Ревизионная хирургия — особый вызов: интервью с экспертом, профессором Гаучи

Проф. д-р мед. наук Оливер П. Гаучи — выдающийся специалист в области хирургии позвоночника с впечатляющей карьерой и обширным опытом лечения заболеваний позвоночника. Свою медицинскую карьеру он начал после окончания медицинского факультета Базельского университета, где также защитил докторскую диссертацию. Будучи врачом-специалистом по нейрохирургии, он с самого начала специализировался на хирургии позвоночника и постоянно расширял свои профессиональные знания.

Его профессиональные знания охватывают весь спектр хирургии позвоночника — от малоинвазивных вмешательств до сложных операций при опухолях и травмах позвоночника. При этом проф. д-р Гаучи уделяет особое внимание методам, сохраняющим подвижность (по возможности), и малоинвазивным техникам, чтобы обеспечить пациентам оптимальное выздоровление. Его экспертиза также распространяется на навигацию при операциях на позвоночнике, что позволяет ему гарантировать исключительную точность и безопасность лечения.

Кроме того, одним из основных направлений его работы являются клинические исследования в области хирургии позвоночника. Являясь членом клиники нейрохирургии и хирургии позвоночника Центральной Швейцарии при клинике «Хирсланден» Св. Анны в Люцерне, профессор д-р Гаучи работает в междисциплинарной команде высококвалифицированных врачей и медицинского персонала, чтобы обеспечить пациентам комплексное и индивидуальное обслуживание. Клиника оснащена новейшими технологиями и первоклассным оборудованием, что позволяет гарантировать точность диагностики и лечения.

Проф. д-р Гаучи благодаря своему чуткому отношению к пациентам и личной приверженности делу вносит значительный вклад в то, чтобы пациенты чувствовали себя в надежных руках и достигались оптимальные результаты лечения. Его цель — благодаря высококачественной медицинской помощи обеспечить пациентам улучшение качества жизни, облегчить выполнение повседневных действий, облегчить болевой синдром и устойчиво укреплять их здоровье.

Особую сложность представляют ревизионные операции, которые, как правило, требуют чрезвычайно высокого уровня квалификации. Об этом редакция Leading Medicine Guide поговорила со специалистом профессором доктором Оливером Гаучи.

Позвоночник — это сложная и подверженная значительным нагрузкам система, которая ежедневно испытывает воздействие силы тяжести. Со временем различные факторы, такие как отказ имплантата, инфекции или остеопороз, могут привести к осложнениям, требующим повторной операции. Эти так называемые ревизионные операции представляют собой сложную задачу и требуют участия опытных хирургов, а также наличия специализированных медицинских учреждений. Перед операцией на позвоночнике часто предшествуют длительные периоды интенсивных болей. Пациенты возлагают на операцию большие надежды, и благодаря новейшим методам и высокоспециализированной хирургии результаты лечения в настоящее время, как правило, превосходят средние показатели. Проведение ревизионной операции является более сложной задачей, чем первое хирургическое вмешательство, поскольку часто имеются рубцовые ткани или изменения, вызванные предыдущим вмешательством, а также, как правило, изменяется анатомия. В зависимости от причины проблем могут применяться различные техники для разгрузки нервов, стабилизации тел позвонков с помощью винтов или стимулирования процесса заживления кости.

После первичной операции на позвоночнике могут возникнуть различные осложнения, которые могут потребовать ревизионной операции. 

«В принципе, после операции на позвоночнике могут возникнуть те же симптомы, что и до операции. К ним относятся боль, нарушения двигательной и сенсорной функции. Обычно эти симптомы (особенно боль) сначала можно лечить медикаментозно. Однако в зависимости от степени выраженности симптомов необходимо рассмотреть возможность повторной операции. Одной из наиболее частых причин является неудача сращения, при которой не происходит полного сращения двух или более позвонков, что приводит к болям и нестабильности. Проблемы с имплантатами, такие как ослабление, поломка или смещение винтов, пластин или стержней, также могут потребовать повторной операции. Кроме того, избыточная рубцовая ткань вокруг нервных корешков может вызывать боль или неврологические симптомы. Такие заболевания, как грыжи межпозвоночных дисков или стеноз позвоночного канала, могут вновь возникнуть после успешной первой операции. Недостаточная стабилизация позвоночника может привести к подвижности и нестабильности в оперированном участке, что может вызвать дополнительные жалобы. «Сегодня инфекции сами по себе уже не возникают так часто благодаря устоявшимся методам лечения, таким как стерилизация инструментов, периоперационная антибиотикопрофилактика и своевременная подготовка кожи и слизистых оболочек носа (ключевое слово: деколонизация)», — поясняет проф. д-р Гаучи в начале нашего разговора.

