Профессор Дюкс о MRgFUS: щадящий метод для лечения без хирургического вмешательства

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Конечно, с удовольствием. MRgFUS — это аббревиатура от «терапия сфокусированными ультразвуковыми волнами под контролем магнитно-резонансной томографии». При определенных клинических картинах этот метод лечения может заменить хирургическое вмешательство. Высокофокусированный ультразвук, правда, уже применялся в клинической практике в девяностые годы, например, в урологии, однако исключительно на физическом уровне и без МРТ-контроля. С помощью магнитно-резонансной томографии можно измерять температуру. Хотя об этом известно уже давно, но сочетание этих двух методов, то есть создание отдельного терапевтического комплекса на основе МРТ и сфокусированного ультразвука, — это относительно новое явление. Благодаря этому мы можем нагревать и разрушать поврежденные ткани с помощью высокоэнергетического ультразвука, вместо того чтобы удалять их инвазивным способом с помощью иглы или скальпеля.

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Именно так. Мы уничтожаем раковые опухоли простаты на ранней стадии с помощью нагрева под контролем МРТ. Зонды, на которые установлены элементы для генерации высокофокусированного ультразвука, имеют настолько малые размеры, что их можно вводить через прямую кишку. Наша система в настоящее время является единственной в Европе, которая вводит источник ультразвука через прямую кишку и ещё во время тепловой терапии простаты отображает результат, а именно распределение температуры в опухоли и окружающих тканях, с помощью МРТ. Таким образом, ультразвуковые волны направляются в простату и разрушают опухоль.

Leading Medicine Guide: … просто с помощью тепла.

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: С помощью тепла. Сегодня эти опухоли можно очень хорошо диагностировать с помощью МРТ: рак простаты определяется точно, и при лечении под контролем МРТ в большинстве случаев удается без проблем соблюдать безопасное расстояние до здоровых тканей. Если же пациенту с заболеванием простаты приходится подвергаться операции, ему часто приходится сталкиваться с такими побочными эффектами, как недержание мочи и эректильная дисфункция — здесь речь идет о высоком риске побочных эффектов, которых мы, мужчины, все боимся. Даже несмотря на то, что хирургические методы постоянно совершенствуются, риск всегда остается. Если во время операции в простате повреждается нейрососудистый пучок, у пациентов после вмешательства часто возникают нежелательные побочные эффекты и проблемы. С помощью МРТ мы точно видим нейрососудистый пучок, поэтому можем управлять терапией MRgFUS таким образом, чтобы обойти критически важные структуры и практически исключить их из зоны воздействия тепла. Таким образом, мы воздействуем только на опухоль, соблюдая безопасную дистанцию, и разрушаем её. В настоящее время мы проводим это лечение только при раке простаты на ранней стадии.

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Прежде всего, этот вид рака встречается очень часто. Почти каждый второй мужчина заболевает раком простаты. Сейчас нас здесь трое, и с высокой вероятностью у одного из нас в течение жизни разовьётся рак простаты. Рак простаты — это распространённая опухоль, от которой мы, как правило, не умираем. Мужчины с диагнозом «рак простаты» вполне могут дожить до глубокой старости, но для этого необходимо вовремя диагностировать заболевание и удалить опухоль. С помощью МРТ рак простаты часто выявляется на ранней стадии. Тогда можно своевременно провести локальное лечение, следуя принципу «пресекать проблему на корню». Ранний рак простаты почти всегда ограничен пределами простаты, что оправдывает применение локальной термотерапии. При запущенном раке часто уже имеются метастазы в лимфатических узлах или отдаленные метастазы, и тогда локальное лечение уже не имеет смысла. Одним из показателей рака простаты является повышенный уровень ПСА.

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: ПСА — это простатический специфический антиген, белок, который вырабатывают только клетки предстательной железы. Он является важным компонентом простатической жидкости, и в небольших количествах ПСА также обнаруживается в крови. Если этот показатель повышен, то начинают искать рак — и часто находят его с помощью магнитно-резонансной томографии. Если затем мы проводим биопсию опухоли под контролем МРТ, мы можем определить, на какой стадии она находится. Благодаря ранней диагностике мы можем добиться успехов в лечении, чтобы рак простаты наносил как можно меньше вреда мужчинам и не приводил к их смерти. И, конечно же, приятно, что у пациентов удается удалить такую опухоль без операции, а значит, без побочных эффектов и без шрамов.

