Рефлюкс и грыжи диафрагмы — новый метод хирургического лечения RefluxStop: интервью с экспертом д-ром Цехтнером

Проф. д-р мед. наук Йорг Цехетнер — высококвалифицированный специалист в области висцеральной хирургии, специализирующийся, в частности, на хирургии верхней части брюшной полости, хирургии ожирения, а также хирургии пищевода и желудка. Он заслужил отличную репутацию благодаря своему опыту в лечении онкологических заболеваний, рефлюксной болезни, а также сложных грыж пищеводного отверстия диафрагмы и брюшной стенки. Проф. д-р Цехетнер на протяжении многих лет занимал должность профессора в Университете Южной Калифорнии (USC) и привносит свои обширные знания и опыт в свою практику. Проф. д-р Цехетнер получил медицинское образование в Швейцарии, Австрии и США.

Свою специализацию по хирургии и висцеральной хирургии он прошел в известных клиниках Швейцарии и Австрии, после чего в 2008 году на семь лет уехал в США в качестве старшего ординатора и научного сотрудника. За это время он получил множество наград за свою преподавательскую деятельность и является почетным членом Общества выпускников-хирургов Университета Южной Калифорнии (USC) в Лос-Анджелесе. С 2015 года профессор д-р Цехетнер ведёт собственную практику по абдоминальной хирургии в Берне и работает приглашённым врачом в престижной частной клинике «Хирсланден» Beau-Site и в больнице «Хирсланден» Salemspital.

В 2017 году он основал компанию Swiss1Chirurgie AG, которая сегодня работает в нескольких городах Швейцарии, в том числе в Берне, Золотурне и Вале. Swiss1Chirurgie AG является крупнейшей частной клиникой в области хирургии ожирения и хирургии рефлюкса в Швейцарии и тесно сотрудничает с Центром бариатрической хирургии (ZfbC). Ежегодно здесь проходят лечение около 3500 пациентов. Проф. д-р Цехетнер обладает многолетним опытом в области малоинвазивной хирургии и роботизированной хирургии. Он специализируется не только на первичных операциях, но и является ведущим специалистом в Европе по повторным операциям и лечению сложных случаев в области хирургии рефлюкса и бариатрии.

Его экспертиза охватывает лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), при котором он применяет новейшие методы. Он является единственным хирургом в Швейцарии, который владеет всеми как традиционными, так и новейшими методами оперативного лечения рефлюкса, что позволяет ему индивидуально подбирать оптимальный метод для каждого пациента. Проф. д-р Йорг Цехетнер обладает многолетним опытом на самом высоком уровне в области лапароскопии, то есть «хирургии через небольшой разрез», а также использует самые современные методы, такие как роботизированная хирургия. Он является не только специалистом по первичным операциям, но и лидером в лечении сложных случаев и повторных операций в области хирургии рефлюкса и бариатрии.

Еще одним передовым методом является операция RefluxStop, которая восстанавливает все три компонента антирефлюксного барьера. Редакция Leading Medicine Guide смогла поговорить с проф. д-ром Цехтнером об этой современной операции RefluxStop и узнать о ней больше.

 

Рефлюкс, также известный в медицине как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ = Gastroesophageal Reflux Disease), представляет собой широко распространённое заболевание, при котором желудочная кислота, а иногда и содержимое желудка, возвращаются в пищевод. Этот рефлюкс часто вызывает такие неприятные симптомы, как изжога, кислая отрыжка и боли в области груди. В тяжелых случаях рефлюкс может привести к воспалению пищевода, хроническому бронхиту и даже раку пищевода. Причины рефлюкса разнообразны и варьируются от анатомических аномалий, таких как грыжи диафрагмы, до факторов образа жизни, таких как нездоровое питание и избыточный вес. Несмотря на распространенность и потенциальную тяжесть заболевания, сегодня существует множество эффективных методов лечения, от медикаментозной терапии до инновационных хирургических вмешательств. Современная медицина добилась значительных успехов, в частности, в хирургическом лечении рефлюкса, благодаря чему многие пациенты могут добиться длительного облегчения симптомов и улучшения качества жизни.

Рефлюкс возникает, когда желудочная кислота или другое содержимое желудка попадает обратно в пищевод. 