Диагностические процедуры при ревизионной операции после предыдущего хирургического вмешательства на позвоночнике имеют решающее значение для выявления точной причины сохраняющихся симптомов или осложнений. 

По сравнению с обследованиями перед первоначальной операцией эти методы могут быть более точно адаптированы к имеющимся симптомам и потенциальным проблемам. «Пациент, как правило, направляется обратно семейным врачом с объяснением, что у него возникла новая или все более резистентная к лечению боль. Что касается необходимой визуализации, то, как правило, в качестве метода выбора используется МРТ, поскольку, например, при грыже межпозвоночного диска на обычном рентгеновском снимке, кроме потери высоты межпозвоночного диска, ничего не будет видно. Нервную компенсацию невозможно визуализировать. Даже на КТ отдельные сегменты видны не так хорошо. Однако если пациент уже перенес операцию по фиксации позвоночника, можно также провести SPECT-КТ (однофотонная эмиссионная компьютерная томография), гибридную методику визуализации, сочетающую две различные технологии: SPECT и КТ. При этом в организм вводятся радиоактивные трассеры. Эти трассеры испускают гамма-излучение, которое регистрируется специальной камерой для создания трехмерных изображений функции органов. Таким образом получают информацию о наличии гиперметаболизма, то есть повышенной активности, что может свидетельствовать об активной спондилоартрозе или остеохондрозе — дегенеративном процессе, сопровождающемся активным воспалительным процессом в фасеточном суставе или межпозвоночном диске. В течение трёх часов делается два снимка. «В зависимости от интенсивности цветов на снимке можно определить степень активности», — так прокомментировал проф. д-р Гаучи особенности этой диагностической методики.

Сравнивая полученные изображения с снимками, сделанными до первой операции, врачи могут выявить такие изменения, как отказ имплантата, его смещение, спондилолистез, инфекции, кровоизлияния, рубцевание или признаки компрессии. Неврологическое обследование также имеет большое значение для оценки степени выраженности неврологических симптомов, которые могли возникнуть после операции. При этом проверяются рефлексы, чувствительность, мышечная сила и координация, чтобы выявить возможные повреждения нервов или функциональные нарушения. Особое внимание уделяется таким симптомам, как онемение, покалывание, слабость или паралич, которые могут свидетельствовать о сдавлении или повреждении нервов. Функциональные исследования, такие как рентгенограммы в положении сгибания-разгибания, могут предоставить информацию о том, как ведет себя позвоночник под нагрузкой. Эти динамические снимки показывают, возникает ли нестабильность или ограничение подвижности в оперированной области, что может свидетельствовать о неудаче сращения или расшатывании имплантатов.

Ревизионные операции в хирургии позвоночника представляют собой сложную задачу, сопряженную с множеством рисков и сложностей, особенно по сравнению с первичными вмешательствами. 

Одна из основных сложностей заключается в изменении анатомии и качества тканей после предыдущих операций. Для успешного и безопасного проведения ревизионной операции абсолютно необходим высокий уровень профессионализма. «Каждая ревизионная операция сопряжена с более высоким риском для пациента и представляет собой чрезвычайно сложную задачу для всей команды в операционной. Рубцы и изменения в структуре тканей могут затруднить оперативную технику и помешать идентификации анатомических структур. Еще один риск связан с повышенной сложностью самой операции. В результате ранее проведенных вмешательств обзор в операционном поле может быть ухудшен, что затрудняет ориентацию в операционном поле. Так, часто отсутствуют ориентиры, то есть естественная анатомия, с которой мы знакомы по обучению, больше не распознается. Поэтому может случиться так, что у пациента останется лишь огромная рубцовая пластина, из-за чего трудно определить границы, а значит, высок риск повреждения мышц и/или нервов острыми инструментами, которые используются», — поясняет проф. д-р Гаучи и добавляет: «Если в результате предыдущих операций анатомия уже не соответствует норме и костные структуры практически не видны, то чаще всего требуется компьютерная навигационная техника или хирургическая техника с использованием 3D-визуализации, чтобы обеспечить лучший обзор операционного поля и, при необходимости, провести точную коррекцию. По моему мнению, это должно быть стандартом при ревизионных операциях, в том числе для безопасности пациента», — отмечает проф. д-р Гаучи.

