Рак молочной железы: раннее выявление и современные методы лечения спасают жизни — интервью с экспертом, профессором, доктором медицины Хансом-Кристианом Кольбергом

Проф. д-р мед. наук Кольберг является главным врачом клиники гинекологии и акушерства в больнице «Мариенхоспиталь» в Боттропе, которая является академической учебной больницей Университета Дуйсбург-Эссен. С 2005 года он возглавляет эту клинику, уделяя особое внимание лечению злокачественных опухолей женской груди и женских половых органов. До этого он занимал должность старшего ординатора и руководителя центра маммологии Университетской женской клиники Любека. Помимо гинекологической онкологии, его специализация включает также лечение миомы, опущения органов и недержания мочи, а также ведение пациенток в области акушерства высокого риска. Проф. д-р Кольберг известен своим особым мастерством при выполнении сложных гинекологических операций. В области диагностики заболеваний молочной железы он пользуется международным признанием.

Важной частью его работы является применение современных щадящих методов. К ним относятся высокофокусированная ультразвуковая терапия миомы и фиброаденом, а также интраоперационная лучевая терапия при раке молочной железы. В лечении он придерживается подхода, направленного на снижение интенсивности вмешательства, цель которого — сделать операции максимально щадящими и индивидуально адаптированными. Его клиника с 2007 года сертифицирована Немецким онкологическим обществом и Немецким обществом сенологии как центр лечения рака молочной железы, а с 2010 года — также как центр лечения рака половых органов. Совместно с Университетской клиникой Эссена Центр лечения рака молочной железы при больнице «Мариенхоспитал» в Боттропе образует Центр лечения рака молочной железы «Эссен 1» при Западногерманском онкологическом центре. Оба центра соответствуют самым высоким требованиям в отношении профессиональной компетенции, технического оснащения и опыта лечения.

В научной сфере профессор д-р Кольберг активно участвует в работе многочисленных национальных и международных профессиональных обществ, входит в научный консультативный совет ассоциации «Brustkrebs Deutschland e.V.», а также является первым председателя Рабочей группы сертифицированных центров лечения рака молочной железы, которую он также представляет в комиссии по разработке клинических рекомендаций S3 по раку молочной железы и в комиссии по сертификации центров лечения рака молочной железы. Он регулярно публикуется в авторитетных специализированных журналах, выступает с докладами на национальных и международных конференциях, в частности по теме рака молочной железы, а также является экспертом-оценщиком в более чем 80 клинических исследованиях. Кроме того, в прошлом он работал приглашенным профессором по хирургии молочной железы в Первой школе клинической медицины в Нанкине (Китай) и в Университете Малайи в Куала-Лумпуре (Малайзия). Несмотря на всю свою специализацию и высокий уровень медицинской практики, проф. д-р Кольберг придает большое значение тому, чтобы быть для своих пациенток надежным собеседником, с которым можно общаться на равных.

Что касается рака молочной железы, то редакция Leading Medicine Guide в беседе с профессором доктором Кольбергом смогла узнать больше о новейших достижениях в лечении этого заболевания.

Рак молочной железы является самым распространённым онкологическим заболеванием у женщин в Германии. Ежегодно им заболевают около 70 000 женщин. Благодаря современным методам диагностики и лечения шансы на выздоровление за последние годы значительно повысились. Тем не менее для многих пациенток это заболевание остаётся серьёзным испытанием, требующим комплексного медицинского ухода и личной поддержки. Раннее выявление, а также индивидуально подбираемые стратегии лечения играют решающую роль в успехе терапии.

Рак молочной железы — это заболевание, которое определяется не только локализацией в молочной железе, но и очень разными биологическими свойствами отдельных опухолей. Эти биологические различия имеют решающее значение для того, как опухоль ведет себя в организме и какое лечение будет наиболее подходящим.

