Перспективы в хирургии ожирения: интервью с экспертом — доктором Стайковым

Доктор медицины Пламен Стайков — высокоуважаемый специалист в области хирургии и висцеральной хирургии, а также главный врач больницы «Заксенхаузен» во Франкфурте-на-Майне. Его опыт в хирургии ожирения и онкологической хирургии принес ему международную известность. В частности, в области бариатрической хирургии, которая для многих людей с сильным избыточным весом представляет собой терапию, изменяющую жизнь, он постоянно устанавливает новые стандарты — будь то благодаря инновационным методам лечения или благодаря своему упору на минимально инвазивные техники.

В качестве руководителя Центра лечения ожирения во Франкфурте-на-Майне (Саксенхаузен) — одного из самых авторитетных центров Европы по лечению патологического ожирения и хирургическому лечению диабета — доктор Стайков вместе со своей опытной командой предлагает полный спектр бариатрических процедур. К ним относятся такие операции, как желудочный шунтирование, мини-желудочное шунтирование, рукавная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy), билиопанкреатическая диверсия, желудочный баллон и желудочное кольцо. Кроме того, его особой сильной стороной является проведение ревизионных операций, с помощью которых удается успешно решать проблемы, возникшие после уже выполненных бариатрических вмешательств. К нему обращаются многие пациенты со всего мира, чтобы воспользоваться его обширным опытом и точным подходом к работе.

Помимо хирургии ожирения, доктор Стайков является специалистом в области онкохирургии. Практически все операции по удалению опухолей в больнице Заксенхаузен проводятся с использованием лапароскопической техники. Кроме того, хирургическая бригада под руководством доктора Стайкова охватывает широкий спектр направлений, включая хирургию рефлюкса, проктологию и эндокринную хирургию. Ультрасовременное оборудование клиники, включая специализированный операционный блок с отделением интенсивной терапии и палатой наблюдения, гарантирует максимальную безопасность пациентов и оптимальные результаты лечения.

Редакция Leading Medicine Guide смогла узнать у доктора Стайкова больше именно о вариантах лечения пациентов с ожирением.

Ожирение — это хроническое заболевание, характеризующееся чрезмерным накоплением жировой ткани и способное привести к целому ряду проблем со здоровьем. Оно считается одной из самых серьезных проблем здравоохранения XXI века и является важным фактором риска развития множества заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, диабет 2-го типа, проблемы с суставами и некоторые виды рака. Несмотря на широко распространенное понимание того, что сбалансированное питание и регулярная физическая активность являются основными мерами в борьбе с ожирением, лечение при выраженном избыточном весе часто требует более интенсивного медицинского вмешательства. В связи с этим все большее значение приобретают бариатрические методы лечения, такие как желудочный шунтирование или резекция желудка. Эти операции дают пациентам возможность значительно снизить вес и тем самым улучшить качество своей жизни.

«В Германии для людей, страдающих ожирением, большой проблемой является сам доступ к лечению. Дело в том, что в плане показаний к лечению Германия находится довольно далеко позади других стран и отстает в международном сравнении. Медицинские страховые компании требуют ИМТ 50 для гарантии покрытия расходов. Как следствие, в Германии пациенты старше и более больны, чем те, кого оперируют в наших соседних странах. У нас более 60 лет опыта в хирургии ожирения — раньше речь шла в первую очередь о потере веса, а сегодня основное внимание уделяется регулированию обмена веществ, особенно в связи с сахарным диабетом 2-го типа. «С помощью хирургии ожирения также можно успешно лечить нарушения обмена веществ», — поясняет доктор Стайков в начале нашего разговора.

