Интервью с профессором доктором Эль-Хинди об эндопротезировании межпозвоночных дисков

Проф. д-р мед. наук Николай Эль-Хинди является главным врачом клиники нейрохирургии и хирургии позвоночника в больнице Св. Марии в Люнене и входит в число ведущих специалистов в области современной высокоточной хирургии позвоночника в Германии. Как врач-специалист по нейрохирургии с дополнительной специализацией «Специальная нейрохирургическая интенсивная терапия» он сочетает обширные научные знания с инновационными технологиями и многолетним клиническим опытом. Особое внимание профессор Эль-Хинди уделяет роботизированной навигационной хирургии позвоночника.

Благодаря использованию ультрасовременной системы ExcelsiusGPS® он входит в число пионеров этого малоинвазивного метода в Германии. Это позволяет сделать операции ещё более точными, безопасными и щадящими для пациентов. Проф. д-р Эль-Хинди устанавливает новые стандарты и в области протезирования межпозвоночных дисков, позволяющей сохранить подвижность и качество жизни. Помимо специализации на заболеваниях позвоночника он также лечит такие сложные патологии головного мозга, как опухоли, пороки развития сосудов или спонтанные кровоизлияния — всегда применяя ориентированный на пациента, индивидуально адаптированный подход.

Его деятельность выходит далеко за пределы операционной: профессор д-р Эль-Хинди пользуется большим спросом в качестве международного докладчика, обучает коллег по всему миру методам роботизированной хирургии и активно поддерживает молодое поколение медиков посредством исследовательских проектов и стипендий. Он является членом таких авторитетных профессиональных обществ, как Немецкое общество нейрохирургов и Немецкое общество по проблемам позвоночника, а также делится своими знаниями в рамках международных сетей. В больнице Св. Марии в Люнене, учреждении, основанном на христианских ценностях, профессор д-р Эль-Хинди определяет облик клиники, сочетая передовую медицину, социальную ответственность и человеческое участие.

Здесь пациенты получают междисциплинарную высококачественную медицинскую помощь и пользуются инновационным подходом врача, который последовательно сочетает медицинское совершенство с индивидуальным вниманием.

Для сохранения естественной подвижности позвоночника, несмотря на износ межпозвоночных дисков, может быть применен протез межпозвоночного диска — об этом редакция Leading Medicine Guide поговорила с профессором д-ром Эль-Хинди.

Протезирование межпозвоночных дисков — это современный метод в хирургии позвоночника, который предлагает пациентам с тяжелыми повреждениями межпозвоночных дисков важную альтернативу классической операции по фиксации позвоночника. Цель этой инновационной техники — сохранить естественную подвижность позвоночника, облегчить боль и устойчиво улучшить качество жизни. Благодаря использованию искусственного межпозвоночного диска восстанавливается функция изношенного или поврежденного межпозвоночного диска, что часто позволяет пациентам быстрее вернуться к активной жизни и снижает риск развития долгосрочных осложнений в соседних отделах позвоночника. Особенно у тщательно отобранных пациентов протезирование межпозвоночного диска представляет собой эффективный способ максимально восстановить функциональные и анатомические свойства позвоночника.

Типичными показаниями являются хронические боли в спине, вызванные изолированным повреждением межпозвоночного диска — либо в области поясничного, либо шейного отдела позвоночника — при сохраненной стабильности окружающих структур позвоночника. 

«Протезы межпозвоночных дисков можно в основном разделить на две группы: протезы шейного и поясничного отделов позвоночника. Это различие важно, поскольку обе области предъявляют разные требования к подвижности — особенно в шейном отделе, где, естественно, подвижность высокая. Такой протез больше подходит для пациентов, у которых износ ещё не зашёл слишком далеко. Ведь износ всегда означает ограничение подвижности. В этом случае организм часто начинает сам укрепляться — например, путём наращивания костной ткани. Если этот процесс зашел слишком далеко, восстановить подвижность с помощью протеза бывает сложно или даже невозможно. В принципе, протезирование в большей степени ориентировано на пациентов, которые ещё сохраняют подвижность и ведут активный образ жизни. Часто это спортивные люди или те, у кого очень активный образ жизни — будь то в профессиональной или личной сфере. Здесь речь идет не только о самом межпозвоночном диске, но и о мышцах, связках, всей системе в целом. И именно у таких пациентов протезирование часто даёт особенно хорошие результаты», — поясняет проф. д-р Эль Хинди в начале нашего разговора и добавляет по поводу диагностики:

«Визуализация у пациентов с признаками износа в принципе следует стандартизированной процедуре. Сначала, как правило, проводится МРТ — это важнейший метод, позволяющий вообще определить, какая патология лежит в основе симптоматики. В дополнение к этому используются так называемые функциональные снимки, что вполне обычно при заболеваниях, связанных с износом. При этом пациент выполняет целенаправленные движения, например, наклоны головы вперед и назад в области шейного отдела позвоночника или сгибание и разгибание в области поясничного отдела позвоночника. Эти движения фиксируются на боковом рентгеновском снимке, чтобы определить, сохранилась ли вообще значимая подвижность в том участке, который, возможно, потребует хирургического вмешательства. Такие снимки также дают информацию о том, целесообразно ли установление межпозвоночного протеза — или, скорее, нет. Одним из критериев исключения, например, является нестабильность позвоночника. Это можно определить по функциональным снимкам. Если тела позвонков при сгибании и разгибании двигаются, но при этом остаются стабильно расположенными друг над другом, это, в принципе, хороший признак. Однако если один позвонок скользит по другому — например, если третий поясничный позвонок при наклоне вперед заметно выскальзывает за пределы четвертого — это свидетельствует о нестабильности. В таком случае протез не подходит».

Долгосрочный прогноз после протезирования межпозвоночного диска отличается по нескольким существенным пунктам от классической операции по фиксации позвоночника (спондилодеза). В принципе, цель протезирования межпозвоночного диска заключается в сохранении подвижности поражённого отрезка позвоночника, тогда как спондилодез направлен на полное фиксирование соответствующего сегмента позвоночника.

«Основная идея использования межпозвоночного протеза заключается в сохранении подвижности. Именно это отличает его от операции по фиксации: поражённый сегмент остаётся подвижным. Исследования и клинический опыт показывают, что сохранение подвижности в долгосрочной перспективе приводит к уменьшению проблем в смежных отделах позвоночника — так называемые проблемы соседних сегментов возникают реже. Таким образом, подвижность сохраняется не только в самом поражённом сегменте, но и соседние участки остаются незатронутыми, поскольку на них ложится меньшая компенсаторная нагрузка. Конечно, естественный износ продолжает прогрессировать на протяжении жизни — полностью остановить его невозможно. Однако протез меньше влияет на биомеханическую систему позвоночника, чем фиксация. Тем не менее, в некоторых случаях операции по фиксации неизбежны. Часто им приписывают негативный имидж, однако многие пациенты, например, после единичной фиксации, не замечают в повседневной жизни заметной разницы. Критическая ситуация возникает, как правило, только при очень обширных фиксациях, простирающихся, например, от грудного отдела позвоночника до таза. Однако это, скорее, исключительные случаи. «Во многих случаях с помощью протеза можно добиться хороших долгосрочных результатов, при этом сохраняя естественное ощущение движения», — поясняет проф. д-р Эль-Хинди.

Современные протезы межпозвоночных дисков — это высокотехнологичные имплантаты, специально разработанные для максимально точного имитирования естественной функции и подвижности человеческого межпозвоночного диска. При этом как выбор материалов, так и техническая конструкция играют решающую роль в обеспечении долговечности, биосовместимости и подвижности.

Проф. д-р Хинди комментирует это следующим образом: «Протезы межпозвоночных дисков изготовлены из материалов, которые уже на протяжении десятилетий зарекомендовали себя в эндопротезировании — например, при замене коленного или тазобедренного суставов. Протез, как правило, состоит из двух титановых пластин, которые закрепляются в верхней и нижней частях тела позвонка. Титан подходит для этого особенно хорошо, так как он хорошо приживается в кости и стабильно срастается с ней. Между титановыми пластинами находится подвижный сердечник из полиэтилена. Этот сердечник функционирует аналогично шаровому шарниру и обеспечивает естественную подвижность сегмента позвоночника. Эта технология проверена временем: используемые в настоящее время модели протезов применяются уже около 30 лет. За это время были проведены обширные долгосрочные исследования, подтверждающие хорошие результаты. Испытания на долговечность имитируют несколько десятилетий эксплуатации — как правило, имплантаты рассчитаны на срок службы не менее 40 лет. Практика показывает, что такая долговечность — не просто теория. Так, есть пациенты, которые уже 30 лет живут с таким протезом — с неизменно хорошей функциональностью и сохраненной подвижностью в соответствующем сегменте. Таким образом, межпозвоночный протез является не только современным, но и проверенным имплантатом».