Часто применяемой техникой является удаление рубцовой ткани и спаек для улучшения обзора соответствующих анатомических структур. Это позволяет более точно размещать имплантаты и более эффективно лечить сдавление нервов. Кроме того, стабильность позвоночника можно повысить за счёт коррекции деформаций и использования дополнительных фиксирующих устройств. Для укрепления костной ткани и стимулирования сращения можно использовать костные заменители, факторы роста или биологические вещества, такие как костные морфогенетические белки (BMP). Они помогают ускорить процесс заживления и улучшить интеграцию имплантатов. 

«Ревизионная операция всегда длится немного дольше, поскольку анатомические структуры изменились и приходится иметь дело с рубцовой тканью. У нас бывают пациенты, которые уже много раз перенесли операции, страдают от инфекций, гематом и рецидивирующих грыж межпозвоночных дисков. Чем чаще пациент подвергался операциям, тем больше у него, как правило, рубцов, что удлиняет продолжительность каждой операции. Продолжительность пребывания в больнице зависит от объема повторной операции. Как правило, пациент может вернуться домой через 1–3 ночи. Если была проведена фиксация позвоночника, он остается в больнице немного дольше, особенно если пациент уже в пожилом возрасте», — объясняет проф. д-р Гаучи.

Период восстановления и реабилитации после ревизионной операции на позвоночнике отличаются по ряду аспектов от тех, что наблюдаются после первичного вмешательства. 

Пациенты, которым требуется ревизионная операция, часто имеют более сложную историю болезни и подвержены более высокому риску послеоперационных осложнений, таких как инфекции или кровотечения. Лечение этих осложнений может в некоторых случаях удлинить период реабилитации. Кроме того, может возникнуть необходимость повторного воздействия на уже ослабленные мышцы и ткани, что приводит к более длительному процессу заживления. Это может потребовать больше времени для укрепления мышц и восстановления подвижности.

«То, что пациенту разрешается, а что запрещено во время реабилитации, вновь зависит от причины и объема повторной операции. Например, тот, кто после повторной операции на межпозвоночном диске слишком рано поднимает тяжести, рискует ранним рецидивом грыжи. В первые недели следует строго избегать спортивных занятий и, в особенности, перенапряжения спины. Мышцы нуждаются в длительной реабилитации, но с помощью физиотерапии этот процесс проходит успешно. В любом случае, в отличие от прошлого, желательно быстрое восстановление подвижности, поэтому молодых пациентов ставят на ноги еще в день операции, а пожилых — иногда только на второй день. Начинается эффективная обезболивающая терапия, чтобы пациент мог двигаться как можно больше. Я провожу очень много ревизионных операций и принимаю много пациентов из других кантонов, а также из-за рубежа. В среднем можно сказать, что 10–20 % всех пациентов, которым уже когда-либо делали операцию на позвоночнике, в течение жизни переносят как минимум одну ревизионную операцию. Это не обязательно связано с неудачными первичными операциями, ведь, в конце концов, позвоночник тоже стареет, и дегенеративные изменения прогрессируют. Некоторым пациентам иногда требуется даже более одной ревизионной операции — такова природа, и отчасти это обусловлено генетическими факторами. К счастью, в Швейцарии система здравоохранения устроена так, что каждый пациент получает доступ к хирургии позвоночника в разумные сроки и в пределах разумного расстояния. Однако зачастую в небольших центрах или частных клиниках местная инфраструктура и возможности послеоперационного наблюдения слишком ограничены, чтобы, например, безопасно и целесообразно проводить обширные и сложные ревизионные операции», — констатирует проф. д-р Гаучи.

С психологической точки зрения ревизионная операция может представлять собой более серьёзную нагрузку для пациента. Разочарование в связи с тем, что первая операция не увенчалась успехом, и неуверенность в исходе ревизионной операции могут повлиять на мотивацию и ход реабилитации. Поэтому важно, чтобы пациенты и их врачи ставили реалистичные ожидания и составляли индивидуальный план реабилитации для достижения наилучших возможных результатов. В целом ревизионная операция на позвоночнике часто требует более длительного периода восстановления и более интенсивной реабилитации по сравнению с первичным вмешательством, поскольку она сопряжена с дополнительными сложностями.

