Рак толстой кишки: решающую роль играет точность хирургического вмешательства!

Под прямой кишкой — или, как её ещё называют, конечным отделом толстой кишки — понимается последний участок толстой кишки. Прямая кишка имеет в среднем длину около двенадцати сантиметров и граничит с анальным каналом. Опытный висцеральный хирург проф. д-р мед. наук Кристоф А. Маурер отмечает, что именно прямая кишка из всех органов брюшной полости чаще всего поражается злокачественными опухолями. Однако это далеко не единственная интересная информация, которой располагает специалист.

Leading Medicine Guide: Профессор Маурер, вы говорите, что раковые заболевания прямой кишки составляют около сорока процентов всех опухолей толстой кишки. Это внушительная цифра. Кто чаще всего страдает от опухолей прямой кишки?

Проф. д-р мед. наук Кристоф А. Маурер: Прежде всего следует отметить, что наследственную предрасположенность, связанную с генетической мутацией, удается выявить менее чем у десяти процентов всех пациентов. Таким образом, около девяноста процентов заболеваний не имеют семейной предрасположенности — и в этих случаях рак ректальной кишки редко возникает до пятидесятилетнего возраста. Кроме того, опухоль развивается медленно в течение нескольких лет и примерно в 97 % случаев следует так называемой аденома-карцинома-последовательности.

Leading Medicine Guide: Последовательность «аденома-карцинома»?

Проф. д-р мед. наук Кристоф А. Маурер: При аденома-карцинома-последовательности сначала возникает небольшой плоский полип, который постепенно превращается в аденоматозную массу или грибовидную аденому. В конечном итоге этот кишечный полип дегенерирует и превращается в инвазивную опухоль, то есть рак. Этот процесс может длиться от семи до десяти лет.

Leading Medicine Guide: Существуют ли факторы риска, которых можно избежать?

Проф. д-р мед. наук Кристоф А. Маурер: К факторам риска рака прямой кишки, на которые можно повлиять, относятся избыточный вес, курение, а также обильное употребление красного мяса, особенно приготовленного на углях до черноты.

Leading Medicine Guide: А как я пойму, что у меня рак прямой кишки? По сильной боли?

Проф. д-р мед. наук Кристоф А. Маурер: Пациенты часто говорят: «Я ничего не чувствую, значит, у меня нет рака толстой кишки!» Однако это заблуждение. Наиболее часто упоминаемыми симптомами рака толстой кишки являются изменение характера стула или появление светло-красной крови при дефекации. Последнее часто ошибочно приписывают геморрою, что может иметь фатальные последствия. Боль или кишечная непроходимость являются поздними симптомами и, следовательно, свидетельствуют о том, что опухолевое заболевание уже находится в запущенной стадии.

Leading Medicine Guide: Если же поставлен диагноз «рак толстой кишки» — как происходит планирование лечения?

Проф. д-р мед. наук Кристоф А. Маурер: Прежде всего, диагноз ставится на основании колоноскопии и взятия образца ткани, так называемой биопсии. Затем определяется степень распространения опухоли, как правило, с помощью компьютерной томографии брюшной полости и грудной клетки, а также магнитно-резонансной томографии таза. На основе этой информации на нашей междисциплинарной онкологической конференции с учётом индивидуальной стадии опухоли разрабатывается предложение по лечению для пациента. Часто требуется последовательное применение трёх методов лечения: химиотерапии, лучевой терапии и хирургического вмешательства.

Leading Medicine Guide: Являются ли операции по поводу рака прямой кишки опасными?

Проф. д-р мед. наук Кристоф А. Маурер: Это зависит также от стадии заболевания. Однако в любом случае можно сказать: операции по поводу рака прямой кишки относятся к области высокоспециализированной абдоминальной хирургии. В Швейцарии их могут проводить лишь несколько центров. Для этого центр должен соответствовать многочисленным требованиям — например, обеспечить минимальное количество операций в год на каждую клинику и каждого хирурга.

Leading Medicine Guide: Но ваши медицинские учреждения и вы сами соответствуете этим требованиям, не так ли?

Проф. д-р мед. наук Кристоф А. Маурер: Да, как Solothurner Spitäler AG, так и клиника «Хирсланден» в Берне считаются ведущими центрами компетенции в области заболеваний брюшной полости, в том числе потому, что они объединяют сеть гастроэнтерологов, висцеральных хирургов, радиоонкологов, онкологов и патологов. Именно междисциплинарная онкологическая конференция, то есть тесное сотрудничество при рассмотрении каждого отдельного случая, обеспечивает нашим пациентам значительную дополнительную ценность в виде медицинской экспертизы.

Leading Medicine Guide: Это, безусловно, связано и с тем, что такие операции не из простых...

Проф. д-р мед. наук Кристоф А. Маурер: Совершенно верно. Операционное поле, расположенное глубоко в малом тазу, зачастую ограниченное пространство в тазовой области, нередко наблюдаемое ожирение у пациентов, а у мужчин — иногда увеличенная простата — все это делает операции на прямой кишке сложными. Однако при наличии соответствующего опыта и знаний эти операции почти без исключения проходят точно, с минимальной кровопотерей и без осложнений.