Это происходит из-за слабости или нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера — мышцы, расположенной на стыке пищевода и желудка, которая в норме должна предотвращать обратный заброс содержимого желудка. К развитию рефлюкса могут приводить различные факторы, в том числе избыточный вес, грыжи диафрагмы, употребление определенных продуктов и напитков, курение, а также прием некоторых лекарственных препаратов. 

«К типичным симптомам относится изжога, которую описывают как жгучее ощущение за грудиной и которая часто возникает после еды или в положении лежа. Также частым симптомом является регургитация — подъем кислого желудочного содержимого в рот. Здесь следует учитывать, что пищевод внутри устроен так же, как наша ротовая полость, и не рассчитан на то, чтобы выдерживать большое количество кислоты, поэтому при избытке кислоты могут возникнуть ожоги и боль. «В худшем случае избыток кислоты приводит к хроническим изменениям слизистой оболочки или даже к раку пищевода», — объясняет проф. д-р Цехетнер в начале нашего разговора. Кроме того, пациенты могут страдать от затруднений при глотании, которые ощущаются как боль или дискомфорт при глотании. Другими симптомами являются хронический кашель и охриплость, особенно по утрам, а также боль в горле или ларингит, которые могут быть вызваны раздражением дыхательных путей желудочной кислотой. 

Показания к лечению рефлюкса

«Лечение следует рассматривать в тех случаях, когда симптомы возникают регулярно, значительно ухудшают качество жизни или не проходят несмотря на приём безрецептурных лекарств. Для начала можно учесть определенные факторы, способные уменьшить рефлюкс, такие как отказ от чеснока, лука, жареных продуктов, газированных напитков и алкоголя, не слишком поздний ужин, отказ от курения и приподнятие изголовья кровати во время сна. Реакция каждого человека на такие изменения в образе жизни индивидуальна. Если симптомы усиливаются и возникают регулярно, следует обратиться к врачу. То, почему одни люди более подвержены рефлюксу, а другие — менее, отчасти зависит от анатомии. Рефлюкс возникает, когда нижний пищеводный сфинктер, который обычно предотвращает обратный заброс желудочной кислоты в пищевод, перестает функционировать должным образом. Это мышечное кольцо обычно открывается только для пропуска пищи в желудок, а в остальное время остаётся закрытым. Однако при его ослаблении или нарушении функции желудочная кислота может подниматься в пищевод, что приводит к таким симптомам, как изжога и кислая отрыжка. Грыжа диафрагмы (иатуальная грыжа) усиливает этот эффект. При этом часть желудка смещается через отверстие в диафрагме в грудную полость, что нарушает механизм давления и еще больше ухудшает закрывающийся механизм сфинктера. «Особенно при наиболее распространённой форме — скользящей грыже — переход от пищевода к желудку смещается вверх, что способствует развитию рефлюкса», — объясняет проф. д-р Цехетнер и добавляет:

«Вероятность развития рефлюкса в некоторой степени зависит и от наследственности. К тому же мы все станем старше, полнее и ниже ростом, что способствует уменьшению размера естественного рефлюксного клапана. В зависимости от характера симптомов для пациента может оказаться достаточным просто принимать ингибиторы кислоты. Конечно, таким образом не лечится неисправный клапан, а лишь „обезкисляется“ поднимающееся вверх содержимое. Те, у кого наблюдается так называемый объемный рефлюкс, то есть кто действительно ощущает, как содержимое желудка поднимается вверх потоками, не могут лечить это с помощью лекарств».

Диагностика включает, в первую очередь, тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование, в ходе которого собирается подробная история болезни и оцениваются симптомы пациента. 

«Конечно, необходимо провести гастроскопию для обследования пищевода, желудка и верхней части тонкого кишечника. Здесь важно осмотреть переход слизистой оболочки от пищевода к желудку, чтобы проверить, нет ли воспалений или изменений слизистой. Кроме того, можно оценить работу рефлюксного клапана, заглянув в желудок, чтобы убедиться, что вход в желудок достаточно узкий, как и должно быть. Вторая часть диагностики заключается в рентгенографии при глотании, позволяющей определить, нормально ли функционирует пищевод. Можно проверить, нормально ли пища и жидкость проходят по пищеводу или происходит обратный заброс содержимого желудка в пищевод. Иногда также требуется измерение уровня кислотности и давления в пищеводе — это, как правило, проводится у тех пациентов, которым, вероятно, потребуется хирургическое вмешательство», — поясняет проф. д-р Цехетнер.

