Проблема раздраженного кишечника — поиск причин: интервью с экспертом, профессором Гюльдютуна
Александра Пфицманн ·
Проф. д-р мед. наук Сюкреттин Гюльдютуна — выдающаяся личность в области гастроэнтерологии, заслужившая признание далеко за пределами Франкфурта-на-Майне. Как специалист по заболеваниям желудочно-кишечного тракта и печени, он заработал отличную репутацию благодаря инновационным методам лечения и передовым научным исследованиям. Клиника гастроэнтерологии во Франкфурте-на-Майне, основанная профессором д-ром Гюльдютуна в 1995 году, входит в число ведущих амбулаторных учреждений такого рода в Европе.
Клиника предлагает своим пациентам комплексное обслуживание, охватывающее все этапы — от профилактики и диагностики до самых передовых методов лечения. Под руководством профессора д-ра Гюльдютуны здесь обеспечивается высококачественное медицинское обслуживание, отличающееся индивидуальным подходом к лечению и использованием новейших технологий.
Проф. д-р Гюльдютуна является пионером не только в клинической практике, но и в научных исследованиях и преподавании. Его работы оказали значительное влияние на международные стандарты гастроэнтерологии. Особо следует отметить его раннее внедрение эндоскопии с использованием видеокапсулы в 2003 году и внедрение теста функции печени «LiMAx» в амбулаторной практике в Европе в 2016 году. Эти новаторские разработки не только способствовали улучшению диагностики, но и открыли новые возможности в оказании помощи пациентам.
Важным аспектом его работы являются исследования в области пищевой непереносимости. Проф. д-р Гюльдютуна углублённо изучал аллергии и пищевую непереносимость и внедрил в амбулаторную практику инновационные методы, такие как конфокальная лазерная эндоскопия (CLE), для точной диагностики и лечения этих заболеваний. Его экспертиза также охватывает раннюю диагностику онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта и разработку новых подходов к лечению.
Высокое качество медицинской помощи в его клинике обеспечивается опытной командой врачей-специалистов, отличающейся превосходными профессиональными знаниями и высокой степенью самоотдачи. Проф. д-р Гюльдютуна всегда придавал большое значение комплексному и специализированному лечению и позаботился о том, чтобы его клиника входила в число лучших в своём роде. Признание его заслуг нашло отражение, в частности, в почетной грамоте города Франкфурта-на-Майне, врученной ему в 2018 году за выдающиеся достижения.
Кроме того, профессор д-р Гюльдютуна пользуется высоким авторитетом как в Германии, так и на международном уровне и удостоен многочисленных наград, в том числе почетных званий в Турции и профессорских должностей в университетах Узбекистана. Таким образом, профессор д-р мед. наук Сукреттин Гюльдутуна олицетворяет уникальное сочетание научного совершенства, инновационных исследований и преданного отношения к пациентам. Его работа оказала решающее влияние на развитие гастроэнтерологии не только в Германии, но и на международном уровне.
Редакция Leading Medicine Guide смогла пообщаться с профессором д-ром Гюльдютуна и получить подробную информацию о синдроме раздраженного кишечника и так называемом «Leaky Gut», или синдроме повышенной проницаемости кишечника.
Синдром раздражённого кишечника (СРК) и так называемый «проницаемый кишечник» (Leaky Gut) — это распространённые, но сложные нарушения пищеварения, от которых страдают миллионы людей. Оба заболевания вызывают разнообразные симптомы, такие как боли в животе, метеоризм и нарушения стула, однако их причины до конца не выяснены. Стресс, факторы питания и нарушение баланса микробиома играют в этом ключевую роль. Микробиом, то есть совокупность микроорганизмов в кишечнике, имеет решающее значение для поддержания здорового кишечного барьера и влияет не только на пищеварение, но и на иммунную систему.
Синдром раздраженного кишечника (СРК) — это сложное нарушение пищеварения, при котором возникают такие симптомы, как боли в животе, метеоризм, диарея или запор, при отсутствии видимых структурных изменений в кишечнике.
«Синдром раздражённого кишечника — очень распространённый диагноз. Среди специалистов доля пациентов, обращающихся с жалобами на возможное наличие этого синдрома, достигает 50 %. Заболевание затрагивает все возрастные группы, при этом отмечается рост числа случаев среди молодых людей. Что касается причин, то примерно у 2/3 пациентов наблюдается пищевая непереносимость. Почему она возникает, в том числе и у значительной части молодых людей, пока относительно неясно. Мы знаем, что вирусные инфекционные заболевания могут вызывать синдром раздражённого кишечника. Другие факторы также могут провоцировать его развитие. Так, примерно у 1/3 пациентов наблюдается повышенная чувствительность. У человека в кишечнике находится более 100 миллионов нервных клеток, и у этих пациентов они очень чувствительны. «Здесь могут играть роль стресс, употребление алкоголя, прием лекарств, хронические воспаления, генетические факторы или так называемый «Leaky Gut» — синдром повышенной кишечной проницаемости», — объясняет проф. д-р Гюльдютуна, говоря о возможных причинах синдрома раздраженного кишечника.