«Показатель успешности после ревизионных операций зависит не только от самой операции. Если операция прошла успешно, костный субстрат прочный, винты надежно закреплены, рентгенограмма выглядит хорошо, позвоночник выровнен, и через 3–6 месяцев пациент чувствует себя хорошо, то вероятность того, что позвоночник удержится, очень высока. Однако если, например, произойдёт падение и позвоночник декомпенсируется, или у пациента развивается прогрессирующий остеопороз или атрофия мышц, в результате чего происходит перелом позвонка, то всё может начаться сначала. «Я всегда рекомендую своим пациентам приходить на контрольный осмотр каждые 1–2 года. А если пациенты замечают новые проблемы, им следует всегда своевременно обращаться к врачу, что они и делают, если чувствуют себя хорошо поддерживаемыми», — говорит проф. д-р Гаучи, опираясь на свой опыт. 

Получение второго мнения перед ревизионной операцией, особенно при хирургических вмешательствах с использованием фиксаторов, важно и целесообразно с определённых точек зрения.

Прежде всего, она позволяет пациенту принять обоснованное решение относительно плана лечения, учитывая различные медицинские мнения и варианты. Это способствует автономии пациента и укрепляет доверие к медицинскому процессу. Кроме того, второе мнение может помочь избежать потенциально ненужных вмешательств. В некоторых случаях альтернативный метод лечения или более консервативный подход могут стать столь же эффективным решением, позволяя избежать рисков и нагрузки, связанных с повторной операцией. Второе мнение также может помочь устранить диагностическую неопределённость и убедиться, что запланированное вмешательство действительно является лучшим вариантом для пациента. Несмотря на эти преимущества, существуют и некоторые сложности, связанные с получением второго мнения. 

По поводу второго мнения профессор д-р Гаучи высказывается достаточно четко: «Второе мнение в большинстве случаев имеет смысл при повторных операциях. Ведь если два коллеги подтверждают курс лечения, то пациент, так сказать, „застрахован“. Проблема возникает тогда, когда пациент испытывает боль, а причина этого не совсем ясна. И если пациент ходит от врача к врачу, а каждый говорит что-то своё, это не помогает пациенту, а, скорее, приводит к ещё большей неуверенности. С другой стороны, я считаю, что каждый хирург должен быть открыт к тому, чтобы пациент мог получить второе мнение. Ведь, конечно, не каждое мнение всегда на 100 % верно или на 100 % неверно. Особенно в хирургии позвоночника существует множество вариантов, которые могут привести к хорошему общему результату. В конечном итоге речь всегда идет о том, чтобы найти разумное решение для пациента. При этом сложной задачей является достижение правильного консенсуса. Иногда, когда существуют два совершенно противоположных мнения, бывает полезно обратиться к семейному врачу в качестве посредника. Тогда часто имеет смысл получить и третье мнение».

Качественная консультация в Центре неврологии и хирургии позвоночника клиники Св. Анны — клиники Хирсланден!

«Всегда должна быть четкая цель: мы хотим, чтобы благодаря нашему лечению и терапии пациент испытал значительное или полное уменьшение боли, улучшил выполнение повседневных действий за счет повышения подвижности и достиг в целом более высокого качества жизни. Конечно, всё это возможно только при наличии соответствующих клинико-рентгенологических показаний. В то же время лечение следует подбирать так, чтобы риски и осложнения были минимальными, а кровопотеря — как можно меньшей. Это означает, что оперировать следует с использованием как можно более маленьких разрезов, а также необходимо в полной мере использовать инфраструктуру с 3D-навигацией, мониторингом, интраоперационной визуализацией и адаптированной терапией боли и прибегать к операции только тогда, когда исчерпаны все консервативные методы лечения. Ведь, к сожалению, многим пациентам проводят операции без необходимости. Речь идет о том, чтобы провести правильную операцию правильному пациенту в правильное время. И тогда у нас будет большой шанс на то, что пациент получит хороший результат», — мотивирует профессор д-р Гаучи, и на этом мы завершаем нашу интересную беседу.

Большое спасибо, профессор д-р Гаучи, за увлекательный взгляд на хирургию позвоночника!