Барьер, предотвращающий рефлюкс, состоит из трёх основных механизмов, которые совместно предотвращают обратный заброс содержимого желудка в пищевод. 

Нижний пищеводный сфинктер, мышечное кольцо на стыке пищевода и желудка, действует как ключевой клапан. Благодаря своей закрывающей функции этот сфинктер обеспечивает отсутствие обратного заброса содержимого желудка в пищевод. «Поэтому первым важным механизмом является диафрагма, которая отделяет грудную полость от брюшной и оказывает дополнительное давление на пищевод. Этот дополнительный уровень давления помогает удерживать нижний пищеводный сфинктер в нужном положении и обеспечивать его эффективное закрытие. Нарушение функции диафрагмы, которое может возникать, например, при диафрагмальной грыже, способно нарушить работу этих защитных механизмов. Второй важный фактор — пищевод, который не идет прямо в желудок, а проходит под углом, благодаря чему образуется естественный клапан. Однако если пищевод и вход в желудок смещены вверх, функция клапана теряется, поскольку все проходит по одной линии. Третьим фактором является сфинктер в нижней части пищевода. «Он должен находиться в брюшной полости, чтобы нормально функционировать», — поясняет проф. д-р Цехетнер.

Кроме того, стабильное нормальное давление в брюшной полости поддерживает нижний пищеводный сфинктер и способствует тому, что содержимое желудка не выталкивается обратно в пищевод. Повышенное внутрибрюшное давление, которое может быть вызвано такими факторами, как избыточный вес или беременность, может перегружать этот механизм и способствовать развитию рефлюкса. В совокупности эти механизмы образуют эффективный барьер против рефлюкса, нарушение которого может привести к проблемам, связанным с рефлюксом.

Метод RefluxStop существенно отличается от других методов лечения рефлюкса.

В то время как традиционные методы часто воздействуют только на один из компонентов, метод RefluxStop обеспечивает комплексное восстановление всего антирефлюксного барьера. Этот метод сосредоточен на трёх основных компонентах: нижнем пищеводном сфинктере, диафрагме и антирефлюксной клапане. 

«При методе RefluxStop сначала освобождают пищевод и диафрагмальную грыжу, возвращают их на место и зашивают заново. Затем желудок фиксируется сбоку к пищеводу на участке длиной примерно 3–4 см, чтобы восстановить необходимый клапан. Наконец, имплантат RefluxStop, состоящий из силиконовой шарика диаметром 2 мм и 5 небольших деталей, вшивается в верхнюю часть желудочного мешка рядом с наложенным швом между пищеводом и желудком. Благодаря этому сфинктер пищевода остается в естественном положении, а именно примерно на 3–4 см внутри брюшной полости, и вновь начинает функционировать. Преимущество метода RefluxStop заключается в том, что желудок фиксируется лишь сбоку от пищевода и не требует обертывания вокруг него (как при традиционных методах), а имплантат в конечном итоге предотвращает повторное смещение органов вверх. При использовании этого метода можно ожидать значительно меньшего количества затруднений при глотании, при этом отрыжка или рвота остаются возможными, что снижает чувство переполнения желудка или вздутие живота. Результаты других методов столь же хороши, однако побочные эффекты при применении метода RefluxStop значительно меньше благодаря упомянутым выше меньшим послеоперационным затруднениям при глотании и сохраняющейся возможности отрыгивания», — так прокомментировал преимущества метода RefluxStop проф. д-р Зехетнер.

---

«Метод RefluxStop существует с 2018 года. В клинике Beau Site я применяю его с 2020 года, на сегодняшний день успешно прооперировал 150 пациентов и являюсь вторым по количеству прооперированных пациентов хирургом в мире. Всего за последние годы я обучил 35 хирургов этому методу, прежде всего в Испании, Италии и Великобритании. В США этот метод пока не получил широкого распространения, но и там я уже обучил 20 хирургов. «Там этот метод, вероятно, станет доступен в 2025 или 2026 году», — отмечает проф. д-р Зехетнер, тем самым подчеркивая исключительную важность метода RefluxStop.

