью робота», — поясняет профессор д-р Дрес.

Инновационные разработки вносят значительный вклад в сокращение сроков реабилитации, улучшение подвижности пациентов и, в конечном итоге, в существенное повышение качества жизни после операций по установке эндопротезов тазобедренного или коленного суставов. «В качестве следующего шага мы приступили к проведению крупнейшего в мире международного многоцентрового исследования, финансируемого Немецким научно-исследовательским сообществом на сумму более 2 миллионов евро (это самое высокое финансирование из всех когда-либо выделенных). Это исследование было разработано нами и нашими партнёрами в Университетской клинике Майнца и насчитывает множество партнёров. Тем не менее мы ищем дополнительные клиники, желающие принять участие в этом инновационном исследовании. В его рамках планируется изучить целесообразность или нецелесообразность введения инъекций гепарина. Дело в том, что в настоящее время действуют правила, согласно которым пациенты после операции на тазобедренном суставе должны вводить гепарин в течение 30 дней, чтобы предотвратить образование тромбов. Однако мы считаем, что пациенты настолько мобилизованы, что в большинстве случаев это не является необходимым. Для исследования требуется 2000 пациентов, которые будут либо принимать пероральные антитромботические препараты в течение 30 дней, либо в течение 5 дней, а затем — плацебо. Однако пациенты, желающие принять участие, должны проходить лечение в клинике, следующей концепции «Enhanced Recovery» (концепции ускоренного выздоровления). Здесь важно подчеркнуть, что пациент активно участвует в собственном выздоровлении. Именно поэтому мы проводим перед операцией инструктаж для пациентов, чтобы пациент воспринимал нас, врачей, не как авторитетов в белых халатах, а играл сам активную роль в процессе выздоровления», — подчеркивает проф. д-р Дреас, говоря о роли самого пациента.

«Принцип „Enhanced Recovery“ (ускоренного восстановления), направленный на раннюю мобилизацию пациента, является настоящим прорывом в деле улучшения качества медицинской помощи. Все должны следовать этому принципу — а тем, кто этого не делает, вообще не следует больше разрешать проводить лечение. Лично я — большой сторонник централизации медицинских услуг. И дело в том, что хирург, который часто оперирует, оперирует лучше. Поэтому нужно отказаться от возможности получать такое лечение где угодно. Стандартизация, основанная на доказательной медицине, является поэтому очень важной темой. Кроме того, я бы хотел, чтобы показания к операции проверялись ещё более критично, чтобы в случае сомнений можно было избежать ненужных операций. В конечном итоге важно создавать доказательства, а не авторитеты», — энергично заявляет проф. д-р Дрис, и с этим пожеланием мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, профессор д-р Дрис, за глубокий анализ и перспективные разработки в области эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов!