Революционная хирургия среднего уха: интервью с экспертом

Профессор, доктор медицинских наук Серена Прейер — выдающийся специалист в области отоларингологии (ЛОР), хирургии головы и шеи, а также пластической хирургии лица. С момента вступления в должность директора клиники ViDia Christliche Kliniken в Карлсруэ в 2016 году она не только привнесла свой огромный опыт, но и объединила в «Городе веер» отделения отоларингологии двух авторитетных медицинских учреждений — Диаконисской больницы в Рюппуре и клиник Святого Винсентия — в «городе веер».

Обладая обширными профессиональными знаниями во всех областях отоларингологии, а также хирургии головы и шеи, проф. д-р Прейер зарекомендовала себя как директор клиники с международными связями. Её экспертиза охватывает широкий спектр — от лечения нарушений слуха до сложных хирургических вмешательств при опухолях головы и шеи. При этом она делает ставку на междисциплинарный обмен опытом, чтобы всегда обеспечивать своим пациентам наилучшее возможное лечение.

Особого упоминания заслуживает её внимание к заболеваниям слуха любого рода. Под её руководством центр «Ohrenschwerpunkt Karlsruhe» предлагает широкий спектр методов лечения заболеваний уха. Междисциплинарная команда включает опытных отоларингологов, радиологов, аудиометристов и других специалистов, которые также занимаются лечением нарушений слуха, речи и языка у детей. Проф. д-р Прейер также уделяет большое внимание высочайшему качеству ухода.

Высококвалифицированный медицинский персонал обеспечивает высокий уровень лечения и привлекает пациентов с проблемами слуха как из региона, так и со всей Германии. При сложных проблемах со слухом профессор д-р Прейер делает ставку на инновационные решения, такие как имплантируемые слуховые системы или кохлеарные имплантаты, чтобы вернуть своим пациентам активную социальную жизнь. Она также демонстрирует выдающуюся компетентность в лечении врождённых аномалий или опухолей уха.

Помимо специализации в области заболеваний слуха, проф. д-р Прейер обладает обширным опытом в лечении заболеваний носа и околоносовых пазух, а также в хирургии головы и шеи. Она успешно проводит операции при различных заболеваниях — от проблем с щитовидной железой до опухолей в области гортани и глотки.

Большое значение имеет пластическая и функциональная реконструкция носа после несчастных случаев или удаления опухолей. Профессор д-р Прейер возглавляет Центр лечения опухолей головы и шеи при Онкологическом центре клиник ViDia. Это гарантирует индивидуальный подход к лечению в соответствии с международными стандартами и обеспечивает поддержку пациентов даже после завершения непосредственного курса терапии.

Проф. д-р мед. наук Серена Прейер не только училась и защитила докторскую диссертацию в престижных университетах, но и прошла множество научных стажировок в стране и за рубежом. Этот обширный опыт и её впечатляющие навыки делают её высокоуважаемым специалистом в своей области.

Редакция Leading Medicine Guide пожелала узнать больше о хирургии среднего уха и воспользовалась возможностью поговорить с профессором, доктором медицины Сереной Прейер.

Хирургия среднего уха имеет решающее значение для лечения различных проблем со слухом, вызванных заболеваниями среднего уха, такими как холестеатома, перфорация барабанной перепонки или отосклеротические изменения. Благодаря инновационным методам и малоинвазивным вмешательствам хирургия среднего уха направлена на сохранение или восстановление слуха при одновременном сведении к минимуму осложнений.

Среднее ухо может поражаться различными заболеваниями.

«Одним из наиболее распространённых заболеваний среднего уха, безусловно, является выпот в среднем ухе, то есть скопление жидкости в среднем ухе. Чаще всего этим страдают дети, но также и взрослые, у которых имеется инфекция в области верхних дыхательных путей. В принципе, в таких случаях поначалу можно просто выждать. Однако если заболевание приобретает хронический характер, следует установить вентиляционную трубку в барабанную перепонку, чтобы выпот рассосался. Если у детей часто наблюдался выпот, это может привести к развитию хронического среднеушного воспаления, которое сохраняется и во взрослом возрасте. У таких людей часто наблюдается перфорация барабанной перепонки; они могут страдать от тугоухости или развивать холестеатому — хроническое гнойное воспаление среднего уха, сопровождающееся разрушением костной ткани. «В этом случае часто возникает необходимость в более серьезных хирургических вмешательствах, при которых, например, с помощью пассивных имплантатов среднего уха восстанавливается цепочка слуховых косточек, либо необходимо закрыть барабанную перепонку, либо удалить холестеатому», — объясняет профессор д-р Прейер в начале нашего разговора.

