Проф. Лангенбах: рефлюкс может быть вызван внутренними грыжами

Профессор, доктор Майк Ральф Лангенбах — признанный специалист в области хирургии грыж и рефлюкса — и вместе со своей командой из года в год проводит несколько сотен операций по удалению грыж. Главный врач клиники общей, висцеральной хирургии и колопроктологии Евангелической больницы Липпштадта, как правило, уже давно применяет минимально инвазивные методы: через крошечные разрезы в организм вводятся хирургические инструменты для лечения грыж в самых разных тканевых структурах. Проф. Лангенбах с радостью отмечает, что в будущем роботизированные технологии будут использоваться гораздо чаще, поскольку это, прежде всего, открывает возможности для ещё более точных и аккуратных операций. Издание «Leading Medicine Guide» поговорило со специалистом по малоинвазивной хирургии рефлюкса о лечении распространённого заболевания — так называемой изжоги.

Leading Medicine Guide: Профессор Лангенбах, изжога — это поистине распространённое заболевание. Но лишь в последние несколько десятилетий её стало возможно действительно лечить. Как так получилось — и в чём заключались решающие прорывы в терапии?

Проф. д-р Майк Ральф Лангенбах: Примерно тридцать–сорок лет назад каждый второй случай неотложной хирургической помощи был связан с экстренной операцией на желудке. У пациентов были язвы желудка, которые внезапно прорывались, и тогда приходилось срочно оперировать. В те времена не было лекарств для лечения рефлюкса. Поэтому у людей развивались язвы желудка. Решающим шагом в 80-х годах стало патентование пантопразола — так называемого ингибитора протонной помпы, который подавляет выработку желудочной кислоты. С тех пор препараты с этим действующим веществом используются для лечения изжоги и рефлюкса.

Leading Medicine Guide: С одной стороны, это, конечно, благо для пациентов. Но, к сожалению, при длительном приеме выявились побочные эффекты, не так ли? 

Проф. д-р Майк Ральф Лангенбах: Благодаря этим блокаторам желудочной кислоты удалось избежать многих операций на желудке и резекций желудка — то есть частичного удаления желудка. Но желудочная кислота все-таки нужна организму: она помогает переваривать пищу и защищает от бактерий и вирусов. Сегодня ингибиторы протонной помпы подозреваются в том, что вызывают целый ряд неприятных побочных эффектов: дефицит витамина B, остеопороз, деменцию. Поэтому специалисты предупреждают о том, что не следует принимать блокаторы желудочной кислоты в течение длительного времени.

Leading Medicine Guide: Но изжога по-прежнему доставляет неудобства. Что можно сделать, если лучше воздержаться от приема лекарств?

Проф. д-р Майк Ральф Лангенбах: В первую очередь мы обсуждаем с нашими пациентами консервативные методы лечения, а именно: соблюдение диеты, приподнятое положение верхней части тела во время сна, уменьшение количества пищи вечером, отказ от алкоголя. К этому симптому нужно подходить очень дифференцированно. Переход между пищеводом и желудком обычно закрыт мышцами пищевода и диафрагмы. Но это закрывающее устройство может ослабнуть. Тогда содержимое желудка возвращается в пищевод.

Leading Medicine Guide: ... и это вызывает боль.

Проф. д-р Майк Ральф Лангенбах: Желудочная кислота раздражает слизистую оболочку пищевода — это проявляется в виде изжоги. Конечно, в первую очередь целесообразно избегать любой операции. Но длительное рефлюкс-заболевание также имеет последствия. Из-за постоянно поднимающейся в пищевод желудочной кислоты ткани изменяются, воспаляются, и могут возникать канцерогенные изменения, вплоть до рака пищевода.

Leading Medicine Guide: При каких показаниях операция является неизбежной?

Проф. д-р Майк Ральф Лангенбах: Рефлюксная болезнь может развиться — и это как раз моя специализация — также в случае образования внутренних грыж в области диафрагмы. Диафрагма представляет собой полукруглую тканевую структуру, отделяющую брюшную полость от грудной. При возникновении грыжи в этой области части желудка могут проникать из брюшной полости в грудную. Существуют различные формы внутренних грыж; например, у многих людей наблюдается осевая грыжа, которая не всегда требует немедленного хирургического вмешательства. Однако все боковые грыжи являются показанием к оперативному вмешательству, поскольку существует риск ущемления частей желудка.