Определение уровня ПСА © jarun011 / AdobeStock 

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Лучевая терапия рака простаты на ранней стадии опухоли в большинстве случаев похожа на стрельбу из пушки по воробьям. Лучевая терапия оставляет после себя побочные эффекты: например, спустя годы после лечения могут возникнуть проблемы с кишечником — или пожизненные воспаления мочевого пузыря, которые то и дело обостряются. В этом случае MRgFUS является очень хорошей альтернативой, поскольку опухоль уничтожается с помощью тепла за один сеанс. Опухоль исчезает, побочные эффекты являются исключением, и если рак всё же вернётся, его, конечно, можно будет повторно лечить с помощью тепла. Здесь замкнулся круг, поскольку с помощью МРТ мы также можем очень хорошо контролировать рубцовую ткань в простате, которая образуется после термолечения. Отсутствие опухолевой активности на МРТ в сочетании со снижением уровня ПСА позволяет различить рецидив и рубец. Таким образом, мы можем контролировать ход заболевания и результаты лечения.

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Лечение рака простаты занимает от трёх до четырёх часов. Это сложный процесс, во время которого пациент находится под общим наркозом. После этого пациентам на два дня устанавливают мочевой катетер — лечение проводится амбулаторно, и пациенты уходят домой с катетером, как правило, без каких-либо побочных эффектов. Катетер оставляют только для того, чтобы предотвратить задержку мочи. В результате термического разрушения опухоли на короткое время возникает отек простаты, что может привести к сдавливанию уретры и задержке мочи. Отек обычно спадает в течение двух дней, после чего катетер удаляется. Таким образом, установка мочевого катетера носит исключительно профилактический характер. После лечения уровень ПСА, как правило, значительно повышается, что свидетельствует о разрушении опухоли. В течение следующих нескольких недель уровень ПСА нормализуется. Динамика уровня ПСА является важным показателем, по которому мы можем определить, была ли опухоль полностью уничтожена или возникла новая. Разумеется, мы также проводим контрольные МРТ-обследования, чтобы обеспечить пациентам необходимую уверенность.

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Очень высока! Сегодня мы достигли того уровня, когда диагностика рака простаты с помощью МРТ настолько точна, что мы выявляем многие опухоли на ранних стадиях. Еще несколько лет назад их было бы невозможно обнаружить. То есть сегодня мы выявляем небольшие карциномы в простате, которые урологи вообще не могут найти с помощью УЗИ. За последние годы мы многому научились и усовершенствовали МРТ-диагностику простаты. По крайней мере, это касается тех центров и радиологических отделений, которые регулярно, как правило, несколько раз в день, проводят МРТ-исследования простаты. К нам часто обращаются мужчины с повышенным уровнем ПСА, у которых уролог не смог установить, имеется ли рак или нет. В этом вопросе мы чрезвычайно точны, что подтверждают и исследования: точность исключения так называемого значимого рака простаты составляет почти сто процентов; при этом значимые раки простаты — это те, которые требуют лечения, будь то хирургическое вмешательство или лучевая терапия. Однако мы также диагностируем большинство незначительных карцином простаты, то есть ранние стадии карциномы, при которых опухоль ограничена пределами простаты. Именно эти карциномы являются целевой группой для MRgFUS: опухоль разрушается под воздействием тепла, а затем проводится контроль рубца. С точки зрения многих мужчин это гораздо лучшая альтернатива по сравнению с активным наблюдением! При активном наблюдении контролируется, растёт ли опухоль и превращается ли она в значимую опухоль. То есть приходится снова и снова просматривать опухоль на МРТ и надеяться, что она не изменилась. Со временем это может стать изнурительным.

