Д-р Вольфганг Цинзер — специалист по артроскопии тазобедренного сустава и консервативному лечению суставов

Бывший заведующий отделением, доктор медицинских наук Вольфганг Цинзер — всемирно признанный специалист в области ортопедии и травматологии, обладающий особым опытом в хирургии тазобедренного сустава с сохранением сустава. Являясь сертифицированным специалистом по хрящевым тканям и признанным экспертом AGA по тазобедренному, коленному и голеностопному суставам, он уже более двух десятилетий занимается лечением и регенерацией поврежденных суставов. Его основная специализация — артроскопия тазобедренного сустава, реконструкция хряща и лабра, а также инновационные методы, такие как минимально инвазивная периацетабулярная остеотомия (PAO) для коррекции дисплазии тазобедренного сустава. Проведя более 2000 операций по пересадке хрящевых клеток, доктор Цинзер входит в число ведущих мировых экспертов в этой области.

В своей ультрасовременной клинике OrthoExpert он предлагает диагностику и лечение на самом высоком научном уровне, а операции проводит в отлично оснащённой частной клинике Graz Ragnitz и частной клинике EMCO в Бад-Дюррнберге (Зальцбург). Его главная цель — обеспечить пациентам индивидуальное, комплексное и устойчивое лечение с акцентом на долгосрочное сохранение суставов и быстрое возвращение к активной жизни. В качестве президента Общества регенерации хряща и сохранения суставов (QKG) доктор Цинзер не только занимается развитием инновационных методов лечения, но и работает в качестве преподавателя, докладчика и научного автора. Его опыт в области спортивной медицины, приобретённый в качестве бывшего спортсмена национальной сборной по лёгкой атлетике в тройном прыжке, позволяет ему глубоко понимать специфические потребности спортсменов. Помимо хирургических вмешательств он предлагает широкий спектр современных консервативных методов лечения, в том числе инъекции PRP, терапию гиалуроновой кислотой и меры по защите хряща. Его философия основана на точности, профессиональных знаниях и индивидуальном подходе к лечению.

Благодаря тесному сотрудничеству с физиотерапевтами, спортивными федерациями и коллегами он гарантирует, что каждый пациент получит наилучшую возможную помощь. Благодаря своему статусу врача по выбору он может уделить каждому пациенту достаточно времени для разработки индивидуальной терапии. Тем, кто ищет опытного специалиста по заболеваниям тазобедренного сустава, колена и других суставов, доктор Вольфганг Цинзер станет лучшим выбором.

Редакция Leading Medicine Guide поговорила с доктором Цинзером о современной артроскопии тазобедренного сустава.

Primarius a. D. (DE) Dr. med. Wolfgang Zinser

В последние годы артроскопия тазобедренного сустава зарекомендовала себя как малоинвазивная техника диагностики и лечения различных заболеваний тазобедренного сустава. Она применяется прежде всего у молодых и ведущих активный спортивный образ жизни пациентов, страдающих от болей или ограничений подвижности. Типичными показаниями являются фемороацетабулярный импинджмент (FAI), повреждения хряща или разрывы лабра. Благодаря раннему скринингу и целенаправленной профилактике часто удается предотвратить проблемы с тазобедренным суставом и износ суставов или замедлить их прогрессирование.

При постановке показаний к артроскопии тазобедренного сустава, в частности при фемороацетабулярном импинджменте (FAI) (импинджмент тазобедренного сустава) и повреждениях лабра (повреждениях губы тазобедренного сустава), необходимо тщательно учитывать как клинические, так и визуализационные критерии.

«Для методов лечения, сохраняющих сустав, существуют стандартизированные рекомендации по визуализации, при этом всегда выполняется несколько рентгеновских снимков для расчета всех угловых параметров. Ключевым компонентом диагностики тазобедренного сустава является стандартизированный обзорный снимок таза БЕЗ защиты гонад и аксиальная визуализация, например, снимок по методу Лауэнштайна, которые предоставляют подробную информацию о структурах тазобедренного сустава и помогают выявить патологические изменения, такие как артроз, дисплазии или синдрома импинджмента. Другими важными методами аксиальной визуализации являются снимки по Рипштейну и FAUX-профиль (боковой снимок в положении стоя), которые отображают конкретные аспекты тазобедренного сустава и позволяют точно оценить различные заболевания тазобедренного сустава. Рентгенограмма является основой для оценки структур тазобедренного сустава, особенно при диагностике дисплазии и фемороацетабулярного импинджмента (FAI). Для дифференциации этих двух заболеваний необходимы угловые измерения, которые можно точно рассчитать только с помощью рентгенограмм. Поэтому рентгенограмма является первым необходимым исследованием, которое проводится до применения МРТ», — объясняет д-р Цинзер и продолжает:

«МРТ проводится в соответствии с четко определёнными правилами, закреплёнными в европейских рекомендациях. Сначала делается обзорный снимок, за которым следуют специфические последовательности, например, сагиттальные и корональные срезы тазобедренного сустава, а также радиальные последовательности вокруг оси шейки бедра. Эта радиальная техника, при которой виртуальная ось проходит через шейку бедра и поворачивается на 360 градусов вокруг головки бедра, позволяет выявить такие аномалии, как деформация типа «cam». Точное расположение этой деформации можно точно определить только с помощью МРТ. У молодых пациентов, у которых имеется подозрение на аномальное скручивание (торсию) шейки бедра, дополнительно рекомендуется рассчитать угол антеторсии шейки бедра с помощью МРТ (угол между осью шейки бедра и осью задней линии основания коленного сустава). Важно, чтобы все эти стандартные обследования были проведены, поскольку неполная диагностическая картина может привести к постановке неверного диагноза. Например, если использовать только МРТ, дисплазия может остаться незамеченной, что в худшем случае может привести к неэффективному лечению или даже к неправильному лечению. Частым примером являются пациенты, которые обращаются с диагнозом повреждения лабра и полагают, что лабру нужно просто пришить. При этом важно объяснить, что повреждение лабра в тазобедренном суставе не возникает изолированно, а всегда имеет основную причину. Ею может быть фемороацетабулярный импинджмент (FAI), дисплазия тазобедренного сустава или сочетание обоих факторов. Если просто закрепить лабрум, не устранив первопричину — например, при артроскопии тазобедренного сустава, — проблема не будет решена надолго, и пациент будет по-прежнему испытывать дискомфорт».

Уже более двадцати лет доктор Цинзер с большим энтузиазмом занимается вопросами регенерации суставов и хряща как на национальном, так и на международном уровне. Благодаря своим обширным знаниям и опыту он способствует дальнейшему развитию этой области медицины и активно участвует в работе многочисленных медицинских обществ, продвигая новейшие научные открытия и инновационные методы лечения.

«Как преподаватель, для меня важно передавать свои знания молодым врачам и сопровождать их на этом пути. Тесное взаимодействие с коллегами из различных областей помогает разрабатывать новые подходы. Одной из главных целей моего участия в профессиональных обществах является просветительская работа: Терапия тазобедренного сустава, направленная на его сохранение, должна проводиться специалистами. К сожалению, многим пациентам ставят правильный диагноз слишком поздно — например, в случае дисплазии тазобедренного сустава, когда часто проходят годы и приходится обращаться к нескольким ортопедам, прежде чем причины будут выявлены. Часто на ранних этапах не проводятся необходимые измерения, что задерживает постановку диагноза. В случае FAI направление к специалистам обычно происходит несколько быстрее, но и здесь просветительская работа остается крайне важной», — рассказывает д-р Цинзер и добавляет:

«В Германии в настоящее время делается ставка на централизацию клиник, что означает объединение специализированных центров для обеспечения более комплексного лечения. Даже если пациентам, возможно, придётся мириться с более длительным временем в пути, это разумный шаг, поскольку все соответствующие специальности могут сотрудничать в крупных клиниках, что оптимизирует лечение. Размер центра при этом играет меньшую роль, особенно когда речь идет о таких вмешательствах, как артроскопия тазобедренного сустава, которая в Германии в некоторых случаях проводится даже в амбулаторных условиях. Для этого вмешательства не требуются отделения интенсивной терапии, а лишь необходимые специальные знания, хирургические навыки и наличие на месте компетентного радиолога».

Фемороацетабулярный импинджмент (FAI) — это распространённая преартротическая деформация тазобедренного сустава у детей и подростков, активно занимающихся спортом. Обычно он возникает в результате перенагрузки в период роста, особенно при занятиях видами спорта с высокой нагрузкой на тазобедренный сустав, такими как футбол, хоккей или баскетбол. Без лечения «Cam-FAI» значительно повышает риск раннего развития коксартроза. Своевременная диагностика и лечение — например, с помощью артроскопии тазобедренного сустава — могут значительно улучшить прогноз и предотвратить артроз. Особый риск представляют интенсивные тренировочные периоды в возрасте от 12 до 13 лет. Исследования показывают, что к развитию этого состояния могут способствовать частые нагрузки, эпифизарные травмы или сопутствующие заболевания, такие как болезнь Пертеса. В то время как симптоматические случаи следует оперировать на ранней стадии, важно также наблюдать за бессимптомными деформациями, чтобы избежать поздних осложнений. В регионе DACH (Германия, Австрия, Швейцария) по сравнению с США наблюдается недостаток диагностики и лечения FAI. Для снижения долгосрочных повреждений и количества операций по замене сустава необходимы более активная просветительская работа, более выгодные условия оплаты операций по сохранению сустава и целенаправленные профилактические программы.