С технической точки зрения межпозвоночные протезы сконструированы таким образом, что обеспечивают движение в нескольких направлениях: сгибание и разгибание, боковое наклонение и вращение. Эта многонаправленная подвижность имеет решающее значение для сохранения естественной динамики позвоночника и предотвращения перегрузок соседних сегментов. Некоторые модели протезов дополнительно оснащены амортизаторами, чтобы лучше воспроизводить естественное распределение нагрузки на позвоночник.

Хотя протезирование межпозвоночных дисков представляет собой многообещающую альтернативу классической операции по фиксации позвоночника (спондилодезу), оно, как и любое хирургическое вмешательство на позвоночнике, сопряжено с определенными рисками и потенциальными осложнениями.

К общим рискам протезирования межпозвоночного диска относятся инфекции в области операции, кровотечения, нарушения заживления ран и повреждение соседних структур, таких как нервные корешки, кровеносные сосуды или оболочки спинного мозга. Тромбозы и эмболии также входят в число общих периоперационных рисков. Специфические осложнения, связанные с самим протезом межпозвоночного диска, касаются прежде всего позиционирования и функционирования имплантата. Если протез установлен неточно, это может привести к неправильной нагрузке на позвоночник, деформациям или нефизиологическим паттернам движения. В результате боль может сохраняться или даже усиливаться. Однако благодаря применению современных технологий многие из этих рисков можно значительно снизить. К ним относятся малоинвазивные хирургические методы, которые максимально щадят окружающие ткани и обеспечивают более быстрое восстановление. При этом чрезвычайно важен высокий профессионализм лечащего врача.

«При операции по установке межпозвоночного протеза — особенно в шейном отделе позвоночника — хирургический доступ в принципе идентичен доступу при классической операции по фиксации позвоночника, которая в Германии по-прежнему считается «золотым стандартом». Тем не менее имплантация протеза значительно отличается по техническому исполнению: она требует большего опыта и точности, поскольку речь идет не только об удалении вызывающего боль грыжи межпозвоночного диска, но и о сохранении подвижности сегмента. Именно при использовании протезов размер и положение имплантата должны быть точно подобраны. Если, например, используется слишком высокий имплантат, это может привести к перерастяжению задних фасеточных суставов, что в свою очередь может вызвать новые симптомы, такие как боль в шее. Такие проблемы реже возникают при операциях по фиксации позвоночника, поскольку в этих случаях подвижность и так утрачена. Выбор подходящего имплантата также имеет решающее значение. На рынке представлено множество различных моделей, которые различаются по высоте, ширине, механизму действия и материалу — некоторые, например, содержат никель, что может вызвать проблемы у людей с аллергией. Для женщин имплантаты с минимальной высотой 6 мм зачастую оказываются слишком высокими. Важную роль играет и стабильность: некоторые протезы требуют специальных методов фиксации, например с помощью килей, которые вбиваются в кость и с самого начала обеспечивают хорошую первичную стабильность. Таким образом, протезы должны подбираться индивидуально с учётом анатомии и потребностей пациентов. Это требует широкого выбора имплантатов и большого хирургического опыта. Протез не устанавливается «с полки», а тщательно планируется и подбирается. Сама операция — например, по установке протеза на одном из сегментов шейного отдела позвоночника — длится в среднем около часа. Однако решающим фактором успеха является не только продолжительность, но и тщательная подготовка и выполнение всех деталей», — подчеркивает проф. д-р Эль Хинди и продолжает:

«Пациенты, которым устанавливают межпозвоночный протез, как правило, могут относительно быстро вернуться домой. При операции на шейном отделе позвоночника наибольший риск представляет позднее кровотечение, которое может привести к сужению трахеи. Поэтому пациенты остаются в больнице как минимум на одну ночь для наблюдения. По истечении этого времени риск таких осложнений значительно снижается. С медицинской точки зрения большинство пациентов можно было бы выписать уже на следующий день — как это принято в некоторых других странах. Однако в Германии экономические условия приводят к тому, что пациенты обычно остаются на три ночи, поскольку более короткий срок пребывания означал бы финансовые потери для больницы. Этот порядок до сих пор не был изменен в рамках реформы больничного дела — она касается скорее принципиального вопроса о том, какие клиники по-прежнему имеют право проводить определенные операции, но не вопроса расчета стоимости пребывания в больнице».

