Роботизированная кохлеарная имплантация при тяжелой форме тугоухости: интервью с экспертом — профессором Каверсаччо

Профессор, доктор медицинских наук Марко Доменико Каверсаччо — высококвалифицированный специалист в области отоларингологии, специализирующийся на опухолях головы и шеи, а также на лечении тугоухости. В качестве директора клиники и главного врача Университетской клиники отоларингологии, хирургии головы и шеи при больнице «Инзельшпиталь» в Берне он обладает обширными знаниями и опытом в области хирургии и современных медицинских технологий. Профессор д-р Каверсаччо завоевал международное признание благодаря особому вниманию, уделяемому малоинвазивным техникам и компьютерно-ассистированной хирургии.

Он известен своими инновационными методами, касающимися как лечения опухолей в области головы и шеи, так и улучшения слуха с помощью кохлеарных и среднеушных имплантатов. Особо следует отметить его работу в области роботизированной кохлеарной имплантации, в которой он добился выдающихся успехов при лечении пациентов с тяжелой потерей слуха. Помимо хирургии, профессор д-р Каверсаччо также проводит специализированные операции, такие как сохранение голоса при хирургическом лечении опухолей гортани, и активно способствует дальнейшему развитию ЛОР-хирургии в области эндоскопической хирургии носа и околоносовых пазух.

Благодаря тесному междисциплинарному сотрудничеству с другими специализированными направлениями, такими как нейрохирургия и офтальмология, он обеспечивает комплексный и ультрасовременный подход к лечению своих пациентов. Активно занимаясь научно-исследовательской и разработочной деятельностью, профессор д-р Каверсаччо также внес вклад в разработку имплантатов, которые улучшают качество жизни многих пациентов. Опыт и преданность делу профессора д-ра Каверсаччо, а также его команды обеспечивают пациентам больницы «Инзельшпитал» в Берне превосходное медицинское обслуживание на самом современном уровне науки и техники.

Редакция Leading Medicine Guide узнала больше о теме «Роботоассистированная кохлеарная имплантация при тяжелой тугоухости» в беседе с ЛОР-специалистом профессором доктором Каверсаччо.

Роботизированная кохлеарная имплантация представляет собой значительный прогресс в лечении тяжелой потери слуха. Этот инновационный метод позволяет с особой точностью и минимально инвазивным способом установить имплантат во внутреннее ухо, что позволяет устойчиво улучшить слух пациентов с данной проблемой. Благодаря использованию новейших робототехнических технологий операции проводятся с максимальной точностью, что сводит к минимуму риск осложнений и максимально щадит чувствительные структуры уха. Эта техника открывает новые возможности в области слуховой реабилитации и способствует значительному улучшению качества жизни пациентов с тяжелой потерей слуха.

Кохлеарный имплантат (КИ) — это высокотехнологичный слуховой протез, который позволяет людям с тяжелой тугоухостью внутреннего уха, граничащей с полной глухотой, вновь воспринимать звуковые сигналы. 

Он подходит для пациентов, которым обычные слуховые аппараты больше не приносят достаточной пользы, поскольку потеря слуха настолько сильна, что одного усиления звука уже недостаточно. «Подходящими кандидатами для имплантации являются как взрослые, так и дети, которые из-за врождённой или приобретённой тугоухости внутреннего уха испытывают значительные ограничения в понимании речи. Кохлеарный имплантат особенно полезен для людей, страдающих тяжелой тугоухостью или полной потерей слуха на обоих ушах. Конечно, существует также тугоухость, вызванная несчастным случаем, когда кохлеарный нерв получил повреждение», — объясняет проф. д-р Каверсаччо в начале нашего разговора.

Пригодность к установке кохлеарного имплантата определяется в ходе комплексной медицинской, аудиологической и психологической диагностики. При этом важную роль играют различные факторы. Прежде всего необходимо проверить, интакт ли слуховой нерв, поскольку именно он должен передавать электрические сигналы имплантата в мозг. Повреждения или аномалии развития слухового нерва могут привести к тому, что имплантат не будет работать эффективно. Также исследуется состояние самой улитки, поскольку электрод имплантата вводится именно в улитку. «При серьезных аномалиях развития или окостенении улитки может быть технически сложно или даже невозможно правильно установить имплантат. Например, если пациент перенёс менингит, может произойти, что в кратчайшие сроки произойдёт двустороннее окостенение внутреннего уха, в которое уже невозможно будет имплантировать кохлеарный имплантат. К счастью, это случается все реже. Кроме того, существуют нейрофиброматоз 1-го и 2-го типов — генетически обусловленные заболевания, которые в основном поражают нервную систему и приводят к образованию опухолей вдоль нервов. У таких пациентов для улучшения слуха чаще используются имплантаты ствола мозга. «А если у людей наблюдается особенно выраженная аномалия развития внутреннего уха или если у новорождённых отсутствует улиточный нерв, то в таких случаях имплантат ствола мозга также оказывается более эффективным», — поясняет проф. д-р Каверсаччо. 