Функциональные и долгосрочные результаты артроскопии тазобедренного сустава значительно варьируются в зависимости от возраста пациента, причём, в частности, у молодых и пожилых групп пациентов наблюдаются разные послеоперационные течения и прогнозы.

Молодые пациенты, особенно в возрасте до 40 лет, как правило, получают наибольшую пользу от артроскопии тазобедренного сустава, особенно если они страдают фемороацетабулярным импинджментом (FAI) или повреждениями лабра, но у них ещё нет значительных дегенеративных изменений сустава.

«Согласно статистическим данным, все исследования показывают, что чем моложе пациенты, тем лучше прогноз. Это связано с тем, что фемороацетабулярный импинджмент (FAI) возникает в период полового созревания и с тех пор прогрессирует. В зависимости от уровня активности пациента ситуация может развиваться по-разному. Если человек мало занимается спортом или практически не двигается, так что не происходит типичных движений, при которых кость ударяется о суставные структуры или защемляется, он часто может долгое время жить с FAI без серьезных жалоб. Напротив, у более активных пациентов с увеличением нагрузки на тазобедренный сустав симптомы усиливаются, поскольку деформация всё больше повреждает суставные структуры. Чем дольше человек живёт с этой разрушительной деформацией, тем более серьёзные повреждения можно обнаружить в суставе. Лучше всего корректировать FAI на той стадии, когда повреждения суставных структур ещё отсутствуют или носят незначительный характер. «Существуют убедительные научные данные, подтверждающие, что раннее лечение пациентов значительно повышает их шансы на сохранение здорового тазобедренного сустава в пожилом возрасте и предотвращает возрастной износ», — отмечает д-р Цинзер. Поэтому основной целью лечения является профилактика. Чаще всего от этого страдают молодые, ведущие активный спортивный образ жизни люди, которые сталкиваются с неспецифическими жалобами в области паха. Эти пациенты часто думают, что у них просто растяжение паховых мышц или мышечная боль. При этом чаще всего именно тазобедренный сустав является источником проблем.

«Многие пациенты сообщают о затяжных недомоганиях, которые сначала списывают на перенапряжение. Однако при более тщательном опросе часто выявляются более ранние симптомы, такие как боль в аддукторах после занятий спортом, которые можно было бы распознать как первые предупреждающие признаки. Часто пациенты также сообщают об усиливающейся скованности в тазобедренном суставе и ограниченной подвижности — жалобах, которые ошибочно объясняют укорочением мышц. Однако на самом деле причина FAI кроется в костной структуре: при растяжении костный бугор упирается в сустав, что может вызывать дальнейшие повреждения и усугублять симптомы», — поясняет д-р Цинзер.

Для замедления прогрессирования дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава и максимального отсрочивания операции решающую роль играют профилактические меры и консервативные методы лечения.

Если у пациента наблюдается симптоматический FAI, то есть он испытывает недомогания в течение длительного времени, и они не улучшаются несмотря на консервативное лечение продолжительностью не менее трех месяцев, то, согласно современным представлениям, следует рассмотреть возможность операции. Особенно в тех случаях, когда определенные углы тазобедренного сустава выражены в значительной степени. «Исследование показывает, что риск развития рентгенологического артроза в течение следующих 13 лет при угле альфа свыше 65 градусов, типичном для CAM-FAI, увеличивается на 5 % с каждым дополнительным градусом. Таким образом, при угле 66 градусов риск будет уже на 5 % выше, при 67 градусах — на 10 % и так далее. На протяжении жизни риск необходимости установки искусственного тазобедренного сустава увеличивается на 4 % с каждым дополнительным градусом угла альфа. Это означает, что раннее лечение может снизить риск ухудшения состояния и, следовательно, риск необходимости установки тазобедренного протеза в будущем. Поэтому пациентам с симптомами, особенно молодым, сегодня следует проводить операцию, если консервативное лечение не приносит результатов. В случаях с менее выраженным FAI, когда симптомы носят легкий характер, а консервативное лечение, например физиотерапия, приводит к их исчезновению, сначала можно подождать. Если пациенты не занимаются интенсивными спортивными нагрузками и их симптомы исчезают благодаря физиотерапии, операция не требуется немедленно. Однако как только симптомы вновь появятся, следует начать лечение. Если консервативное лечение в течение трёх месяцев не приносит улучшения, необходимо провести более тщательное обследование, чтобы отслеживать течение заболевания», — поясняет д-р Цинзер и добавляет о возможностях физиотерапии:

«В физиотерапии обычно рекомендуется специальная программа, которую следует выполнять два раза в неделю. Цель состоит в том, чтобы уменьшить трение между шейкой бедра и вертлужной впадиной — в том числе за счёт выравнивания таза для предотвращения прогиба в пояснице и растяжения часто укороченных сгибателей бедра. Эти меры часто могут принести облегчение или даже полное избавление от симптомов при лёгких жалобах. Точных данных об эффективности консервативных методов лечения нет. Если боль сохраняется несмотря на терапию, а трение по-прежнему возникает в повседневной жизни или при занятиях спортом, следует рассмотреть возможность операции, чтобы предотвратить последующие повреждения».

Артроскопия тазобедренного сустава, остеотомические (корректирующие костные нарушения) вмешательства и консервативные методы лечения предлагают различные преимущества и имеют свои сильные стороны в плане облегчения боли и улучшения функции, в зависимости от степени тяжести заболевания и конкретных потребностей пациента.

Артроскопия тазобедренного сустава — это малоинвазивное вмешательство, при котором делаются небольшие разрезы для осмотра сустава и, при необходимости, удаления поврежденных участков хряща или свободных тел в суставе. В случаях артроза тазобедренного сустава от ранней до средней степени тяжести, когда повреждения хряща или других тканей носят ограниченный характер, артроскопия тазобедренного сустава может быть хорошим вариантом. «При лечении FAI (фемороацетабулярного импинджмента) решающее значение имеет устранение конфликта и связанных с ним симптомов. Как правило, во время операции на тазобедренном суставе проводятся корректирующие манипуляции на деформированной головке бедренной кости (деформация типа «Cam») и/или вертлужной впадине, чтобы устранить конфликт. Существуют различные техники, но, как правило, для доступа к суставу делается небольшое количество разрезов. Точное количество разрезов может варьироваться в зависимости от сложности операции — в то время как некоторым хирургам требуется всего два разреза, мой стандартный метод предусматривает три, а если дополнительно необходимо обработать хрящ, делается четвёртый разрез. Планирование расположения разрезов осуществляется с высокой точностью, чтобы обеспечить оптимальное выполнение операции. Перед самой операцией тщательно размечаются важные ориентиры тазобедренного сустава. К ним относятся, в частности, передневерхняя подвздошная ость и средняя линия коленного сустава. Эти ориентиры помогают точно определить направление разреза, чтобы хирург мог получить идеальный доступ к суставу. «Даже после более чем 2 000 проведенных артроскопий тазобедренного сустава я по-прежнему отмечаю все значимые точки, чтобы обеспечить ориентацию во время операции — я привык делать это в качестве стандарта», — объясняет доктор Цинзер, а затем переходит к описанию собственно операционных разрезов:

«Операция проходит в два этапа. Сначала пациента укладывают в специальное положение, при котором нога находится в согнутом состоянии. Это обеспечивает расслабление передней суставной капсулы, что позволяет лучше получить доступ к тазобедренному суставу. На этом первом этапе устраняется защелкивание сустава и корректируются аномалии формы костей путем корректировки области между шейкой бедра и вертлужной впадиной таким образом, чтобы ранее наблюдавшееся защемление больше не возникало. На этом этапе сустав мягко двигают и фиксируют в различных положениях сгибания до устранения проблемы. Второй этап начинается сразу после устранения защемления. На этом этапе задача состоит в том, чтобы проникнуть в центральную часть тазобедренного сустава. Для этого вытянутую ногу продолжают тянуть в определённое положение, чтобы создать суставную щель. Через эту щель можно ввести артроскоп для осмотра сустава, оценки состояния хряща головки бедра и вертлужной впадины, а также выявления возможных повреждений. В случае наличия разрывов в хряще их либо восстанавливают, либо удаляют небольшие дефекты. При более серьезных повреждениях хряща может применяться регенеративная терапия, в ходе которой, например, вводится мембрана для регенерации хряща».