Немного сложнее операция на поясничном отделе позвоночника. Она обычно длится около двух часов и проводится через разрез в области живота. Соответственно, средняя продолжительность пребывания в больнице составляет от четырёх до пяти дней.

«Даже если разрезы небольшие — примерно два сантиметра в области шеи, пять сантиметров при одном разрезе в поясничной области, семь–восемь сантиметров при двух разрезах — под термином «минимально инвазивный» здесь в первую очередь подразумевается щадящий доступ: вместо того, чтобы, как при операциях сзади, отслоивать мышцы от кости, при переднем доступе используются естественные слоистые структуры. Ткани просто отодвигаются в сторону. Это щадит мышцы и делает операцию в целом значительно более комфортной для пациента — особенно с точки зрения послеоперационной подвижности, для которой функционирующие мышцы имеют решающее значение. Этот доступ спереди отнюдь не является новым, однако врачи все реже владеют этой техникой. Особенно при операциях на поясничном отделе позвоночника этот доступ технически сложен, поэтому в других странах к его выполнению часто привлекаются сосудистые хирурги. В Германии этот доступ, как правило, осуществляет сама команда специалистов по позвоночнику. Разумеется, каждый пациент заранее получает исчерпывающую информацию об операции, в том числе о возможных рисках, таких как повреждение трахеи, пищевода или нерва голосовых связок в области шеи. При операции через брюшную полость в непосредственной близости находятся мочеточники, мочевой пузырь и другие органы. Такие риски встречаются крайне редко, но всегда обсуждаются. Долгосрочные исследования показывают, что в целом эти способы доступа являются очень безопасными», — поясняет проф. д-р Эль-Хинди.

После операции по установке межпозвоночного протеза сначала требуется терпение — даже если в повседневной жизни пациенты, как правило, довольно быстро начинают чувствовать себя хорошо. Дело в том, что крайне важно, чтобы протез сначала прочно врос в кость. Этот процесс длится около трёх месяцев. В течение этого времени необходимо бережно относиться к позвоночнику, чтобы обеспечить стабильное соединение между костью и имплантатом.

Проф. д-р Эль-Хинди рекомендует: «В первые четыре–шесть недель после операции пациентам следует по возможности избегать физических нагрузок. Допускаются легкие прогулки, смена положений (сидение, лежание, стояние) и простые изометрические упражнения (то есть упражнения на удержание положения без значительных движений) — они также предлагаются в рамках физиотерапии под наблюдением специалиста. Однако нагрузки на тренажерах или интенсивные тренировки на этом этапе категорически запрещены. Реабилитационные мероприятия, как правило, не проводятся сразу после операции, а только через три месяца — когда протез прочно прижился. Тогда можно приступить к целенаправленным упражнениям по укреплению и восстановлению подвижности, чтобы вернуть полную функциональность. Примерно через три месяца также проводится контрольный осмотр. В ходе него проверяется, правильно ли сидит протез, хорошо ли он прижился и не сместился ли. Только если результаты этого осмотра в норме, пациенты считаются «разрешенными» к любым видам деятельности. Для людей, активно занимающихся спортом, действует следующее правило: в зависимости от вида спорта требуется разная по продолжительности период щадящего режима. В случае видов спорта, предполагающих резкие смены движения или высокую нагрузку — например, теннис, футбол, гольф или тяжелая атлетика — следует подождать от трёх до шести месяцев, прежде чем возобновить занятия. После этого, как правило, возвращение к прежнему уровню активности возможно без проблем — многие бывшие пациенты вновь без ограничений занимаются своим видом спорта».

---

В отличие от операции по фиксации позвоночника (спондилодеза), при которой два тела позвонков навсегда соединяются между собой и теряют подвижность, при имплантации межпозвоночного протеза динамическая функция сегмента в значительной степени сохраняется. Эта подвижность оказывает решающее влияние на распределение нагрузки по всему позвоночнику.