---

Имплантат ствола мозга, также называемый Auditory Brainstem Implant (ABI), представляет собой специальный слуховой имплантат, который устанавливается непосредственно в мозг, а точнее — в слуховое ядро ствола мозга. Он применяется в тех случаях, когда установка обычного кохлеарного имплантата (CI) невозможна — например, из-за отсутствия, повреждения или нефункционирования слухового нерва. В то время как кохлеарный имплантат электрически стимулирует слуховые нервы в улитке (кохлее), имплантат ствола мозга полностью обходит этот нерв. Вместо этого он хирургическим путем устанавливается в том месте, где слуховая информация обрабатывается в стволе мозга. Таким образом, мозг может напрямую принимать электрические сигналы. Типичными кандидатами на установку имплантата ствола мозга являются люди с нейрофиброматозом 2-го типа, при котором на слуховых нервах с обеих сторон возникают опухоли (так называемые вестибулярные schwannomas), которые могут разрушать эти нервы. ABI также может стать альтернативой при других врождённых или приобретённых аномалиях внутреннего уха или слухового нерва. Однако слуховое восприятие с помощью имплантата ствола мозга, как правило, менее дифференцированное, чем при использовании кохлеарного имплантата. Понимание речи может быть ограниченным, однако многие пациенты, по крайней мере, вновь обретают способность воспринимать важные окружающие звуки или улучшают свои навыки чтения по губам благодаря дополнительному слуховому восприятию.

---

Дети представляют собой особую группу пациентов, для которых кохлеарная имплантация зачастую является особенно перспективной. Чем раньше ребенок с тяжелой потерей слуха или глухотой получит имплантат, тем выше шансы на нормальное речевое развитие. В идеале имплантацию следует проводить уже в раннем детском возрасте, поскольку на этом этапе мозг обладает особой способностью к адаптации. Однако и в этом случае требуется интенсивная терапия, в ходе которой логопеды и специалисты по слуху сопровождают ребенка и его семью.

Роботизированная кохлеарная имплантация представляет собой значительный прогресс в хирургии слуховых имплантатов и обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционными методами операции. 

Одним из важнейших преимуществ является исключительная точность, с которой робот вводит имплантат в деликатную структуру улитки. Поскольку улитка — чрезвычайно маленький и чувствительный орган, даже минимальное отклонение при размещении электрода может иметь долгосрочные последствия для слуха. «Мы проводим исследования в этой области с 2016 года и уже с 2020 года работаем с так называемым роботом HEARO, став, так сказать, первопроходцами в области роботизированной кохлеарной имплантации. Робот используется для выполнения минимально инвазивного просверливания черепной кости с доступом к внутреннему уху. При этом он обеспечивает навигацию с точностью до микрометра, что позволяет безопасно обходить такие чувствительные структуры, как лицевой нерв, кровеносные сосуды или орган равновесия. Цель состоит в том, чтобы как можно более бережно ввести пучок электродов кохлеарного имплантата в улитку (кохлею) для достижения наилучшего возможного результата слуха. «Операция представляет собой серьезный вызов, требующий высочайшего уровня квалификации, и длится около трех часов», — говорит проф. д-р Каверсаччо и рассказывает о новых возможностях сохранения остаточного слуха у пациентов:

«В настоящее время предпринимаются попытки использовать кохлеарные имплантаты и необходимые электроды даже при наличии остаточного слуха, например, у пациентов, у которых в низкочастотном диапазоне слух остаётся нормальным, но в высокочастотном наблюдается его снижение. Цель здесь — сохранить остаточный слух, что стало возможным благодаря дальнейшему совершенствованию кохлеарного имплантата и применению метода Otodrive. Речь идет о полностью автоматизированной хирургической процедуре, при которой робот на основе предоперационных изображений (например, результатов КТ-сканирования) и заранее запланированной траектории сверления самостоятельно выполняет точное сверление до внутреннего уха, без необходимости ручного управления сверлением со стороны хирурга. Робот HEARO использует эту информацию, чтобы с точностью до миллиметра — а в некоторых случаях даже до десятых долей миллиметра — просверлить отверстие, точно ведущее к улитке. При этом критически важные анатомические структуры, такие как лицевой нерв, кровеносные сосуды или орган равновесия, надежно обходятся».