Существует три стандартных метода в хирургии ожирения:

«На первом месте стоит операция по формированию желудочного рукава, которая существует уже два десятилетия и является самой распространённой во всём мире. Благодаря уменьшению объёма желудка примерно на 80 % этот метод имеет простой механизм действия. Это позволяет снизить количество потребляемых калорий, в результате чего в течение более чем одного года возникает дефицит калорий, который приводит к снижению веса с минимальными побочными эффектами или вовсе без них. Второй стандартной методикой является желудочный шунтирование по Ру-эн-И — самая старая операция в области хирургии ожирения, применяемая уже 60 лет. Эта хирургическая методика особенно полезна для пациентов, давно страдающих диабетом. Она также рекомендуется пациентам, у которых до операции наблюдается выраженная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которая, помимо симптома изжоги, может приводить к воспалениям пищевода», — поясняет д-р Стайков и добавляет:

«В последние 10–15 лет в Германии появился третий вид операции, который в целом существует уже около 25 лет: одноанастомозный шунтирующий бариатрический шунт, также известный как шунт «Омега-ループ» или мини-шунт. При этом желудок уменьшают путём формирования узкого желудочного мешка (пуша). Его соединяют непосредственно с петлёй тонкого кишечника, благодаря чему часть тонкого кишечника обходится (шунтируется). Одноанастомозное соединение означает, что требуется только один шов между мешочком и тонким кишечником, что упрощает операцию с технической точки зрения. Операция демонстрирует очень хорошие результаты в плане потери веса и лечения сопутствующих заболеваний. Однако у части пациентов после операции возникают жалобы, например, в виде желчного рефлюкса. При этом желчный сок поступает в желудок через соединенную петлю тонкой кишки, раздражает его и может привести к образованию язв, которые требуют лечения. Поэтому операция является лишь первым шагом, за которым следует тщательный контроль и тесное сотрудничество между пациентом и врачом».

Выбор подходящего метода зависит от индивидуальных факторов, таких как степень ожирения, сопутствующие заболевания и жизненные обстоятельства пациентов. В то же время тщательная подготовка имеет решающее значение для успеха операции. Перед операцией проводится комплексная медицинская диагностика, чтобы исключить возможные противопоказания, такие как нелеченные расстройства пищевого поведения или тяжёлые заболевания. Психологическая консультация позволяет убедиться, что пациенты находятся в эмоционально стабильном состоянии и осознают, что операция потребует от них пожизненных изменений. Консультации по питанию также играют ключевую роль, поскольку пациенты должны научиться корректировать свои пищевые привычки еще до операции, например, переходя на меньшие порции и питание с высоким содержанием белка. Кроме того, часто рекомендуется предоперационная диета для уменьшения размера печени и облегчения операции. На этом подготовительном этапе врачи, психологи, диетологи и другие специалисты работают в рамках междисциплинарной команды, чтобы определить подходящий для каждого пациента метод операции. Кроме того, пациенты должны получить исчерпывающую информацию о рисках, преимуществах и необходимых изменениях в повседневной жизни после операции. Таким образом, бариатрические операции — это не просто хирургические вмешательства, а часть комплексного подхода к лечению, требующего тщательной подготовки, выбора правильного метода и пожизненного наблюдения для обеспечения долгосрочного успеха.

В последние годы наблюдается рост медицинского туризма.

Из соображений экономии некоторые пациенты из Германии проходят операцию за границей. «Проведение операции за границей почти всегда сопряжено с проблемами. Дело в том, что, как правило, необходимые послеоперационные осмотры не могут быть проведены, поскольку пациенту сложно регулярно посещать лечащего врача. В настоящее время некоторые осмотры можно частично проводить онлайн, однако при возникновении проблем пациенты обращаются к врачу в Германии. Здесь, в регионе Рейн-Майн, у нас много таких пациентов, которые, например, прооперировались в Турции, но приезжают к нам для ревизионной операции или последующего вмешательства — иногда в экстренном порядке, иногда по плану. Это приводит к вполне обоснованным проблемам с медицинской страховой компанией, поскольку первичная медицинская помощь была оказана за рубежом. Пациенты не должны забывать, что все операции могут иметь отсроченные последствия, которые проявляются только через несколько лет после вмешательства. Здесь могут возникнуть проблемы на всю жизнь, прежде всего в виде симптомов дефицита (железа/витаминов), которых можно избежать благодаря регулярным обследованиям. К этому добавляются возможные механические проблемы, которые могут привести к повторным операциям, например, рефлюкс с изжогой в качестве симптома. Это относительно частая проблема после операций по формированию желудочного рукава. Если консервативные меры не помогают, желудочный рукав необходимо ревидировать хирургическим путем. Поэтому всегда лучше позаботиться о том, чтобы у пациента была возможность вновь обратиться к лечащему врачу», — советует доктор Стайков.

