Ризартроз — самая распространённая форма артроза кисти: интервью с экспертом, доктором медицины Хубертом Клаузером

Доктор медицины Хуберт Клаузер — известный специалист в области хирургии стопы, голеностопного сустава, спортивной травматологии и хирургии кисти, который объединил свой профессиональный опыт в центре «HAND- UND FUSSZENTRUM BERLIN». В качестве медицинского директора учреждения д-р Клаузер не только обладает обширным опытом в диагностике и лечении заболеваний кистей и стоп, но и внес значительный вклад в развитие ортопедии благодаря разработке инновационных имплантатов. Д-р Клаузер особенно прославился благодаря своей пионерской работе в области хирургии передней части стопы и лечения вальгусной деформации большого пальца стопы. При этом он использует передовые биорассасывающиеся имплантаты на основе магния, в разработке которых он сам принимал участие. Преимущество этих имплантатов заключается в том, что они стимулируют естественное образование новой костной ткани и не требуют повторных операций по удалению металла. Эффективность этой технологии подтверждается научными исследованиями и многочисленными успешными примерами применения.

Кроме того, доктор Клаузер является автором многочисленных научных публикаций и активно участвует в работе в качестве ортопедического эксперта и преподавателя. Его опыт и знания приносят пользу не только его пациентам, но и профессиональному сообществу, поскольку он делится своими знаниями на национальных и международных конгрессах. Доктор Клаузер предлагает комплексные возможности лечения для пациентов всех возрастных групп, включая спортсменов и людей со сложными ортопедическими проблемами. Его экспертиза в области функциональной ортопедии и спортивной ортопедии дополняет широкий спектр предлагаемых им методов лечения и находит отражение в его практике, ориентированной на пациента. Доктор Клаузер выступает за обоснованную и современную ортопедическую помощь, основанную как на инновационных технологиях, так и на проверенных методах лечения.

Ризартроз является наиболее распространённой формой артроза кисти, и по этому вопросу редакция Leading Medicine Guide смогла поговорить с доктором Клаузером в частности.

Артроз — широко распространённое заболевание суставов, характеризующееся прогрессирующим разрушением хрящевой ткани в суставах. Этот процесс приводит к целому ряду симптомов, в том числе боли, скованности и ограничению подвижности. Заболевание может поражать любые суставы, однако особенно часто встречается в коленях, бедрах и кистях. Симптомы обычно развиваются незаметно и ухудшаются с течением времени, что может привести к значительному ухудшению качества жизни. Причины артроза разнообразны и варьируются от возрастных изменений и генетической предрасположенности до травм и перегрузок суставов. Хотя артроз неизлечим, различные терапевтические подходы, такие как медикаментозное лечение, физиотерапия и хирургические вмешательства, могут помочь облегчить симптомы и сохранить функцию поражённых суставов.

Ризартроз — это особая форма артроза, поражающая так называемый седловидный сустав большого пальца (корневой сустав большого пальца), то есть сустав у основания большого пальца. Это заболевание приводит к постепенному разрушению хрящевой ткани в суставе, что вызывает боль, скованность и ограничение подвижности большого пальца. Ризартроз часто встречается у пожилых людей, однако может возникать и у молодых людей вследствие перенапряжения или травм. Симптомы обычно проявляются в виде болей при движениях большого пальца, особенно при захватывающих движениях, а также в виде нарастающей слабости большого пальца. 

Седловидный сустав большого пальца играет ключевую роль в подвижности и функционировании большого пальца. 