В Германии существуют различия между стационарными и амбулаторными вмешательствами, при этом системы расчетов пока недостаточно адаптированы. Для определённых методов лечения хряща, таких как матрично-индуцированная стимуляция костного мозга или амбулаторная трансплантация хрящевых клеток, отсутствуют соответствующие коды для расчётов, что приводит к проблемам. В настоящее время профессиональное общество работает над решениями, направленными на улучшение рамочных условий.

Раннее выявление и профилактика феморо-ацетабулярного импинджмента (FAI) имеют особое значение в таких видах спорта, как футбол, хоккей и единоборства, поскольку это заболевание часто встречается именно в них.

«Для меня важно, чтобы FAI систематически выявлялся в тех видах спорта, где он часто встречается. В настоящее время мы работаем с тренерским штабом клуба «Штурм Грац», расположенного неподалеку и выступающего в Бундеслиге, над внедрением профилактической программы. Мы знаем, что почти 70 % футболистов в течение своей карьеры сталкиваются с таким FAI — и в основном из-за интенсивных тренировок в период полового созревания. Особенно подвержены этому футболисты, хоккеисты и спортсмены, занимающиеся единоборствами, у которых эта проблема диагностируется довольно часто. Первым футбольным клубом, внедрившим программу профилактики, стал «Барселона». Цель состоит в том, чтобы с помощью методов скрининга выявлять затронутых спортсменов на ранней стадии. У молодых игроков, у которых наблюдается недостаток ротации, целенаправленное сокращение тренировок или перерыв в тренировках могут помочь снизить частоту возникновения FAI. Речь идет о том, чтобы на ранней стадии выявлять, в первую очередь, молодых спортсменов, занимающихся видами спорта из группы риска, с тем чтобы оказать им целенаправленную помощь на этапе зарождения этой проблемы. Если симптомы продолжают появляться, мы можем начать их лечение на ранней стадии. Это важнейшая составляющая нашей стратегии. Скрининг, раннее выявление и тщательное наблюдение за спортсменами имеют решающее значение, и мы уже включили эти меры в повестку дня наших комитетов», — поясняет д-р Цинзер.

После артроскопии тазобедренного сустава биомеханические меры и послеоперационная реабилитация имеют решающее значение для оптимального выздоровления и минимизации осложнений.

«Во многих случаях пациенты могут вернуться домой уже в день операции, если обеспечен уход на дому. Однако я рекомендую пациентам остаться в больнице на одну ночь. Часто на следующий день проводится физиотерапия, а на третий день они уже могут вернуться домой. Для меня это стандарт: день операции, затем физиотерапия на следующий день и на третий день — домой. Даже если речь идет о небольших вмешательствах, операции часто длятся дольше. Например, артроскопия тазобедренного сустава длится в среднем от 1,5 до 2 часов — это почти в два раза дольше, чем установка тазобедренного протеза. Это связано с тем, что артроскопия тазобедренного сустава — гораздо более сложная процедура. Раньше это делали с помощью открытых, крупных разрезов, при которых тазобедренный сустав вывихивали, чтобы непосредственно увидеть структуру сустава. Артроскопическое вмешательство значительно сложнее и требует от хирурга более высокого уровня мастерства. Существуют исследования, посвящённые кривым освоения таких операций, и рекомендуется провести не менее 100–150 артроскопий тазобедренного сустава под руководством опытного хирурга, чтобы уверенно овладеть этой техникой», — отмечает доктор Цинзер и дополняет правила поведения после операции:

«В период заживления пациенты в целях безопасности используют костыли, чтобы избежать таких осложнений, как стрессовые переломы шейки бедра, которые встречаются редко, но возможны, если пациенты слишком рано начинают чрезмерно нагружать ногу. В большинстве случаев в течение примерно двух–трёх недель рекомендуется частичная нагрузка. Когда костыли больше не нужны, наступает более интенсивный этап реабилитации. Наша послеоперационная терапия хорошо документирована и уже была опубликована. Процесс реабилитации включает в себя различные этапы. Вначале основное внимание уделяется снятию отека, мобилизации сустава, упражнениям на растяжку и упражнениям на напряжение мышц. После того как можно обойтись без опор, начинаются тренировки ходьбы, коррекция походки, а позже — силовые тренировки. Профессиональный футболист, получающий оптимальную терапию, через примерно шесть месяцев снова приходит в форму и может вернуться на поле». На этой оптимистичной ноте мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, доктор Цинзер, за исчерпывающие разъяснения!

Александра Пфицманн