В Германии наблюдается заметный рост числа взрослых с избыточным весом — среди мужчин более 65 %, среди женщин более 40 %. Это означает, что более четверти взрослого населения страдает патологическим избыточным весом.

«На самом деле самым серьезным является рост детского ожирения во всех промышленно развитых странах. В целом в Германии существует мало концепций лечения пациентов с ожирением, которые действовали бы повсеместно. Конечно, существуют консервативные и хирургические подходы, но пациенту всегда сложно найти индивидуально адаптированное и легкодоступное решение для лечения этого заболевания. Ведь недостаточно просто сказать пациенту, что ему нужно меньше есть и больше заниматься спортом. Необходимо приобщить пациента к терапии, которая, как доказано, приносит долгосрочный эффект. Для этого пациентам нужны партнеры в лечении в лице диетологов и спортивных врачей, психологов, поведенческих терапевтов, физиотерапевтов и хирургов. К сожалению, медицинские страховые компании в Германии слишком поздно берут на себя расходы на это. Соседние страны — такие как Швейцария, страны Бенилюкса или Скандинавия — принимают меры гораздо раньше. Для пациентов значительно выгоднее, когда операцию проводят раньше. Ведь на первом месте всегда стоит выбор времени операции, чтобы добиться оптимального результата для пациентов. Конечно, перед операцией необходимо принять все необходимые меры, например, в виде предварительных консультаций и подготовительного лечения у специалистов различных направлений (психология, эндокринология и т. д.). Однако сроки ожидания необходимых приёмов в Германии в настоящее время становятся всё длиннее, и, к сожалению, нет никаких перспектив, что ситуация хоть как-то улучшится в ближайшие десять лет, поскольку наша система здравоохранения оказалась в крайне затруднительном положении. Помимо структурных проблем, речь идёт прежде всего о нехватке персонала во всех областях. Кроме того, Германия стала последней страной, которая в 2022 году определила ожирение как заболевание — это позор», — констатирует д-р Стайков.

Конечно, существует требование, чтобы каждый пациент получал помощь для восстановления здоровья.

«Можно выделить две группы. Одна группа состоит из пациентов, для которых операция является единственным выходом. Если в данном случае соблюдены все критерии, операция проводится за счёт соответствующей медицинской страховой компании. Затем есть группа пациентов, которая находится в «серой зоне». Они страдают тяжелой и патологической степенью избыточного веса, например, ожирением II степени (ИМТ 35–40), у некоторых уже имеются сопутствующие заболевания, однако они не подпадают под критерии для покрытия расходов медицинскими страховыми компаниями. Для этих пациентов существует возможность пройти необходимую операцию, предоставив подтверждение о шестимесячном курсе консервативного лечения и сделав небольшой обходной путь. В нашем центре мы предлагаем всё — от консультаций по питанию до поведенческой терапии — для проведения шестимесячной консервативной терапии. Мы принимаем пациентов со всей Германии, что, однако, затрудняет логистическую организацию терапии. Дополнительным препятствием является ещё недостаточно развитая цифровизация в Германии. Теоретически часть лечения можно было бы проводить в цифровом формате или с помощью средств связи, но немецкое законодательство слишком сложное, а защита данных также препятствует многим процессам. Улучшение условий, к сожалению, как и многое другое, заходит в тупик из-за финансирования», — критикует д-р Стайков и добавляет:

«Мы стараемся найти подход и оптимальное решение для каждого пациента. Конечно, проще всего, когда пациент может пройти лечение в нашем центре, поскольку мы предлагаем весь спектр необходимых мер. У многих пациентов имеются серьёзные сопутствующие заболевания, которые необходимо выяснить перед хирургическим лечением ожирения, и для многих это становится непосильной задачей. У нас в центре мы можем организовать для пациента все необходимые этапы лечения — для этого в 2017 году мы разработали концепцию, которая позволяет проводить все необходимые медицинские обследования, чтобы помочь пациентам именно здесь».