Воспаления среднего уха (отит): в большинстве случаев это острые инфекции среднего уха, вызываемые бактериями или вирусами. В остром случае хирургическое вмешательство не является первым этапом лечения. Однако при рецидивирующих или хронических воспалениях среднего уха, не поддающихся другим методам лечения, например при холестеатоме, или если острое воспаление приводит к осложнениям, может потребоваться операция.

Холестеатома: холестеатома представляет собой скопление кератиноцитов в среднем ухе. Эти клетки могут разрушать костную ткань, что может привести к потере слуха и инфекциям окружающих тканей, например, мозговых оболочек. Хирургическое удаление необходимо для предотвращения осложнений и сохранения слуха.

Перфорация барабанной перепонки: пробоина в барабанной перепонке может привести к потере слуха и способствовать развитию инфекций. Небольшие острые перфорации часто заживают самостоятельно, но более крупные или рецидивирующие перфорации требуют хирургического вмешательства для восстановления барабанной перепонки.

Отосклероз: это заболевание слуховых косточек, внутреннего и среднего уха, при котором слуховые косточки окоченевают, что приводит к потере слуха. Во многих случаях возможно хирургическое вмешательство, так называемая пластика стремешка.

Перелом основания уха: если среднее ухо повреждено в результате травмы головы, с помощью операции можно восстановить цепочку слуховых косточек и улучшить слух.

Необходимость хирургического вмешательства зависит от тяжести заболевания, сопутствующих симптомов и реакции на другие методы лечения. Хирургическое лечение рассматривается в тех случаях, когда другие методы лечения не дают результата или возникают осложнения. Оптимальный вариант лечения всегда должен определять отоларинголог.

Холестеатомы — это аномальные разрастания или кисты в ухе, которые чаще всего возникают в среднем ухе, реже — в наружном слуховом проходе. Как правило, они возникают в результате хронического воспаления или травмы уха.

Эти новообразования состоят из чешуек кожи или клеток, которые скапливаются в среднем ухе и могут разрастаться, образуя мешкообразную структуру. «Тема холестеатомы действительно сложна, поскольку холестеатомы представляют собой нечто среднее между опухолью и воспалением. В среднем ухе обнаруживается нормальная кожа, по слоистому строению напоминающая нашу наружную кожу. Однако здесь чешуйки не могут отшелушиваться, в результате чего образуется опухолеподобное новообразование. Но в строгом смысле это не опухоль, а деструктивное воспаление, сходное с разрушением зуба при кариесе. Опасность заключается в расположении этого новообразования. Ведь ухо находится у основания черепа, а это означает, что с другой стороны находится мозг. Из-за разрушительной силы холестеатомы могут также разрушаться слуховые косточки, и пациент теряет слух. «При распространении опухоли на внутреннее ухо возникают головокружение и потеря слуха; также возможно поражение лицевого нерва и его паралич», — говорит проф. д-р Прейер в начале нашего разговора и добавляет о причинах: «С одной стороны, образование холестеатомы может быть врождённым. Рассеянные участки кожи попадают в среднее ухо и располагаются там в виде кожной шарика. С другой стороны, холестеатома может образоваться из-за проблем с вентиляцией в ухе. Из-за этого барабанная перепонка сильно втягивается и прилегает, как обои, к противоположной стенке среднего уха, которая, в свою очередь, имеет довольно неровную поверхность. На этой поверхности имеются углубления и карманы, в которых также скапливается кожа и задерживаются чешуйки кожи, что приводит к локальному воспалению и, как следствие, к разрушению кости. Ещё одной причиной может быть тяжёлая травма с черепно-мозговым повреждением. В результате может произойти смещение кости в слуховом проходе, из-за чего кожа из слухового прохода может прорасти в среднее ухо».