---

Здоровье межпозвоночных дисков зависит от различных факторов, причем генетическая предрасположенность играет большую роль, особенно в отношении поясничного отдела позвоночника. Именно у молодых пациентов с проблемами в нижней части спины зачастую невозможно установить однозначный провоцирующий фактор, что указывает на то, что предрасположенность является одной из основных причин. 

«В то же время в шейном отделе позвоночника чаще наблюдаются признаки износа, вызванные профессиональными нагрузками. Особенно люди, которые много работают с поднятой над головой рукой, такие как маляры, электрики или автомеханики, более подвержены повреждениям межпозвоночных дисков. Также интенсивные занятия профессиональным спортом в молодом возрасте могут создавать нагрузку на межпозвоночные диски в области поясничного отдела позвоночника. Чтобы защитить межпозвоночные диски, важно в повседневной жизни двигаться с учетом особенностей спины. Это означает, например, что при поднятии грузов всегда следует сгибать колени и не выполнять поворотных движений под нагрузкой, так как они особенно вредны для межпозвоночных дисков. Не менее важно укреплять мышцы туловища, то есть мышцы живота и спины, поскольку стабильная мускулатура поддерживает позвоночник, что позволяет предотвратить или отсрочить появление болей. В этом помогают регулярные физические нагрузки и целенаправленные тренировки, такие как «школа спины» или другие укрепляющие упражнения. Кроме того, следует избегать длительного сидения, чаще менять положение тела и в целом лучше оставаться активным, чем щадить себя. Однако в случае шейного отдела позвоночника мышечная тренировка помогает лишь в ограниченной степени, поскольку здесь меньше поддерживающих мышц. Поэтому особенно важно сократить нагрузки над головой и следить за эргономичностью условий труда. «Конечно, не на все можно повлиять, но благодаря осознанным движениям, правильной осанке и целенаправленным тренировкам можно значительно снизить нагрузку на межпозвоночные диски и тем самым свести к минимуму вероятность возникновения проблем или необходимости операций», — таков совет специалиста по позвоночнику.

В больнице Св. Марии в Люнене ежегодно устанавливается около 100 протезов межпозвоночных дисков в шейном отделе позвоночника и около 50 — в поясничном отделе. При этом количество операций в последнее время даже возросло, в том числе из-за объединения двух филиалов в Люнене и Верне. 

«Особенно при имплантации в поясничном отделе позвоночника важно, чтобы протез был установлен очень точно по центру, ведь в отличие от фиксации, при которой небольшое отклонение в несколько миллиметров не является столь критичным, протез должен сидеть точно, чтобы функционировать оптимально. Чтобы обеспечить такое точное размещение, в больнице Св. Марии используется роботизированная навигационная система, которая обеспечивает трехмерную ориентацию и, таким образом, идеально отображает центральную линию. Эта технология была внедрена там около полутора лет назад и является особенностью, поскольку не многие клиники используют робот для такого рода операций на позвоночнике. Еще одним преимуществом роботизированной навигации является снижение уровня рентгеновского излучения для пациентов и операционной бригады, поскольку операция может проводиться более точно и с меньшей радиационной нагрузкой. В будущем искусственный интеллект, вероятно, будет в первую очередь помогать более точно определять, какой пациент подходит для того или иного вида операции — протезирования или фиксации. При этом важную роль играют такие факторы, как курение, остеопороз или социальное положение пациента. Таким образом, ИИ мог бы помогать в выборе подходящего метода лечения, в то время как техническое выполнение операций станет более точным и быстрым благодаря роботам и навигационным системам. В целом сочетание робототехники и ИИ обладает огромным потенциалом для улучшения лечения в области хирургии позвоночника, даже если техническое применение ИИ непосредственно в операционной пока еще ограничено. «Стремительное развитие робототехники в клиниках вызывает восхищение и демонстрирует, как современные технологии могут эффективно применяться во многих медицинских специальностях, хотя значение роботов и ИИ варьируется в зависимости от конкретной области медицины», — сказал проф. д-р Эль Хинди в заключение нашей беседы.

Большое спасибо, профессор доктор Эль Хинди, за этот увлекательный обзор методов протезирования межпозвоночных дисков!