Нервная система кишечника называется энтеральной нервной системой (ЭНС). Это сложная сеть нервных клеток, которая управляет процессами пищеварения независимо от центральной нервной системы. Её часто называют «вторым мозгом», поскольку она содержит множество нейронов, регулирующих пищеварительные процессы, такие как перистальтика, кровоснабжение кишечника и секреция пищеварительных ферментов. ЭНС тесно связана с вегетативной нервной системой и также играет важную роль во взаимодействии между кишечником и мозгом.
Синдром «проницаемого кишечника» — когда кишечник становится проницаемым.
В частности, при непереносимости глютена может произойти повреждение стенки кишечника, известное как «синдром проницаемого кишечника». Такая проницаемость кишечника позволяет вредным веществам попадать в кровоток, что может вызывать дальнейшие проблемы со здоровьем. Почему одни люди страдают от этих непереносимостей сильнее, чем другие? Ответ кроется в нескольких факторах. Во-первых, решающую роль играют генетические предрасположенности. Люди, обладающие определенными генами, могут иметь сниженную способность переваривать некоторые продукты, такие как лактоза. Микробиом — сообщество микроорганизмов в кишечнике — также влияет на то, насколько хорошо организм перерабатывает пищу. Здоровый микробиом может способствовать пищеварению и смягчать симптомы, в то время как дисбиоз, то есть дисбаланс микроорганизмов, может усугублять симптомы.
«Мы наблюдаем синдром «проницаемого кишечника» у многих пациентов с синдромом раздражённого кишечника. При этом клеточный барьер в кишечнике теряет герметичность, в результате чего такие вещества, как токсины, бактерии и непереваренные частицы пищи, могут проникать из кишечника в кровоток. Синдром «проницаемого кишечника» ещё не до конца изучен в медицине, и его точные причины могут варьироваться. «Проницаемый кишечник» встречается у многих людей, страдающих острыми или хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, такими как гастроэнтерит, болезнь Крона или язвенный колит. Однако такие факторы, как хронический стресс, чрезмерное употребление алкоголя, прием определённых лекарственных препаратов и неправильное питание с преобладанием продуктов переработки, могут способствовать его развитию. Постановка диагноза «синдром проницаемого кишечника» сопряжена с трудностями. Диагноз «синдрома проницаемого кишечника» вызывает споры в медицинском сообществе, поскольку не существует единообразно признанной диагностической процедуры для его установления. В качестве эталонного метода считается лактулозо-маннитоловый тест. В ходе этого теста пациент выпивает раствор, содержащий лактулозу (синтетический дисахарид) и маннитол (сахарный спирт), после чего собираются образцы мочи для определения количества этих веществ, проникших из кишечника в мочу. Нарушение соотношения этих веществ может свидетельствовать о нарушении кишечной проницаемости. Данный диагностический метод практически не применяется из-за значительных временных затрат. Наиболее часто проводится определение уровня зонулина. Зонулин — это вещество, которое уже присутствует в кровотоке в определённой концентрации, высвобождается под действием определённых медиаторов и регулирует проницаемость кишечника. Таким образом, если в кровотоке наблюдается повышенное содержание зонулина, можно предположить повышенную проницаемость кишечника. «Конечно, существуют и другие факторы, которые могут повышать уровень зонулина», — поясняет проф. д-р Гюльдютуна и подчеркивает: «Теперь у нас есть новая технология — конфокальная лазерная диагностика, с помощью которой мы можем непосредственно определять проницаемость кишечника».
Конфокальная лазерная диагностика, также известная как конфокальная лазерная эндоскопия, используется, в частности, для диагностики синдрома «проницаемого кишечника» (Leaky Gut), позволяя получать изображения слизистой оболочки кишечника с высоким разрешением. Специальный зонд с лазером позволяет получать подробные изображения клеток кишечника в режиме реального времени. При этом проницаемость кишечного барьера можно визуализировать, поскольку конфокальная лазерная эндоскопия позволяет исследовать структуру и функции клеток кишечника вплоть до микроскопического уровня. Это помогает выявить изменения в слизистой оболочке, указывающие на «проницаемый кишечник».
Огромное значение бактерий — микробиом.