---

Швейцария — в частности, Бернская больница «Инзельшпитал» — входит в число мировых лидеров в области разработки и применения роботизированной микрохирургии в отологической практике. Робот HEARO был разработан в тесном сотрудничестве с промышленностью, и была успешно проведена первая полностью автоматическая имплантация кохлеарного имплантата с помощью метода Otodrive. Система Oto-Drive помогает автоматически ввести электрод в улитку с точностью до 0,1 мм, что позволяет сохранить остаточный слух и структуру органа слуха.

---

При традиционной кохлеарной имплантации хирургу приходится вводить электрод в улитку вручную, что может сопровождаться определённой механической нагрузкой на чувствительные ткани. Роботизированная техника использует высокоточные алгоритмы для введения электрода с контролируемым давлением и оптимальной скоростью. 

«С помощью робота мы проводим так называемую туннельную хирургию, при которой робот прокладывает небольшое целенаправленное отверстие (туннель) через кость черепа до улитки (слуховой улитки). Туннель проходит непосредственно от кости черепа к улитке, благодаря чему исключается риск повреждения важных структур, таких как лицевой нерв, нервы равновесия или кровеносные сосуды — это так называемая процедура «туннель-к-туннелю». При традиционной операции без использования робота это невозможно. Однако между чувствительными структурами должно быть достаточно места для безопасного прокладки туннеля, чтобы робот мог сверлить точно и без риска. Речь идёт о миллиметрах — или даже их долях. Для запланированного сверления между нервами должно быть не менее 2,5–3 мм пространства, поскольку канал сверления имеет толщину 1,8 мм и требует с обеих сторон по 0,4–0,5 мм защитного зазора. Если проход слишком узкий, минимально инвазивный метод применить невозможно — вместо этого проводится традиционная операция с более широким доступом, чтобы интраоперационно защитить нервы под визуальным контролем. «Поэтому мы проводим с пациентом так называемую оценку стадии подготовки, чтобы определить, возможна ли операция с использованием робота или нет», — поясняет проф. д-р Каверсаччо. 

После роботизированной кохлеарной имплантации послеоперационный период заживления часто протекает аналогично традиционным методам, однако имеет некоторые незначительные, но важные различия, которые в конечном итоге могут повлиять на успех операции. 

После оперативной фазы, как правило, начинается обширный период реабилитации, который имеет решающее значение для долгосрочного успеха. На этом этапе регулярно проверяются и корректируются функции имплантата и слуховое восприятие. Благодаря индивидуально подобранному аудиологическому наблюдению, включая речевую и слуховую тренировку, мозг может оптимально адаптироваться к новым электрическим стимулам, что имеет особое значение для детей и пожилых пациентов. 

«После установки кохлеарного имплантата в Инзельспитале в Берне, особенно у детей, родившихся глухими, речевая тренировка начинается с активации имплантата, которая происходит через несколько недель после операции. На этом первом этапе устройство настраивается с учетом индивидуальных потребностей ребенка. Затем следует целенаправленная слуховая терапия, в ходе которой ребенок учится воспринимать звуки и речь. На протяжении всего процесса имплантат регулярно проверяется и настраивается, чтобы обеспечить его оптимальную работу. Родители активно вовлекаются в процесс обучения и получают поддержку в том, как способствовать развитию слуха и речи в домашних условиях. Цель всего обучения — помочь ребенку понимать речь и самостоятельно говорить, чтобы он мог общаться в повседневной жизни и в школе. Для этого у нас есть школа логопедии недалеко от Берна, где также можно изучать язык жестов. Мы оказываем помощь во всех организационных вопросах», — рассказывает проф. д-р Каверсаччо и даёт дополнительные пояснения о необходимой реабилитации взрослых:

«Примерно через три недели после операции у пациента в нашей клинике проводится «первая настройка». Ещё через 3–4 недели у нас происходит вторая «настройка», в ходе которой корректируются индивидуальные параметры. Многие пациенты параллельно посещают курсы логопедии или чтения по губам. Одновременно необходимо отрабатывать все навыки обращения с новым устройством. Здесь требуется некоторая сноровка, и всё зависит от того, в каком возрасте какой пациент способен к этому. Люди должны быть готовы заниматься этим — тренировка очень важна! Ведь в конечном итоге речь идет о том, чтобы люди вновь стали более активно участвовать в жизни, перестали находиться в изоляции и тем самым предотвратили возможное развитие деменции», — призывает профессор д-р Каверсаччо, и на этом мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, профессор доктор Каверсаччо, за эту важную информацию об использовании кохлеарных имплантатов!