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: В долгосрочной перспективе мы надеемся, что наш метод будет одобрен в качестве услуги, оплачиваемой системой медицинского страхования, — и что государственная система здравоохранения будет возмещать расходы на эти услуги в амбулаторных условиях. Однако до этого ещё долгий путь, поскольку для этого нам требуется больше данных, в частности, в сравнении с активным наблюдением. Мы знаем, что у шестидесяти процентов всех мужчин с ранней стадией рака простаты (по шкале Глисона 6 и 7) в течение десяти лет не развивается значимый рак, требующий лечения. Именно поэтому и существует концепция активного наблюдения. Осуществляется контроль за опухолью и предпринимаются попытки выявить те опухоли, которые могут перерасти в значимую форму рака. Именно они подвергаются лечению, а остальные — только наблюдению. Идея фокального лечения основана на том, что количество значимых опухолей, возникающих из ранних стадий заболевания, можно значительно сократить. В идеале рубец после фокальной терапии должен быть свободен от карциномных клеток, из чего следует, что из него также не может развиться значимое карцинома. Это иная исходная ситуация, чем наблюдение за карциномой, даже если речь идет лишь о ранней стадии опухоли: вероятность трансформации этой карциномы, скорее всего, выше. Однако эта логика ещё должна быть доказана, для чего необходимы сравнительные долгосрочные исследования, которых пока ещё нет. Поэтому в обозримом будущем лечение с помощью MRgFUS пока не станет стандартом в лечении рака простаты! На данный момент мы находимся на пионерском этапе: мы доказали в ходе исследований, что метод работает, и разрешения на его применение уже получены. Терапия MRgFUS ранних стадий рака простаты к настоящему моменту одобрена также FDA в США. Как мы знаем, там барьеры для одобрения нового метода лечения очень высоки. Уже одно это свидетельствует о том, что наш метод MRgFUS обладает высоким потенциалом — но он пока не применяется широко. В том числе и из-за нехватки оборудования.

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Терапия рака простаты с помощью HIFU существует уже давно и применяется урологами в отдельных случаях. Контроль теплового воздействия с помощью HIFU посредством МР-термометрии в режиме реального времени — это совсем другое дело. Для этого требуется такая система, как наша MRgFUS, в которой высокофокусированный ультразвук интегрирован в МРТ. Технические и аппаратные затраты огромны, а значит, и стоимость соответствующая. Многие центры не решаются на такие инвестиции, тем более что вопрос об оплате каждого конкретного случая приходится решать индивидуально. Как и с другими инновациями в медицине, начало всегда трудное, но мы должны преодолевать эти препятствия. Но я верю в успех, поскольку в МРТ я могу сразу увидеть результат и тем самым наглядно продемонстрировать разницу по сравнению с обычным лечением методом HIFU. Мы можем подтвердить, что в опухоли достигается температура в восемьдесят градусов, поскольку с помощью МРТ мы измеряем температуру и визуализируем её. Только так клетки систематически разрушаются. Из наших данных мы уже знаем, что примерно в 70 процентах случаев лечения нам приходится изменять параметры, чтобы адаптировать терапию к особенностям ткани простаты и добиться однородного, полного некроза опухоли. Если в ткани достигается температура всего 50 градусов, опухоль продолжает жить и снова растет. В сомнительных случаях это происходит при лечении исключительно с помощью HIFU.

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: И да, и нет! HIFU — это метод генерации тепла. HIFU означает «высокоинтенсивный фокусированный ультразвук», который применяют многие урологи. Однако в этом случае отсутствует МР-контроль — а значит, и измерение температуры. Таким образом, невозможно контролировать, какого результата удается достичь. В организм направляется заданная доза энергии, и остается надеяться, что опухоль будет полностью уничтожена. Однако зачастую этого не происходит: почти в семидесяти процентах всех случаев при лечении HIFU нам приходится проводить повторную корректировку. Простата, как правило, имеет очень неоднородную структуру — рубцы, доброкачественные разрастания тканей, воспаления, кальцинаты, раковые клетки, расположенные рядом с тканями с хорошим или плохим кровоснабжением, то и дело изменяют теплочувствительность. Мы должны учитывать это при лечении и регулярно корректировать параметры изменения температуры, чтобы добиться хорошего результата. Для этого нам нужна обратная связь о распределении температуры в ткани, причём ещё во время лечения! Это и есть MRgFUS! Мы полностью уничтожаем опухоль и сразу же видим или измеряем результат. В области вокруг простаты мы видим, где возникает тепло, и таким образом можем целенаправленно корректировать лечение. Одновременно мы контролируем чувствительные структуры, такие как нервно-сосудистый пучок, чтобы избежать нежелательных побочных эффектов лечения простаты.