Важно, чтобы холестеатома была выявлена и пролечена на ранней стадии, поскольку без лечения она может привести к серьезным осложнениям, таким как инфекции, потеря слуха и повреждение соседних структур. «Если провести сравнение с доброкачественной акустической невромой (доброкачественной опухолью на вестибулярном нерве), то она является менее опасной, поскольку, в отличие от холестеатомы, не вызывает воспалительных реакций. В результате воспаления в области основания черепа может развиться, например, менингит или абсцесс мозга», — подчеркивает проф. д-р Прейер, говоря о последствиях холестеатомы, и добавляет информацию о симптомах у пациентов: «Врождённый холестеатом не вызывает у пациента боли. Пациент скорее ощущает начинающуюся тугоухость или страдает от паралича лицевого нерва. «Обычная» холестеатома проявляется безболезненным выделением из уха, которое часто имеет очень неприятный запах, а также снижением слуха. При таких симптомах пациенту в любом случае сначала необходимо обратиться к отоларингологу, в идеале — к специалисту с опытом в области хирургии уха, который осмотрит ухо с помощью микроскопа. При использовании отоскопа холестеатому можно было бы и не заметить. К счастью, холестеатома встречается довольно редко — ею страдают примерно 3 из 100 000 детей и 9 из 100 000 взрослых среди населения Европы».

Перфорация барабанной перепонки может быть вызвана множеством причин.

Перфорация барабанной перепонки, то есть отверстие в барабанной перепонке, представляет собой медицинское состояние, при котором барабанная перепонка отсутствует частично или полностью. Это отверстие может быть вызвано различными причинами, такими как инфекции, травмы, изменения давления или кратковременное воздействие очень громких звуков. Последствия перфорации барабанной перепонки могут варьироваться от легких симптомов, таких как боль в ухе и шум в ушах, до потери слуха и рецидивирующих инфекций. Диагностика и лечение перфорации барабанной перепонки требуют тщательного обследования у отоларинголога (ЛОР-врача) для предотвращения возможных осложнений и сохранения слуха.

Барабанная перепонка, также известная как тимпан, представляет собой тонкую мембрану между слуховым проходом и средним ухом, которая играет решающую роль в передаче звуковых волн от наружного уха к среднему уху. Перфорация или разрыв барабанной перепонки могут возникнуть по разным причинам, влияют на слух и могут стать причиной рецидивирующих воспалений среднего уха.

«Если спросить у отоларинголога, то существует две основные формы хронического воспаления среднего уха: во-первых, холестеатома, то есть нагноение кости, и, во-вторых, хроническое воспаление слизистой оболочки, которое проявляется, прежде всего, в виде отверстия в барабанной перепонке. Даже при перфорации барабанной перепонки ухо может «течь», если в нем развивается острое воспаление, и из уха выделяется прозрачная или гнойная жидкость. В этом случае пациенту рекомендуют хирургическое закрытие отверстия, чтобы ухо перестало течь и в долгосрочной перспективе не развилась тугоухость. Ведь если перфорацию барабанной перепонки не закрыть, со временем, в течение нескольких лет, может сформироваться холестеатома. Что касается рекомендаций по поводу операции, то при холестеатоме существует абсолютное показание к ней. Операция по закрытию отверстия в барабанной перепонке является «необязательной операцией», которую рекомендуют, прежде всего, если пациент ещё молод. В случае пациентов с заболеваниями уха, страдающих также другими заболеваниями и для которых операция стала бы слишком большой физической нагрузкой, от хирургического вмешательства, скорее всего, воздерживались бы. В таком случае перфорацию барабанной перепонки будут наблюдать и проверять раз в год. А если в какой-то момент выяснится, что всё-таки существует непосредственная опасность, то операцию ещё всегда можно будет провести», — поясняет проф. д-р Прейер.

Свежие перфорации иногда заживают самостоятельно. Врач может контролировать процесс заживления. Чтобы способствовать заживлению, ухо следует защищать от попадания воды и грязи.
При более крупных или стойких перфорациях может потребоваться операция для восстановления барабанной перепонки. При тимпанопластике используются собственные ткани пациента, например, мышечно-кожный лоскут или хрящ, чтобы закрыть отверстие и восстановить нормальную функцию барабанной перепонки. В зависимости от результатов обследования операция проводится амбулаторно или стационарно и требует специализированного послеоперационного ухода.
При небольших свежих перфорациях врач может наложить на отверстие шину, чтобы закрыть барабанную перепонку и способствовать заживлению.