Питание играет важную роль в обеспечении долгосрочного успеха.

Сразу после операции пациенты проходят постепенный переход от жидкой пищи через пюреобразную к твёрдой пище. В долгосрочной перспективе рекомендуется белковое, сбалансированное питание с пониженным содержанием жиров и сахара, поскольку оно способствует снижению веса и предотвращает возникновение синдрома дампинга, а также других проблем с пищеварением. Соблюдение небольших порций и осознанное отношение к еде имеют решающее значение для предотвращения переедания и минимизации риска повторного набора веса. Не менее важны и изменения образа жизни. Регулярная физическая активность способствует снижению веса, улучшает мышечную массу и обмен веществ, а также помогает стабилизировать вес в долгосрочной перспективе. Психологическая поддержка, например в форме поведенческой терапии, может помочь справиться с эмоциональными паттернами питания и повысить мотивацию. Группы самопомощи или программы контроля веса обеспечивают дополнительную поддержку.

---

«Культура питания является решающим фактором. Например, у детей ещё есть возможность повлиять на то, будут ли они в будущем страдать избыточным весом или нет. Здесь было бы целесообразно внедрить общенациональную концепцию для школ, чтобы в расписании уроков предусматривалась достаточная физическая активность — причём каждый день! Все дети должны в той или иной форме обязательно заниматься спортом. Ведь, к сожалению, наши дети становятся всё толще. Школьные занятия спортом слишком часто отменяются. Мы обязаны создать для детей наилучшие возможные условия!», — с убеждением заявляет доктор Стайков.

---

Инъекции для похудения, такие как препараты с действующими веществами семаглутид (например, Wegovy) или тирзапатид (например, Mounjaro), дают пациентам с ожирением возможность снизить вес с помощью лекарств. Эти препараты, действующие как агонисты рецепторов GLP-1, усиливают чувство сытости, снижают аппетит и во многих случаях стабилизируют уровень сахара в крови.

«Инъекции для похудения играют всё более важную роль. Однако всем, кто задумывается о их применении, необходимо знать одно: по своей концепции эти инъекции рассчитаны на то, чтобы начать их прием и больше не прекращать. Речь идет о пожизненной терапии, поскольку при прекращении лечения с вероятностью 80 процентов наступает эффект «йо-йо». Они дают хороший результат — можно снизить до 20 процентов общей массы тела. Однако они подходят не всем пациентам. Наилучшим образом они подходят людям, у которых вес еще не достиг крайне высоких значений и у которых благодаря инъекциям есть реальный шанс либо достичь нормального веса, либо, по крайней мере, приблизиться к нему. В большинстве случаев ИМТ таких пациентов составляет от 28 до 35. В настоящее время терапия зачастую заканчивается неудачей из-за того, что медицинские страховые компании не покрывают расходы на инъекции, а их стоимость по-прежнему очень высока (около 300 евро в месяц). Предполагается, что в ближайшие годы ситуация несколько стабилизируется, и было бы желательно, чтобы терапия стала доступной для широких слоев населения. В США терапия более доступна, и еженедельно её начинают проходить от 20 000 до 40 000 человек», — говорит д-р Стайков, который в заключение делится ещё несколькими мыслями:

«В Германии необходимо изменить подход — у нас сейчас более восьми миллионов диабетиков, и от 80 до 90 процентов из них страдают избыточным весом. Связанные с ожирением расходы огромны и с каждым годом продолжают расти. Если мы не окажем положительного влияния на следующее поколение с самого начала, ситуация будет только ухудшаться, ведь в какой-то момент никто уже не сможет покрыть эти расходы. Кроме того, для такого количества пациентов специалистов по ожирению явно не хватает».

Большое спасибо, доктор Стайков, за ваши откровенные слова по поводу ожирения и его лечения!