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Этот метод лечения опухолей простаты ещё очень молод. FDA в США совсем недавно одобрило MRgFUS для лечения пациентов с раком простаты на основании убедительных данных клинических исследований. Кроме того, нужно быть убежденным в этой теме — и необходим высокий уровень энтузиазма. В клиниках всегда рассчитывают затраты, а MRgFUS пока невозможно точно просчитать с финансовой точки зрения. Но мы верим в эту технологию будущего — в том числе и мой сын Даниэль. Необходимо продолжать развивать эту технологию и предлагать её пациентам. И именно это мы и хотим сделать. С её помощью можно добиться очень многого. Признание MRgFUS придет позже.

Leading Medicine Guide: Конечно, в том числе и благодаря научным исследованиям.

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Именно. В Стэнфордском университете в Калифорнии проводятся совершенно другие исследования. Там находится крупнейший в мире центр MRgFUS. Но об этом мой сын может рассказать подробнее.

Д-р мед. наук Даниэль Дюкс: Ещё во время обучения в медицинском университете я наблюдал за тем, как мой отец проводит терапию, и затем решил поступить туда, где существует самый широкий спектр исследований по теме MRgFUS. Затем поступило предложение на год уехать в США и принять там участие в терапии с использованием MRgFUS. В Стэнфордском университете находится крупнейшая в мире группа пациентов, прошедших лечение десмоидной опухоли с помощью MRgFUS. Это редкие, агрессивно растущие опухоли мягких тканей, которые зачастую не поддаются ни хирургическому лечению, ни другим методам терапии. Мне представилась возможность принять участие в научной оценке этой уникальной подборки клинических случаев. В Германии такие пациенты тоже есть, но подобных методов лечения там нет. Все методы лечения, о которых упомянул мой отец, также применяются в Стэнфорде. К тому же в Стэнфорде активно ведутся исследования по применению MRgFUS в неврологии.

Д-р мед. наук Даниэль Дюкс: В неврологии США эта методика уже так же широко применяется, как, например, в Германии лечение миомы матки — а именно при лечении тремора. Речь идет о треморе, от которого страдают, например, пациенты с болезнью Паркинсона. Конечно, MRgFUS в этой области также является симптоматической терапией. В Стэнфорде MRgFUS часто применяется для решения этой проблемы: при болезни Паркинсона и других заболеваниях, сопровождающихся эссенциальным тремором, можно эффективно лечить симптомы, которые ухудшают качество жизни.

Д-р мед. наук Даниэль Дюкс: Обычно для борьбы с тремором назначают лекарства. Проблема заключается в том, что такие препараты имеют высокий уровень побочных эффектов. Со временем требуются всё более высокие дозы, к тому же в какой-то момент лекарства теряют своё действие. И дело не только в дрожи рук, которая ограничивает людей: многие могут питаться только через соломинку и едва могут говорить. Это часто приводит к полной изоляции. С помощью MRgFUS можно целенаправленно нагреть центр в головном мозге, в котором возникает тремор при болезни Паркинсона, и тем самым устранить симптомы.

Д-р мед. наук Даниэль Дюкс: Поначалу — совсем немного тепла. Проблема в том, что этот центр расположен довольно центрально в мозге. Если пытаться стимулировать его с помощью иглы, приходится проходить через множество структур, и при этом нужно быть очень осторожным и действовать с должной осторожностью. MRgFUS, напротив, — это совсем другое: ультразвук проходит сквозь мозг, и только точка, в которой возникает тремор, разрушается под воздействием тепла. Действительно, у большинства людей после такого лечения тремор полностью исчезает. Приятно видеть, насколько счастливы и облегчённы пациенты после этого.

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Эта процедура проводится в состоянии полного сознания. То есть пациенты всегда находятся в бодрствующем состоянии.

Д-р мед. наук Даниэль Дюкс: Именно. Они должны быть в сознании, потому что пациенты постоянно дают обратную связь: сохраняется ли тремор? Есть ли побочные эффекты? Начинают с низких температур, при которых происходит только стимуляция без разрушения тканей, но эффект сохраняется в течение четверти часа. Именно это делает терапию такой безопасной, ведь только тогда, когда точно известно, что найдена нужная область, создается постоянное повреждение. Так эффективно лечится тремор.

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: С помощью MRgFUS можно также открыть гематоэнцефалический барьер. В Стэнфорде в этом направлении тоже ведётся много исследований.