Он расположен у основания большого пальца, где первая кость кисти сочленяется с трапециевидной костью (os trapezium) запястья. Этот сустав обеспечивает множество движений, необходимых для выполнения повседневных задач. «Если перевести слово «ризартроз», происходящее из греческого языка, то «ризон» означает «корень». Особо следует выделить способность большого пальца к оппозиции, при которой он сгибается к ладони, что позволяет захватывать и удерживать предметы. Важной функцией является также репозиция — возвращение большого пальца в исходное положение. Сгибание и разгибание большого пальца, а также отведение и приведение — движения в сторону от ладони и обратно к ней — также имеют решающее значение для точности движений кисти. Эти движения необходимы для выполнения множества повседневных действий, таких как письмо, захват предметов и рукоделие. Таким образом, седловидный сустав большого пальца вносит значительный вклад в функциональность и ловкость кисти и обеспечивает возможность выполнения множества сложных движений кистью, что делает большой палец, а вместе с ним и кисть, уникальными. А если седловидный сустав большого пальца не функционирует, то и хватательная функция кисти значительно ограничивается. Ещё важно знать, что сустав большого пальца является не шаровидным, а яйцевидным. «Это означает, что в этом суставе нет положения, при котором суставные поверхности скользили бы друг относительно друга конгруэнтно, как, например, в тазобедренном суставе, и поэтому износ суставных поверхностей также происходит по-разному», — поясняет доктор Клаузер в начале нашего разговора.

Первые симптомы ризартроза обычно проявляются в виде болей и ограничения подвижности большого пальца. 

Вначале симптомы могут возникать, в частности, при определённых действиях, таких как захват предметов или открывание банок. Боль может ощущаться даже при выполнении повседневных действий, таких как удержание ручки или поднятие пакетов. Эти боли часто возникают при нагрузке и по мере прогрессирования заболевания могут ощущаться даже в состоянии покоя. «Пациент замечает симптомы, например, когда при попытке открыть бутылку она выпадает из руки. Или же большой палец болит, когда пытаешься повернуть ключ в замке двери. Некоторые пациенты вообще не могут обхватить предметы. Дискомфорт возникает также в области подушечки большого пальца. Это связано с воспалением, возникающим в седловидном суставе большого пальца при артрозе. Помимо болей, на поздних стадиях появляются настоящие ограничения подвижности. Лично я сталкиваюсь с самыми разными пациентами. У некоторых меня часто удивляет, что, несмотря на IV стадию артроза из четырёх, боль ещё не так выражена, тогда как другие пациенты со II стадией испытывают весьма сильные боли и уже нуждаются в операции. То есть ситуация бывает самой разной. «По рентгеновскому снимку невозможно определить степень выраженности боли», — поясняет доктор Клаузер.

Процесс дегенерации хряща часто начинается с крошечных трещин и неровностей в хряще, которые постепенно расширяются. Со временем хрящ истончается и теряет свою гладкую, эластичную структуру. По мере дальнейшего разрушения хряща защитный слой между концами костей становится всё тоньше, пока, в конце концов, кости не начинают тереться друг о друга. Это прямое трение концов костей вызывает сильную боль и воспаление. В результате потери хряща уменьшается пространство, которое обычно образует суставную щель. Суставная щель, видимая на рентгеновских снимках как пространство между костями, становится всё уже. Это сужение суставной щели является типичным рентгенологическим признаком артроза. Чем сильнее разрушается хрящ, тем меньше места остается между костями, и суставная щель соответственно сужается. Помимо сужения суставной щели, на краях сустава могут образовываться костные наросты (остеофиты), которые ещё больше ограничивают амплитуду движений и вызывают боль. Хроническое воспаление может привести к отекам и дальнейшему повреждению суставных структур. В конечном итоге этот процесс приводит к значительному ограничению подвижности и функции седловидного сустава большого пальца, что затрудняет повседневные действия, такие как захват и удержание предметов.