---

В плане долгосрочного контроля симптомов рефлюкса метод RefluxStop обладает тем преимуществом, что одновременно воздействует на все важные компоненты антирефлюксного барьера. Это приводит к всестороннему улучшению барьерной функции и способствует устойчивому контролю симптомов рефлюкса. Пациенты часто отмечают значительное уменьшение симптомов и улучшение качества жизни, поскольку данный метод не только эффективно предотвращает рефлюкс, но и сводит к минимуму риск долгосрочных осложнений. Проф. д-р Цехетнер раскрывает дополнительные детали метода RefluxStop:

«Вся операция, проводимая лапароскопическим способом, длится около часа, и пациент остается в больнице на 1–2 ночи. После операции восстановление режима питания происходит относительно быстро: в течение недели пациент получает пищу в виде каши, еще неделю — мягкую пищу, а затем может снова питаться совершенно нормально. Кроме того, примерно через 2–3 месяца после этой операции пациент может без проблем снова пить газированные напитки. Метод RefluxStop в принципе подходит для любого пациента. Однако для тех, кто уже перенес предыдущую операцию, это не всегда возможно. Также у пациентов с очень крупной диафрагмальной грыжей, при которой треть или даже половина желудка сместилась вверх, применение этого метода не всегда возможно, поскольку для безопасного проведения операции требуется достаточная длина пищевода. При грыже диафрагмы размером более 8 см этот метод можно применять лишь в ограниченной степени, что, однако, встречается очень редко. Что касается возможных осложнений, то здесь ситуация аналогична другим лапароскопическим операциям: возможно возникновение кровотечения. В остальном осложнений не ожидается. Ведь даже если силиконовый имплантат нежелательным образом врастёт в желудок, это не представляет опасности, так как он состоит из пяти небольших частей, распадается на эти пять частей и выводится естественным путём».

Для хирургического лечения рефлюкса необходимо обращаться в центр с большим опытом!

«Рефлюкс — довольно распространенное явление. И если кто-то задумывается о хирургическом лечении рефлюкса из-за очень выраженных симптомов, ему следует обратиться в центр с большим опытом! Так, в клинике Beau Site мы проводим около 150 операций по лечению рефлюкса в год, из которых 50 — по методу RefluxStop. Здесь необходим соответствующий опыт, в том числе для того, чтобы определить, какой метод операции лучше всего подходит для конкретного пациента. «Пациенту не следует обращаться в больницу, где, возможно, в год оперируют всего пять пациентов по поводу рефлюкса», — подчеркивает проф. д-р Цехетнер и в заключение нашего разговора даёт ещё несколько рекомендаций по предотвращению или минимизации рефлюкса:

«В любом случае следует заботиться о собственном здоровье. Начнём с того, что есть люди, которые курят, но не осознают, какой вред они тем самым наносят себе. Курение также способствует развитию рефлюкса. Следующее, что каждый может контролировать самостоятельно, — это возможное избыточное вес. Здесь следует проверить, можно ли самостоятельно справиться с лишним весом или нужна профессиональная помощь. Далее речь идет об общих изменениях образа жизни, будь то режим сна или управление стрессом. Ведь нужно четко сказать, что рефлюкс может сильно ухудшить качество жизни. Конечно, к качеству жизни иногда относится и бокал вина, и что-нибудь приготовленное на гриле. Но, как всегда, главное — все в меру. Однако тем, у кого симптомы действительно постоянны, следует обратиться к специалисту. Ведь операция имеет смысл, так как позволяет вернуть утраченное качество жизни. Лично я рекомендую людям, страдающим рефлюксом, записывать, как часто у них появляются те или иные симптомы. Как часто возникает изжога, как часто вы просыпаетесь ночью из-за этой проблемы и т. д., чтобы оценить частоту проявлений. Если, например, рефлюкс возникает у кого-то только раз в шесть недель, то, вероятно, хирургическое вмешательство не требуется. Многим людям также помогает поддерживающая медикаментозная терапия. Однако если рефлюкс возникает 3–4 раза в неделю, то следует обратиться к врачу, чтобы обсудить возможность хирургического вмешательства».

Большое спасибо, уважаемый профессор д-р Цехетнер, за столь подробное разъяснение по теме рефлюкса!