Что касается операции при перфорации барабанной перепонки, проф. д-р Прейер отмечает: «Как правило, операция на ухе из-за отверстия в барабанной перепонке является сложной просто потому, что ухо имеет сложное строение. В среднем ухе находится множество важных структур: орган равновесия, улитка, лицевой нерв, проходящий поперек уха, а также вкусовой нерв. То есть все структуры, которые ни в коем случае нельзя повредить. По этой причине хирурги-оториноларингологи должны пройти длительную подготовку. Обычно такие операции проводятся под микроскопом, особенно если требуется удалить значительный объём кости. Так происходит, например, при операции по поводу холестеатомы: тогда хирургу-оториноларингологу приходится, подобно стоматологу, удаляющему кариозный зуб, высверливать ухо до тех пор, пока оно не станет полностью чистым. На втором этапе ухо восстанавливают, чтобы оно снова стало функциональным. То есть сначала удаляют кость, а затем восстанавливают ухо». Что касается продолжительности операции, специалист по уху добавляет: «Продолжительность операции может сильно варьироваться. Иногда требуется полчаса, а в других крайних случаях, например, при обширной холестеатоме, операция может длиться и шесть часов, если холестеатома, например, уже проросла в сторону мозга».

Существует две формы тугоухости: тугоухость внутреннего уха и тугоухость среднего уха.

«Тугоухость внутреннего уха» возникает при повреждении внутреннего уха или слухового нерва. Это может быть вызвано различными факторами, в том числе генетической предрасположенностью, старением, шумовым воздействием, приемом определённых лекарственных средств, инфекциями или такими заболеваниями, как болезнь Меньера (хроническое заболевание внутреннего уха). Симптомы тугоухости внутреннего уха могут включать потерю слуха, затруднения при восприятии определённых частот, шум в ушах и проблемы с пониманием речи в шумной обстановке. Среднеушная тугоухость, напротив, возникает при нарушении передачи звука от наружного уха к внутреннему, как правило, из-за закупорки или проблемы со структурами среднего уха, такими как барабанная перепонка или слуховые косточки.

«При хроническом среднеушном воспалении повторяющиеся воспалительные процессы могут разрушать слуховые косточки, но токсины, вырабатываемые бактериями, также могут привести к тугоухости внутреннего уха. Поэтому люди, страдающие хроническим воспалением среднего уха на протяжении многих лет, как правило, имеют комбинированную тугоухость. Повреждения слуховых косточек можно довольно хорошо компенсировать с помощью титановых имплантатов. И когда барабанная перепонка колеблется, колебания передаются через имплантаты во внутреннее ухо. В то же время тугоухость внутреннего уха нельзя компенсировать с помощью пассивного имплантата, поскольку само внутреннее ухо также является активным усилителем, потребляющим энергию», — объясняет проф. д-р Прейер.

Кохлеарный имплантат часто используется для лечения тугоухости высокой степени и даже полной потери слуха, которая может быть вызвана различными заболеваниями или состояниями.

«Чтобы компенсировать тугоухость внутреннего уха, необходимо подать энергию в систему, что осуществляется с помощью обычного слухового аппарата, активного имплантата среднего уха или кохлеарного имплантата. Кохлеарные имплантаты существуют уже около 50 лет. Раньше эти имплантаты устанавливали исключительно людям с полной потерей слуха. За это время цифровая революция также способствовала развитию кохлеарных имплантатов, которые за последние десятилетия значительно усовершенствовались с технической точки зрения. Благодаря этому показания к установке кохлеарного имплантата сегодня выставляются гораздо раньше, например, даже при односторонней глухоте. «Если поражены оба уха и понимание речи с помощью оптимально подобранного слухового аппарата составляет менее 60 %, то сегодня рекомендуется установка кохлеарного имплантата», — так прокомментировал профессор д-р Прейер применение кохлеарного имплантата.

Кохлеарный имплантат — это высокотехнологичное медицинское устройство, которое помогает людям с тяжелой и глубокой потерей слуха или глухотой вновь лучше слышать. В отличие от слуховых аппаратов, которые лишь усиливают звук, кохлеарный имплантат работает совершенно иначе. Устройство преобразует звуковые сигналы непосредственно в электрические, которые стимулируют слуховые нервы и затем могут быть интерпретированы мозгом. Оно состоит из двух основных компонентов: внешнего и внутреннего. Внешний компонент включает микрофон, речевой процессор и передающую катушку. Микрофон улавливает звуковые сигналы из окружающей среды и передаёт их на речевой процессор. Там звуковые сигналы преобразуются в цифровые и через передающую катушку отправляются во внутренний компонент кохлеарного имплантата. Внутренний компонент имплантируется хирургическим путем и состоит из приемной катушки, стимулятора и электрода. Приемник принимает цифровые сигналы от внешней передающей катушки и передает их стимулятору. Стимулятор посылает электрические импульсы на электроды, расположенные по всей длине улитки. Эти электроды стимулируют волокна слухового нерва во внутреннем ухе, что воспринимается мозгом как звук. Таким образом, кохлеарный имплантат позволяет пациентам вновь слышать, имитируя естественную функцию внутреннего уха и преобразуя звуковые сигналы в электрические импульсы, которые могут интерпретироваться мозгом.