«При появлении первых симптомов пациентам назначают так называемый ортез Rhizoring, который с помощью силиконового кольца охватывает седловидный сустав большого пальца. Большой палец остается полностью свободным и может двигаться в полном объеме, в то время как сам сустав стабилизируется, но при этом не фиксируется. Кроме того, применяются лазерная и магнитотерапия, а если боль усиливается и требуется более активное лечение, можно также провести радиальную ударно-волновую терапию, которая, однако, сопряжена с относительно сильной болью. В первую очередь я рекомендую магнитотерапию, поскольку если у пациентов, в основном женщин, дополнительно наблюдается артроз суставов пальцев, то обе руки можно успешно пролечить полностью. Однако этот метод подходит только на начальной стадии заболевания. Кроме того, можно назначать инъекции кортизона. Однако для этого суставная щель не должна быть слишком узкой, иначе инъекции не будут эффективны. Также может помочь инъекция гиалуроновой кислоты или собственной крови, однако часто бывает сложно достичь сустава с помощью инъекции. Также могут помочь физиотерапия и эрготерапия. Ещё одним предлагаемым методом является рентгеновская стимуляционная терапия, которую я лично не одобряю из-за радиационной нагрузки, а эффективность терапии слишком кратковременна», — поясняет д-р Клаузер.

Тотальный эндопротез седловидного сустава большого пальца (ТЕП) обладает рядом специфических преимуществ по сравнению с традиционными методами лечения ризартроза, особенно в тех случаях, когда консервативные меры уже не достаточны для контроля симптомов и улучшения функциональности сустава.

Существенным преимуществом ТЭП седловидного сустава большого пальца является значительное облегчение боли, которое она может обеспечить пациентам. По сравнению с консервативными методами, которые зачастую дают лишь временное облегчение или направлены на симптоматическое улучшение, эндопротез может стать долгосрочным решением проблемы боли при сохранении полного объема движений. «Протез HEMI, представляющий собой частичный эндопротез, не оправдал себя при применении в седловидном суставе большого пальца. Я использую тотальный эндопротез уже 20 лет, причём всегда одну и ту же модель с определёнными модификациями, что хорошо себя зарекомендовало. Уже 40 лет существует также резекционная артропластика, известная как артропластика Эппинга. При этом удаляется большая многоугольная кость (суставной партнер первой кости средней кисти), чтобы устранить болезненный контакт между суставными поверхностями. Недостатком этого устаревшего метода операции является то, что со временем первая кость средней части кисти смещается на следующую кость запястья, а именно на лодочковую кость. Поэтому после удаления кости проводится интерпозиционная артропластика, чаще всего с использованием сухожилия, чтобы обеспечить стабильность сустава. Однако сухожилие не является жизненно важным, оно может порваться или истончиться. Чтобы улучшить ситуацию, пришла в голову идея взять часть сухожилия и прикрепить её к первой и второй костям средней части кисти — это и есть суспензионная артропластика. Для этого в основании второй кости средней части кисти просверливают отверстие, через которое сухожилие большого пальца продевают через отверстие во второй кости средней части кисти и через первую кость средней части кисти, тем самым предотвращая смещение первой кости средней части кисти на лопаточную кость. Этот метод тоже неплохо работает, но операция довольно трудоемкая, и результаты не вызывали полного удовлетворения. Есть ещё один вариант — фиксация седловидного сустава большого пальца с помощью винтов и пластин. В этом случае, естественно, подвижность сустава ограничивается. «Однако фиксацию можно выполнить так, чтобы пациент вполне мог с этим справляться», — поясняет доктор Клаузер, а затем вновь возвращается к теме ТЭП:

«Тотальное эндопротезирование сустава (ТЕП), которое обычно изготавливается из титана (с гидроксилапатитовым покрытием для оптимизации заживления) и имеет вкладыш из полиэтилена, сегодня переживает бум и пользуется широким признанием. Основным преимуществом ТЕП является прочность, очень хорошая подвижность и короткий срок реабилитации. TEP возможна практически у любого пациента, за исключением случаев, когда последующий сустав — скафоидно-трапециевидно-трапезоидальный сустав (STT-сустав между лопаточной костью, большой многоугольной костью и малой многоугольной костью) — также поражён артрозом. В этом случае пациент не получит пользы от ТЭП, поскольку боль исходит не только из седловидного сустава большого пальца, но и из сустава STT. Тогда более целесообразно провести резекционную артропластику. Продолжительность операции по ТЭП составляет в среднем 35–45 минут. Для этого аккуратно отпиливают основание первой кости промежуточной кисти, выфрезеровывают и имплантируют стержень эндопротеза в первую кость промежуточной кисти, а в многоугольной кости выфрезеровывают гнездо для чашки ТЭП. В целом это выглядит как миниатюрный тазобедренный эндопротез. Между вертлужной чашкой и стержнем можно затем установить головку и шейку протеза соответствующей длины и угла сгибания. Что касается срока службы, то долгосрочных исследований пока нет. У одного из моих пациентов, которому я установил ТЭП в 2004 году, протез до сих пор служит. Как правило, срок службы составляет около 15 лет. Мне пока не приходилось проводить ревизию ТЭП, то есть удалять протез».

Срок службы протеза может составлять много лет в зависимости от материала и нагрузки, что обеспечивает долгосрочную стабильность и функциональность. В конечном итоге, тотальное эндопротезирование сустава большого пальца снижает необходимость в повторных хирургических вмешательствах или постоянном консервативном лечении, которые могут потребоваться по мере прогрессирования заболевания. Имплантация ТЭП сводит к минимуму риск хронического воспаления и разрушения прилегающих тканей, что приводит к более стабильному и долгосрочному решению проблемы.

Как и при любом хирургическом вмешательстве, при имплантации тотального эндопротеза (ТЭП) седловидного сустава большого пальца существуют риски и потенциальные осложнения, которые пациенты должны учитывать. 

«Важен высокий уровень квалификации при установке ТЭП, а кривая освоения этой техники довольно крутая. Чтобы накопить достаточный опыт, требуется провести около 100 операций. Сложность операции заключается в установке чашки. При распиливании кости средней части кисти для введения стержня ТЭП необходимо действовать осторожно, так как она может сломаться. А если фрезеровать гнездо чашки для метода «press-fit», то исправлять это нельзя сколько угодно раз, иначе многоугольная кость может треснуть. Ведь костная ткань уже не обладает той эластичностью, что у молодых людей. Однако это происходит крайне редко. «За последние 20 лет я успешно имплантировал более 1000 эндопротезов DSG, поэтому могу хорошо оценить связанные с этим сложности», — констатирует д-р Клаузер.

Послеоперационная реабилитация после имплантации тотального эндопротеза седловидного сустава большого пальца (TEP) играет решающую роль для успеха операции и возвращения к обычной деятельности. 

«Как правило, пациент остаётся в больнице на две ночи. 10–15 лет назад я проводил эти операции в амбулаторных условиях, а сейчас снова перешёл на стационарное лечение, поскольку санитарные условия в амбулаторных хирургических центрах не соответствуют требованиям для проведения таких эндопротезирующих операций. Реабилитация после ТЭП проходит очень быстро. На две недели на большой палец накладывается пластиковая шина, а затем пациенту выдают ортез, в котором, однако, можно двигать пальцами. Затем начинается физиотерапия, эрготерапия или терапия кисти, и не позднее чем через шесть недель пациент вновь полностью готов к повседневной жизни», — поясняет доктор Клаузер и высказывает ещё одно личное пожелание: «Текущая ситуация очень хорошая, и я доволен качеством эндопротезов большого пальца. У нас здесь также применяется так называемая «двойная подвижность» — это означает, что головка эндопротеза подвижно качается в вертлужной впадине, что также обеспечивает повышенную защиту от вывиха. Эту технологию позаимствовали из практики эндопротезирования тазобедренного сустава. Лично я хотел бы, чтобы среди коллег-хирургов-хирургов кисти руки установка эндопротеза DSG TEP пользовалась ещё большей популярностью». На этом мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, доктор Клаузер, за то, что вы дали нам такое глубокое представление о сложности строения кисти!