Проф. д-р Кольберг поясняет: «В принципе, рак молочной железы, как уже было сказано, — это не одно заболевание, а собирательный термин для многих различных типов опухолей. Для целей практической терапии и с точки зрения клинической значимости их условно делят на три, а иногда и на четыре подтипа. Существуют и другие классификации, основанные на геномных тестах, которые важны прежде всего с прогностической точки зрения, однако для повседневной практики и для понимания пациентами наиболее полезна классификация по биологическим параметрам — то есть по характеристикам, которые определяются в ходе рутинного обследования. Наибольшую группу составляют опухоли с положительными гормональными рецепторами и отрицательным HER2. Эти опухоли чувствительны к антигормональной терапии и, как правило, лечатся с её помощью. Химиотерапия рассматривается только в том случае, если имеются дополнительные факторы риска, такие как высокая степень злокачественности или высокая скорость деления клеток (скорость пролиферации). В целом эти опухоли не особенно хорошо реагируют на химиотерапию, поэтому в первую очередь их лечат антигормональными препаратами. Кроме того, существуют HER2-положительные карциномы молочной железы, которые обладают определённым поверхностным свойством. Гормональный рецептор также является поверхностным свойством, которое делает опухолевые клетки чувствительными к гормональному воздействию — и, соответственно, к антигормональной терапии. Статус HER2, в свою очередь, указывает на чувствительность к определенным антителам. Пациенты с HER2-положительными опухолями в излечимых случаях обычно получают комбинацию химиотерапии и антителотерапии. Сегодня такое лечение, как правило, проводится до операции, что называется «неоадъювантной» терапией. Таким образом, в ходе терапии можно контролировать, как опухоль реагирует на лечение. Особенно обнадеживает то, что при HER2-положительных карциномах около 60–65 процентов пациентов достигают полной ремиссии — при операции опухоль уже не обнаруживается. Третью группу составляют так называемые тройные отрицательные карциномы. Эти опухоли не являются гормоночувствительными и не реагируют на антитела к HER2. При небольших опухолях их лечат химиотерапией до операции. Если же опухоли больше или уже затронули лимфатические узлы, химиотерапию сочетают с иммунотерапией с использованием иммуноантител. «Это основные терапевтические подходы, вытекающие из различных подтипов», — добавляет он:

«На самом деле мы уже давно ведём исследования, направленные на то, чтобы обеспечить пациенткам с раком молочной железы полноценное онкологическое лечение без необходимости хирургического вмешательства. Чего нам пока не хватает, так это возможности с помощью методов визуализации с уверенностью определить, у каких пациенток действительно больше нет опухолевых клеток. В ходе исследований до сих пор удавалось достичь, в лучшем случае, показателя ложноотрицательных результатов около 20 процентов — это означает, что у каждой пятой пациентки ошибочно предполагали бы, что опухоль исчезла, хотя раковые клетки все еще присутствуют. Это, конечно, было бы недопустимо, поскольку в таком случае опухолевая ткань осталась бы без лечения. Поэтому ведётся интенсивная работа над новыми методами визуализации и трассерами, чтобы сделать такое различение более надёжным. Однако на данный момент ещё невозможно полностью отказаться от операции. Наша цель по-прежнему заключается в том, чтобы лечить опухоль настолько эффективно, чтобы она полностью исчезла и операция больше не требовалась, но, к сожалению, мы еще не дошли до этого. Я рассчитываю, что в течение следующих десяти лет мы сможем добиться решающих успехов, благодаря которым эта перспектива станет реальной».

Важным моментом в современной терапии рака молочной железы является то, что биология опухоли не только дает информацию о том, на какую терапию может отреагировать пациентка, но и одновременно является фактором прогноза. 

«В принципе, например, у тройных отрицательных карцином без соответствующей терапии прогноз хуже, чем у опухолей с положительными гормональными рецепторами. Однако дело в том, что мы назначаем химиотерапию не только потому, что прогноз плохой, но и потому, что знаем: определенные опухоли хорошо на неё реагируют. Здесь в последние годы произошла кардинальная смена парадигмы: раньше действовал принцип оценки риска (Risk Assessment), то есть сначала оценивался риск, а затем подбиралась соответствующая терапия. Сегодня акцент делается на «респонсивности» — то есть на вероятности того, что конкретная терапия действительно будет эффективна. Это означает: интенсивная терапия больше не оправдывается исключительно плохим прогнозом; решающим фактором является то, действительно ли пациентка извлечёт пользу из лечения. Даже при плохом прогнозе мы теперь избегаем терапии, если вероятность ответа на лечение низкая. Эти соображения сегодня учитываются при составлении полностью индивидуализированного плана лечения — подход «один размер подходит всем» в лечении рака молочной железы уже давно не существует», — поясняет проф. д-р Кольберг и далее разъясняет тему иммунотерапии:

«Классическая иммунотерапия при раке молочной железы работает иначе, чем часто предполагают. Речь здесь идет не о высокоперсонализированных клеточных терапиях, таких как, например, CAR-T-клеточная терапия, которые изготавливаются индивидуально для каждого пациента и являются чрезвычайно дорогостоящими. Вместо этого мы используем стандартные антитела, которые воздействуют на определенные механизмы иммунной системы. Обычно раковые клетки могут ускользать от иммунной системы благодаря своеобразной «маскировке». Иммунотерапия помогает снять эту маскировку и сделать опухоль видимой и уязвимой для собственных защитных сил организма. Хотя биомаркеры, такие как PD-L1, играют свою роль, но, особенно на ранних стадиях заболевания, лечение в настоящее время часто проводится независимо от таких маркеров. Когда речь заходит о генетической предрасположенности, на первый план выходят BRCA1 и BRCA2 — они, так сказать, вершина айсберга. Однако на практике мы исследуем не только эти два гена, но и целый набор мутаций, которые могут повысить риск развития рака молочной железы или яичников. В случае мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 особенно важно не только повышенный риск рака молочной железы, но, прежде всего, значительно повышенный риск рака яичников, который протекает более агрессивно и характеризуется худшими шансами на выживание. Примерно 5–6 % всех случаев рака молочной железы обусловлены генетической предрасположенностью. У уже заболевших пациенток мы проводим генетические тесты, чтобы определить как варианты лечения (например, применение специальных лекарств, таких как ингибиторы PARP), так и профилактические меры для самой пациентки, а также показания к тестированию для членов семьи. От них следует отличать женщин, обращающихся за консультацией, то есть небольных женщин с семейным риском. Для них мы составляем генеалогические древа и используем систему оценки риска. При риске от примерно 10 % рекомендуется провести генетическое тестирование, например, в случае одного случая рака молочной железы в семье у пациентки моложе 35 лет, двух случаев у пациенток моложе 50 лет или трёх случаев у пациенток старше 50 лет».

Если мутация подтверждается, на основе конкретной мутации рассчитывается индивидуальный пожизненный риск развития рака молочной железы и яичников. Пациенткам с мутацией BRCA1 или BRCA2, как правило, рекомендуется профилактическое удаление яичников, чтобы резко снизить риск. 

По этому поводу проф. д-р Кольберг отмечает: «Решение о профилактической мастэктомии принимается в более индивидуальном порядке, но риск развития рака молочной железы в этом случае составляет до 70 % в течение жизни, поэтому многие женщины принимают решение в пользу такой меры. Ярким примером этого является актриса Анджелина Джоли, которая своим решением о профилактической удалении обеих грудей привлекла к себе большое внимание общественности. Благодаря этому осведомлённость о таких возможностях значительно возросла. Важно знать: даже после удаления молочной железы или яичников риск, хотя и значительно снижается, но никогда не сводится к нулю. Тем не менее для затронутых этим вопросом женщин эти меры часто являются важным и разумным решением. У пациенток, которые уже перенесли рак молочной железы, при рассмотрении вопроса об удалении противоположной молочной железы учитывается также индивидуальная ситуация с риском, обусловленная текущим заболеванием — это делает решение еще более сложным, но также соответствует принципу индивидуализации».

В будущем ещё больше опухолей смогут получать специфическую терапию, обеспечивающую высокую эффективность при минимальных побочных эффектах. Это представляет собой одно из наиболее многообещающих направлений развития в лечении рака молочной железы и улучшает как прогноз, так и качество жизни затронутых этим заболеванием пациенток.

Молодые женщины, в семьях которых отмечается повышенная заболеваемость раком молочной железы или яичников, не должны самостоятельно и из чувства безопасности назначать себе частые гинекологические обследования. 

«Мой совет молодым женщинам, в семьях которых отмечается повышенная частота заболеваемости раком молочной железы или яичников, — не назначать частые гинекологические обследования по собственной инициативе и из-за чувства безопасности. Вместо этого следует действовать систематически. Первым шагом является оценка риска, которую гинеколог может провести за несколько минут с помощью генеалогического дерева. Если выявлен повышенный риск, возникает вопрос: жива ли мать или тётя, у которой был этот диагноз? Если да, то в первую очередь следует обследовать именно её, а не саму молодую женщину. Ведь вероятность выявления генетической предрасположенности значительно выше у человека, уже страдающего этим заболеванием. А вот наследовала ли молодая женщина этот риск на самом деле — это совсем другой вопрос. Только в том случае, если среди родственников больше нет больных, можно рассматривать возможность обследования самой молодой женщины. А усиленные меры ранней диагностики будут приняты только после того, как действительно будет установлена генетическая предрасположенность. Лучшими партнёрами для реализации таких структурированных подходов являются специализированные центры, объединенные в Консорциум по семейному раку молочной железы и яичников», — говорит проф. д-р Кольберг и даёт ещё несколько рекомендаций по раннему выявлению рака молочной железы:

«Что касается методов ранней диагностики: томосинтез пока не получил достаточного распространения, чтобы играть значительную роль в общей ранней диагностике. МРТ представляет собой сложную альтернативу — она, конечно, позволяет выявлять патологические изменения, однако до сих пор не доказано однозначно, что эти находки действительно улучшают прогноз для пациенток. Поэтому МРТ остается дополнительным, но не рутинным методом обследования. Как гинекологи, мы хотели бы, чтобы ультразвуковое исследование использовалось шире и больше не предлагалось в качестве так называемой «индивидуальной медицинской услуги» (IGeL), поскольку с помощью ультразвука также можно выявлять карциномы на ранних стадиях. Тем не менее «золотым стандартом» по-прежнему остаётся маммографический скрининг. Доказано, что это наиболее эффективный способ снижения смертности от рака молочной железы среди широких слоёв населения, поскольку при скрининге карциномы выявляются значительно раньше, чем при простом пальпаторном обследовании. Фактически снижение смертности от рака молочной железы благодаря скринингу в настоящее время даже более эффективно, чем многие усовершенствования в лечении. В Германии профилактическая маммография не предлагается за пределами структурированного скрининга. В настоящее время женщины в возрасте от 50 до 75 лет получают официальное приглашение на скрининг, и очень важно обязательно откликнуться на это приглашение, поскольку оно может спасти жизнь. В будущем возрастной порог даже будет снижен: женщины в возрасте от 45 до 75 лет будут получать приглашение на маммографию каждые два года. Тем, кто получит такое приглашение, следует отнестись к нему серьезно и воспользоваться им».

В последние годы в области щадящего хирургического лечения рака молочной железы достигнуты значительные успехи, особенно в сфере операций по сохранению молочной железы и методов реконструкции. Эти достижения направлены на поддержание качества жизни пациенток за счёт предотвращения потери молочной железы при одновременном полном удалении опухоли.

Существенным прорывом в хирургии рака молочной железы стало дальнейшее развитие операций с сохранением молочной железы. Раньше мастэктомия, то есть полное удаление молочной железы, была стандартным методом лечения многих форм рака молочной железы. «В принципе, правило звучит так: как можно меньше, но столько, сколько необходимо». Сегодня в Германии примерно 70–75 % пациенток проходят операции с сохранением молочной железы. Стандартом по-прежнему является проведение лучевой терапии после операции с сохранением молочной железы. Иногда часть лучевой терапии проводится уже во время операции. Особенно в случае пожилых пациенток в настоящее время также рассматривается вопрос о том, можно ли обойтись без лучевой терапии, особенно если была проведена целенаправленная («интраоперационная») лучевая терапия. Все чаще отказываются и от операции на лимфатических узлах в подмышечной впадине. Раньше было принято удалять не менее десяти лимфатических узлов. Сегодня новым стандартом является так называемая биопсия «стражевого» лимфатического узла. При этом в грудь вводят трассер — лекарственное средство, которое накапливается в лимфатических узлах и может быть обнаружено с помощью специальных датчиков. Лимфатические узлы, которые поглощают это вещество, считаются «стражевыми» лимфатическими узлами, представляющими всю подмышечную область. Если эти лимфатические узлы не поражены, можно предположить, что и остальные также свободны от опухолевых клеток», — говорит проф. д-р Кольберг и добавляет:

«У пациенток старше 50 лет и при небольших опухолях размером менее 2 см всё чаще отказываются от биопсии сторожевых лимфатических узлов. У значительной части пациенток сегодня вообще не проводят хирургическое вмешательство в подмышечной впадине. Это значительно снижает риск долгосрочных последствий, таких как лимфедема руки или ограничение подвижности. Такая тенденция означает значительно меньшую нагрузку для пациенток и является большим прогрессом. Еще одно изменение касается возможностей реконструкции после мастэктомии. Сегодня в этом отношении доступен широкий спектр возможностей, как с использованием собственных тканей, так и с применением имплантатов. Решение принимается индивидуально и согласовывается с пациенткой. В Германии расходы на эти процедуры, как правило, покрываются государственными медицинскими страховыми кассами. В международном сравнении снова и снова подтверждается, что Германия занимает очень хорошие позиции в области оказания медицинской помощи пациенткам с раком молочной железы. Не существует ни одной медицински обоснованной меры при лечении рака молочной железы, которая была бы доступна только пациенткам, застрахованным в частных клиниках, и недоступна для пациенток, застрахованных по государственному медицинскому страхованию. Все, что необходимо и целесообразно, становится доступным для всех пациенток».