Leading Medicine Guide: При опухолях прямой кишки, безусловно, возникает страх, что придется лишиться ануса и жить с искусственным кишечным выходом.

Проф. д-р мед. наук Кристоф А. Маурер: При наличии соответствующих знаний и опыта предоперационная диагностика и хирургическая техника сегодня настолько совершенны, что ампутация прямой кишки теперь требуется крайне редко. В нашей группе пациентов лишь у пяти-шести процентов заболевание приводит к потере ануса и, как следствие, к нарушению нормального контроля над дефекацией.

Leading Medicine Guide: Это относится ко всей Швейцарии?

Проф. д-р мед. наук Кристоф А. Маурер: К сожалению, нет — эти обнадеживающие цифры объясняются нашим опытом. В целом по Швейцарии ампутация прямой кишки проводится в среднем у 25 процентов всех пациентов с раком прямой кишки.

Leading Medicine Guide: Можно ли вообще вылечиться от рака прямой кишки?

Проф. д-р мед. наук Кристоф А. Маурер: Долгосрочный прогноз зависит, с одной стороны, от стадии опухоли на момент постановки диагноза, а с другой — от качества хирургического вмешательства. И именно здесь, а именно в плане качества хирургического вмешательства, решающее значение имеет точное выполнение так называемой тотальной мезоректальной эксцизии. При этой технике жировой слой, содержащий лимфатические сосуды и узлы и окружающий прямую кишку, тщательно выделяется из малого таза вдоль тонкого слоя соединительной ткани. Именно в этом мезоректальном жировом теле опухоль может непосредственно инфильтрироваться или метастазировать, то есть давать отростки. Чтобы предотвратить рецидив опухоли в малом тазу, эту жировую ткань — мезоректум — необходимо полностью удалить. У нас частота местных рецидивов после пятилетнего периода наблюдения составляет менее трёх процентов, и даже при долгосрочном наблюдении этот показатель не превышает пяти процентов. Кстати, мы уже в 1998 году изложили наш метод в книге, предназначенной для немецкоязычных хирургов. Книга называется «Концепция тотальной мезоректальной эксцизии» и была издана издательством Karger.

Leading Medicine Guide: Нужны ли тогда вообще дополнительная химиотерапия и лучевая терапия?

Проф. д-р мед. наук Кристоф А. Маурер: Усовершенствование и оптимизация хирургической техники в малом тазу позволяют нам сегодня обходиться без лучевой терапии примерно у шестидесяти процентов пациентов — причём именно у тех пациентов, которым в соответствии с клиническими рекомендациями такая терапия была бы рекомендована после традиционной хирургической операции. Таким образом, значительная часть пациентов избавляется от потенциальных побочных эффектов лучевой терапии без ущерба для показателей местного рецидива или долгосрочной выживаемости. В то же время на средних и поздних стадиях опухоли рекомендуется химиотерапия с целью профилактики или лечения отдаленных метастазов в печени или лёгких. В последнее время химиотерапию предпочитают проводить до операции.

Leading Medicine Guide: Насколько в среднем снижается качество жизни пациентов после операции по удалению опухоли прямой кишки?

Проф. д-р мед. наук Кристоф А. Маурер: В моей исследовательской группе мы разработали метод замещения прямой кишки. При этом толстая кишка, пришиваемая к анальному каналу, модифицируется таким образом, что образуется резервуар для кала, аналогичный естественной прямой кишке. Кроме того, возникает тормоз перистальтики — то есть движение кишечного содержимого вперед замедляется перед анальным каналом. Благодаря этому пациенты после хирургического вмешательства гораздо реже страдают от частых испражнений, жидкого стула или даже недержания. Уже через год наши пациенты практически не жалуются на подобные проблемы. Благодаря усовершенствованию нашей хирургической техники и углублению знаний об анатомии малого таза мы сегодня также способны в значительной степени щадить нервы, идущие к мочевому пузырю и половым органам. Таким образом, после операций на толстой кишке урогенитальные функциональные нарушения возникают значительно реже, если хирург обладает необходимым опытом и проводит операцию с высокой точностью. Кстати, эти научные выводы мы уже опубликовали в 2001 году в авторитетном хирургическом журнале (Br J Surg).

Leading Medicine Guide: Многие пациенты не знают, что им делать после постановки диагноза. Что Вы им рекомендуете?

Проф. д-р мед. наук Кристоф А. Маурер: Я советую всем пациентам не оставлять ни малейшего сомнения без ответа. Никто не должен стесняться обратиться за вторым мнением — даже после уже проведённого лечения, если результат оказался неудовлетворительным.

Leading Medicine Guide: Профессор Маурер, благодарим Вас за эти увлекательные рассказы о высоком искусстве хирургии прямой кишки! Мы надеемся, что многие пациенты черпнут из этого разговора немного мужества — и поймут, что лучше всего обращаться к очень опытному специалисту. Мы считаем: одни только приведенные цифры успеха говорят сами за себя!

На этом изображении показан препарат прямой кишки с продольным разрезом — в центре темно-красным цветом обозначена крупная опухоль, а ближе к нижнему краю препарата видна меньшая вторичная опухоль. Желтым цветом обозначено окружающее мезоректальное жировое тело.