Д-р Даниэль Дюкс: Это ещё одна интересная тема. Мы как раз только что об этом говорили: если лекарства достигают эффекта только при высоких дозах, то это связано с довольно плотным гематоэнцефалическим барьером. То есть: обмен между кровью и мозгом ограничен, поэтому опухоли в мозге и нельзя так эффективно лечить химиотерапией — ведь эти препараты плохо проникают в мозг. Чтобы преодолеть этот барьер, пришлось бы выбрать такую дозировку, которую пациент не смог бы перенести.

Д-р мед. наук Даниэль Дюкс: Через кровоток в мозг можно доставить мелкие пузырьки воздуха, которые затем с помощью MRgFUS приводят в колебания в области опухоли. Эти колебания целенаправленно открывают гематоэнцефалический барьер на срок до 24 часов, благодаря чему лекарства могут проникать в мозг и действовать на опухоль. Таким образом, химиопрепараты можно применять в мозге в малых дозах. Исследования показали, что этот метод особенно эффективен при опухолях головного мозга с неблагоприятным прогнозом. Это имеет огромное значение как с терапевтической, так и с диагностической точки зрения. Таким образом можно также лечить психические заболевания с помощью лекарств, активные вещества которых попадают в мозг благодаря временному нарушению гематоэнцефалического барьера. Многие пациенты вообще не принимают эти препараты из-за сильных побочных эффектов — в этом случае данный метод может стать решением с огромным потенциалом.

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: В будущем появится ещё много показаний к применению — например, для повышения эффективности лекарств при неоперабельных опухолях поджелудочной железы. В ближайшие годы станет ясно, как ещё мы сможем использовать MRgFUS. Мы абсолютно убеждены, что нас ждут большие успехи в этой области. Конечно, нам нужно дождаться результатов исследований, которые действительно подтвердят все те преимущества, в которых мы уверены.

Leading Medicine Guide: Если высокоспециализированные врачи, такие как вы, так активно занимаются этим вопросом, успех, вероятно, не заставит себя долго ждать.

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Это видно по пациентам: ведь почти все процедуры проводятся амбулаторно. Особенно у детей это заметно сразу! Если доброкачественная опухоль в тазобедренном суставе, такая как остеоидостеома, вызывает сильную боль и ограничение подвижности, то с помощью ультразвука мы можем уничтожить эту опухоль. Совершенно без рентгеновского излучения, без скальпеля и без уродливых шрамов! Результат лечения мы видим сразу же! Дети ведь не симулируют, и уже когда они выходят из нашего терапевтического центра, мы сразу замечаем совершенно иную походку, поскольку боли исчезли. В некоторых случаях мы можем вылечить заболевание, во многих — лишь облегчить симптомы, по крайней мере на определённое время — это часто очень помогает пациентам, и преимущество MRgFUS заключается в том, что процедуры можно повторять. MRgFUS — это метод, который даёт результаты за короткий срок практически без побочных эффектов.

Leading Medicine Guide: Что, конечно же, служит стимулом.

Проф. д-р мед. наук Маркус Дюкс: Безусловно. Многие пациенты возвращаются. Например, если нам удаётся временно избавить людей от болей в спине, то пациенты возвращаются, когда боли вновь появляются. Не нужны ни уколы, ни иглы, а эффект значительный. В этом и заключается прелесть этого метода — в том числе и для меня как терапевта.

Д-р мед. наук Даниэль Дюкс: Не стоит забывать, что с помощью MRgFUS мы лечим и очень редкие опухоли, которые часто растут вблизи нервов. Это вызывает сильную боль и даже мышечную слабость. Ещё несколько лет назад такие опухоли удаляли хирургическим путём. Я сам проработал чуть меньше двух лет в хирургии и был свидетелем этого: при таких операциях часто удаляется очень много тканей. Если такие опухоли можно удалить неинвазивным способом, это значительный прогресс. А если с помощью MRgFUS мы можем хотя бы обеспечить возможность применения химиопрепаратов в малых дозах и, таким образом, избежать слишком сильных побочных эффектов, то это огромный плюс, особенно для молодых пациентов.

Leading Medicine Guide: Мы искренне благодарим Вас за беседу и желаем, чтобы MRgFUS успешно применялся ещё во многих других областях.

Дополнительную информацию можно найти на странице профиля проф. д-ра мед. наук Маркуса Дюкса. Там же можно напрямую связаться с этим известным специалистом.