Для некоторых пациентов может показаться странной сама идея того, что в череп встраивается слуховой аппарат, к которому крепится приемная катушка кохлеарного имплантата. «Пациенты по-разному реагируют на это предложение. Многие просто рады тому, что снова могут что-то слышать. Однако следует отметить, что обычно мы слышим механически, а с этим имплантатом дело обстоит иначе — в данном случае человек слышит электрически, поскольку механические колебания преобразуются в электрический сигнал. Таким образом, слух становится совершенно иным. Слуховое восприятие носит электрический характер. Пациенты вначале описывают звук как что-то похожее на голос Микки Мауса, то есть как голос из мультфильма, поскольку в нём мало обертонов», — объясняет проф. д-р Прейер, но при этом рассказывает о будущих направлениях оптимизации: «Производители интенсивно работают над усовершенствованиями, и за последние годы было сделано невероятно много, чтобы человек с кохлеарным имплантатом не только восстановил понимание речи, но и мог снова слышать и наслаждаться музыкой».

После установки кохлеарного имплантата требуется определённое время на заживление и привыкание. «Поскольку речь идет о хирургическом вмешательстве, место, в которое был вставлен имплантат, сначала должно зажить. Через 1–6 недель можно проводить первичную настройку, то есть пациент возвращается в центр, где была проведена имплантация, и там производятся первые настройки. Здесь настраивается уровень подаваемого тока (выбирается правильная амплитуда, так как ток не должен быть ни слишком сильным, ни слишком слабым). В конечном итоге мозг пациента учится обрабатывать эти сигналы, что является длительным процессом. Устройство периодически перенастраивается, так как его необходимо адаптировать к новой ситуации, чем и занимаются аудиологи. Пациент с кохлеарным имплантатом с каждым днём учится слышать всё лучше. Этот процесс длится 1–2 года, пока не установится стабильный слух. Затем в течение всей жизни проводится контрольное обследование не реже одного раза в год», — так описывает профессор д-р Прейер период после установки кохлеарного имплантата.

В области хирургии среднего уха ведутся постоянные научные исследования и разработки, направленные на сокращение сроков послеоперационного восстановления и улучшение результатов лечения.

На вопрос о том, что сейчас происходит в хирургии среднего уха и какие у неё, как у хирурга-оториноларинголога, желания и мечты, профессор Прейер отвечает:

«Ведётся работа над тем, чтобы операции на ухе становились всё более малоинвазивными. Уже сегодня малоинвазивные операции на среднем ухе можно проводить через слуховой проход. Наша клиника в Карлсруэ была одной из первых в Германии, где начали проводить эндоскопическую хирургию уха. В ближайшем будущем эта техника, несомненно, будет совершенствоваться и получает все более широкое распространение, и необходимость в разрезах за ухом будет возникать все реже. Положительным побочным эффектом для пациентов является то, что у них также меньше послеоперационных болей, так как повреждения мягких тканей минимальны. Чтобы снизить частоту рецидивов после операции по удалению холестеатомы, было бы желательно, если бы в дополнение к хирургическому вмешательству можно было применять химические методы. Частично это уже возможно сегодня, и с помощью определённых веществ холестеатому удаётся удалить легче. Однако этот метод ещё не доработан до конца. А что касается кохлеарных имплантатов, было бы замечательно, если бы пациенты могли получить ещё более высокое качество восприятия речи, а также музыки, даже в шумной обстановке. Конечно, абсолютной мечтой было бы, если бы можно было вводить в среднее ухо лекарственные препараты, которые затем проникали бы во внутреннее ухо, чтобы восстановить там поврежденные участки. Это стало бы гигантским прорывом в нашей области», — подчеркивает проф. д-р Прейер, и на этой оптимистичной ноте мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, уважаемая профессор д-р Прейер, за эту столь познавательную беседу о сложной хирургии уха!

Революционная хирургия среднего уха: интервью с экспертом — профессором Прейером

Александра Пфицманн