Психосоциальные факторы играют важную роль в процессе выздоровления и в качестве жизни пациенток во время и после лечения рака молочной железы. Диагноз «рак молочной железы» и последующее лечение часто сопряжены с огромным психологическим напряжением, которое может повлиять на весь процесс выздоровления. 

В больнице «Мариенхоспитал» уделяется большое внимание учету психологических факторов в лечении, особенно в таких деликатных вопросах, как утрата, женственность и гормональные изменения. «В рамках команды психоонкологи тесно сотрудничают с лечащими врачами. Каждая пациентка получает психоонкологическую помощь, независимо от того, находится ли заболевание на ранней стадии или в запущенном состоянии. Кроме того, к услугам пациенток — кейс-менеджеры и социальная служба. Специально обученная штатная медсестра Best-Nurse занимается исключительно пациентками с раком молочной железы. Это обеспечивает интенсивную психосоциальную поддержку. Помимо индивидуальной помощи, после стационарного лечения существует возможность участвовать в групповых беседах. Кроме того, в центре организованы регулярные консультации по вопросам рака. В целом доступен широкий спектр услуг, частично добровольных, частично обязательных в рамках обеспечения качества. Важным аспектом является то, что каждый сертифицированный центр лечения рака молочной железы в Германии — а это практически все — обязан предоставлять психоонкологическую поддержку. Как председатель Рабочей группы сертифицированных центров лечения рака молочной железы и член сертификационной комиссии я могу только подчеркнуть огромное значение этого стандарта. Таким образом, и со стороны врачей четко признается, насколько незаменима вовлеченность психоонкологов и психологов в лечебные команды. Продолжительность сопутствующей психологической поддержки определяется индивидуально в зависимости от конкретных потребностей пациентки. Уже во время стационарного пребывания с помощью стандартизированного инструмента определяется потребность в психосоциальной поддержке. На этой основе корректируется дальнейшее сопровождение. Долгосрочное психологическое сопровождение в течение нескольких месяцев не может осуществляться непосредственно в самих центрах, поскольку такие услуги не предусмотрены в действующей системе оплаты. Как только пациентки завершают стационарное лечение и сохраняется потребность в дальнейшей психотерапии, происходит переход в амбулаторный сектор. При этом пациенткам оказывается активная поддержка в поиске подходящих терапевтов», — подчеркивает проф. д-р Кольберг.

В больнице «Мариенхоспиталь» особое внимание уделяется участию в клинических исследованиях. Для неуниверситетской клиники там проводится необычайно много клинических исследований. 

Проф. д-р Кольберг рассказывает об этом: «64 % пациенток включаются в клинические исследования и тем самым получают доступ к новым методам лечения, которые в обычных условиях лечения ещё недоступны. Наша клиника очень гордится этой интенсивной научной работой. Она составляет научный приоритет клиники «Мариенхоспиталь». Еще одним ключевым направлением является раннее выявление рака молочной железы. Участие в программе скрининга имеет решающее значение. Женщинам, получившим приглашение, обязательно следует воспользоваться этой возможностью. Кроме того, рекомендуется посещать гинеколога не реже одного раза в год. В ходе визита проводится как раннее выявление рака молочной железы, так и скрининг на рак шейки матки. В Германии до сих пор только около 50 % женщин регулярно участвуют в профилактических обследованиях — это шокирующе низкий показатель. Поэтому настоятельно рекомендуется проходить эти важные обследования. Кроме того, большое значение имеет регулярное самообследование груди. Лучше всего проводить его в последний день менструации. Эта простая мера может уменьшить средний размер опухоли на момент обнаружения почти на два сантиметра и тем самым значительно повысить шансы на выздоровление», — на этом мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, профессор доктор Кольберг, за эту обнадеживающую информацию!