«Синдром „проницаемого кишечника“ известен уже много лет, однако интенсивные научные исследования в этой области ведутся примерно последние 15 лет. Вопрос о том, существовало ли это явление уже 100 лет назад, остаётся открытым. Однако не вызывает сомнений то, что в последние годы его распространенность возросла. К этому может способствовать нарушение микробиома (совокупность всех микроорганизмов, обитающих на поверхности и внутри нашего организма, включая бактерии, вирусы, грибки и другие микробы). Здоровый микробиом играет важную роль в поддержании здоровья кишечника и иммунной системы. Так, например, мы знаем, что определённые бактерии, такие как те, что содержатся в пробиотиках, могут успешно применяться в кишечнике, что часто делается у пациентов с синдромом раздражённого кишечника. Микробиом оказывает огромную помощь всему организму. В настоящее время в нашем кишечнике обитает 300–500 видов бактерий, а общее количество бактериальных клеток достигает нескольких триллионов. Примерно 200–300 лет назад микробиом содержал гораздо больше видов бактерий. Например, у «Этци» было обнаружено около 5000 видов бактерий. Такое разнообразие видов бактерий очень важно, поскольку они оказывают огромную помощь во всех отношениях! Поэтому микробиом также называют «вторым мозгом». Появляется всё больше научных исследований, указывающих на то, что эти бактерии важны не только для пищеварения, но и могут играть роль в регулировании настроения, поведения и даже когнитивных функций. Это происходит за счёт сложных взаимодействий между кишечником и центральной нервной системой. Существуют виды бактерий, которые выделяют «гормоны счастья» — серотонин или дофамин, а другие оказывают большое влияние на гормональное развитие. «Например, у женщин в менопаузе микробиом отличается, поскольку бактериям частично требуются эстрогены», — рассказывает проф. д-р Гюльдутюна и поясняет ещё одну особенность:
«Существуют долгосрочные исследования, посвящённые спортсменам высокого уровня, в которых бактерия Veillonella atypica — анаэробная грамотрицательная бактерия — играет особую роль и была обнаружена в повышенных количествах. Дело в том, что эта бактерия способна расщеплять молочную кислоту, которая в больших количествах вырабатывается во время интенсивных физических нагрузок. Благодаря расщеплению молочной кислоты эта бактерия помогает стабилизировать уровень pH в мышечной ткани и тем самым отсрочить наступление усталости. Благодаря этому, например, спортсмены-профессионалы могут бегать гораздо дольше и при этом не испытывают болей в мышцах. Это означает, что микробиом адаптируется к особенностям человека, ведь в случае спортсменов-профессионалов эта конкретная бактерия может питаться и размножаться за счёт повышенной выработки молочной кислоты. Если бы я, как «обычный человек», принял эту бактерию, возможно, я смог бы временно заниматься спортом, не испытывая значимой мышечной боли. Однако эта бактерия не смогла бы нормально существовать в моем организме, поскольку я не вырабатываю достаточно молочной кислоты. Это означает, что, например, при назначении пробиотиков пациенту необходимо создать соответствующие условия, чтобы нужные бактерии могли питаться и размножаться. Таким образом, если человек употребляет много сладкого, продуктов с искусственными сахарами и фаст-фуда, он создает неблагоприятные условия для формирования полноценного микробиома».
Микробиом — это совокупность микроорганизмов, обитающих внутри и на поверхности нашего тела, причём кишечник отличается особенно обширной и разнообразной микробиотой. Эти микробы, в том числе бактерии, вирусы, грибы и одноклеточные организмы, вступают в сложные взаимодействия друг с другом и с нашим организмом. Здоровая микробиота способствует пищеварению, помогая расщеплять пищу, которую человеческий организм не может переварить самостоятельно. Она производит важные питательные вещества, такие как витамины и короткоцепочечные жирные кислоты, которые необходимы для энергообеспечения организма и здоровья слизистой оболочки кишечника. Сбалансированный микробиом также способствует регуляции иммунной системы и защищает от патогенных микроорганизмов, создавая конкуренцию за питательные вещества и жизненное пространство, а также вырабатывая антимикробные вещества.
Некоторые продукты, в частности трудноусвояемые углеводы, такие как FODMAP, также могут усугублять симптомы.