Leading Medicine Guide: Что способствует возникновению этих внутренних грыж диафрагмы, которые в медицине также называются грыжами пищеводного отверстия диафрагмы?

Проф. д-р Майк Ральф Лангенбах: Во-первых, это генетическая предрасположенность. Состав коллагена определяет прочность ткани — и у некоторых людей наблюдается врождённая слабость тканей. С другой стороны, риск представляет избыточный вес. Из-за ожирения на ткани оказывается высокое давление. В какой-то момент они расходятся в месте естественного перехода между пищеводом и желудком. Таким образом, факторы риска развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы носят как экзогенный, так и генетический характер.

Leading Medicine Guide: Как проводится диагностика рефлюкса?

Проф. д-р Майк Ральф Лангенбах: Во время приёма у нас проводится тщательное обследование желудка и пищевода. Вземаются образцы тканей. Давление в пищеводе измеряется с помощью эзофагеальной манометрии. Это позволяет выявить нарушения функции глотательных мышц и сфинктера, а также определить, насколько пищевод в остальном здоров. Если моторика пищевода в норме, мы анализируем показатели pH пищевода и желудка. Для этого с помощью длительной pH-метрии измеряется кислотность в этой области, и мы определяем, сколько эпизодов рефлюкса наблюдается за определенный период времени. С помощью контрастного вещества в положении «голова ниже ног» мы можем визуализировать внутренние грыжи. Мы подробно обсуждаем с пациентом возможные варианты лечения. Если все консервативные меры исчерпаны, мы анализируем симптоматику заболевания. Все результаты складываются в общую картину, которая затем определяет подходящий метод хирургического вмешательства.

Leading Medicine Guide: К какому виду операции должен быть готов пациент, страдающий внутренней грыжей?

Проф. д-р Майк Ральф Лангенбах: Мы проводим операции с помощью лапароскопической хирургии. Через небольшие разрезы в брюшной стенке, то есть с помощью малоинвазивного вмешательства, мы вводим камеру и хирургические инструменты в брюшную полость. В большинстве случаев в первую очередь необходимо вернуть желудок, сместившийся в нижнюю часть грудной полости, под диафрагму. После того как все органы осторожно отделены от тех участков, с которыми они уже срослись, прорыв в диафрагме уплотняется. Затем верхняя часть желудка мобилизуется и укладывается вокруг нижнего отдела пищевода в виде свободной манжеты. В зависимости от результатов манометрического исследования устанавливается полная или частичная манжета. После этого вмешательства от восьмидесяти до девяноста процентов пациентов не испытывают никаких жалоб. Конечно, сначала им придётся питаться только мягкой пищей, нельзя слишком рано переходить на пиво или колу, а также в течение некоторого времени следует воздерживаться от подъёма тяжёлых предметов.

Leading Medicine Guide: Можно ли предотвратить такие внутренние грыжи?

Проф. д-р Майк Ральф Лангенбах: Как я уже говорил в начале, существует определённая генетическая предрасположенность. Все заболевания, вызывающие хроническое повышение давления в брюшной полости, такие как избыточный вес, хронический кашель, хронический запор, поднятие тяжестей и т. д., представляют потенциальный риск развития диафрагмальной грыжи. Полностью предотвратить внутреннюю грыжу невозможно, но можно многое сделать, чтобы свести риск к минимуму.

Leading Medicine Guide: Как будет развиваться техника оперативного лечения грыж в ближайшем будущем?

Проф. д-р Майк Ральф Лангенбах: Все более важную роль будет играть роботизированная хирургия. Для человека, не имеющего медицинского образования, это может звучать немного пугающе, но я могу заверить, что это абсолютно безопасный метод оперативного вмешательства. С помощью искусственного интеллекта и робототехники мы сможем еще лучше видеть мельчайшие детали и работать еще точнее, чем раньше. Я считаю это очень хорошим развитием, которое сделает нашу хирургическую работу еще более точной и эффективной.

Leading Medicine Guide: Большое спасибо за увлекательную и познавательную беседу, господин профессор Лангенбах!