FODMAP — это группа короткоцепочечных углеводов и сахаров, которые плохо всасываются в тонком кишечнике. Этот термин обозначает ферментируемые олигосахариды, дисахариды, моносахариды и полиолы. Эти вещества содержатся во многих продуктах, таких как пшеница, лук, бобовые, молочные продукты и некоторые фрукты. «У людей с синдромом раздражённого кишечника или другими проблемами пищеварения FODMAP могут вызывать такие симптомы, как метеоризм, боли в животе, диарея или запор. Диета с низким содержанием FODMAP часто помогает облегчить эти симптомы. Так называемый тест на клеточную толерантность — это диагностическая процедура, предназначенная для выявления пищевой непереносимости и чувствительности. Наиболее распространёнными видами пищевой непереносимости являются непереносимость глютена и молочного белка. Одной из возможных причин может быть изменение кишечной флоры. Кроме того, у населения западных стран наблюдается значительно меньшее разнообразие видов бактерий, что также связано с повышенным потреблением чрезмерного количества промышленно обработанных продуктов и слишком частым приемом антибиотиков и лекарственных средств», — поясняет проф. д-р Гюльдютуна и добавляет:
«Когда мы лечим пациентов пробиотиками, нам необходимо знать их пищевые привычки. Как правило, в этом случае требуется изменение рациона питания. Например, безусловно целесообразно употреблять большое количество „зелени“. Полезные бактерии (большинство бактерий полезны!) любят такие продукты, как петрушка, укроп и другие травы. Средиземноморская кухня, например, богата этими зелеными травами. Каждому следует ориентироваться на это».
Производители рекомендуют в качестве пребиотика инулин. Инулин — это натуральная растительная клетчатка, которая содержится прежде всего в корнеплодах таких растений, как цикорий, артишок, лук, чеснок и многих других овощей. С химической точки зрения инулин относится к группе фруктанов, состоящих из цепочки молекул фруктозы. Его часто считают пребиотическим пищевым волокном, поскольку он может способствовать здоровью кишечника, служа пищей для полезных бактерий в микробиоме. «Однако промышленность не учитывает разную длину волокон инулина. Так, одни бактерии нуждаются в волокнах с короткими цепями, а другие — в более длинных. Поэтому для питания бактерий всегда лучше обращаться к природе! Важно поддерживать кишечную флору с помощью здорового питания без (или с минимальным содержанием) консервантов, а также не употреблять хлорированную воду и минимизировать прием антибиотиков», — советует проф. д-р Гюльдютуна.
Синдром раздражённого кишечника (СРК) — это сложное и многогранное заболевание, которое проявляется в виде различных подтипов, причём симптомы могут сильно различаться. Основными подтипами являются СРК с диареей (СРК-Д), СРК с запором (СРК-З) и смешанный тип (СРК-С), который включает как диарею, так и запор.
«При СРК-Д на первый план выходят частые, внезапные приступы диареи. Эти симптомы могут сопровождаться болями в животе, коликами и спазмами. В симптоматике также встречаются усталость, кожные проблемы, головные боли и депрессия. Последнее не должно удивлять, поскольку микробиом может влиять на всю нашу эмоциональную жизнь. Конечно, все эти отдельные симптомы можно лечить симптоматически, но, к сожалению, это не устраняет причину. Требуется фундаментальная терапия для стабилизации микробиома. Кроме того, необходимо различать пищевую непереносимость. Одно дело — аллергия, вызывающая немедленную реакцию на какой-либо продукт, например, при употреблении орехов, однако у большинства людей (более 90 %) непереносимость того или иного продукта проявляется с задержкой, иногда даже через 72 часа. «Например, если у человека наблюдается чувствительность к глютену (не целиакия) и он в течение шести месяцев придерживается безглютеновой диеты, то по истечении этих шести месяцев он может вновь переносить глютен», — говорит проф. д-р Гюльдютуна.
«Пациентам, обращающимся с коликообразными болями в животе и диареей, назначается лабораторная диагностика. Она включает в себя исследование показателей воспаления, УЗИ (для исключения желчных камней) и гастроскопию. Если результаты всех этих обследований в норме, пациенту, как правило, ставят диагноз «синдром раздражённого кишечника». При этом мы уже несколько лет знаем, что не все случаи синдрома раздражённого кишечника одинаковы. Ведь если пациенты просто будут учитывать выявленные пищевые непереносимости, они почувствуют значительное облегчение, пока симптомы не исчезнут полностью. Важно, чтобы с помощью эндоскопической диагностики были исключены хронические воспалительные заболевания кишечника. Лично я при подозрении на пищевую непереносимость рекомендую базовую диету, состоящую из картофеля, риса, оливкового масла, соли и воды. Если через неделю симптомы исчезнут, то это однозначно свидетельствует о пищевой непереносимости. И тогда диагностика продолжается», — поясняет проф. д-р Гюльдютуна, и на этом мы завершаем первую часть серии интервью.
Большое спасибо, профессор д-р Гюльдютуна — в следующей беседе мы более подробно остановимся на важной части диагностики!
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор