Современная эндопротезирование и точная хирургия плеча и локтя: интервью с экспертом — доктором медицины Кристианом Шохом

Д-р мед. наук Кристиан Шох — признанный специалист в области хирургии плечевого и локтевого суставов, а также эндопротезирования. Являясь старшим врачом клиники Св. Винценца в Пфронтене (Альгау), он обладает многолетним опытом лечения сложных заболеваний и травм этих высокоспециализированных суставов. Его особая компетенция заключается в современной эндопротезировании плечевого сустава, где он имплантирует как анатомические, так и инверсные протезы, в том числе инновационные модели без ножки, которые позволяют проводить лечение с меньшим повреждением тканей. Кроме того, он является опытным хирургом по лечению тугоподвижности локтя, нестабильности и разрывов вращательной манжеты плеча.

Д-р Шох окончил медицинский факультет престижного Университета имени Альберта-Людвига во Фрайбурге и углубил свои профессиональные знания, в частности, в Спортивной клинике Штутгарта, а также в ходе международной стажировки у д-ра Грэма Кинга в Канаде. Там он продолжил специализироваться на сложной хирургии локтя — эта экспертиза сегодня играет центральную роль в его повседневной работе. С 2012 года он работает в клинике Св. Винценца, где внедрил современные хирургические методы — от малоинвазивных артроскопических операций до сложных ревизионных вмешательств при неудачных протезах или сложных деформациях.

Спортсмены, в частности хоккеисты, также доверяют его профессионализму. Как командный врач хоккейного клуба «EV Пфронтен» он отлично знаком со специфическими проблемами, связанными со спортивными травмами плеча и локтя. Помимо клинической работы доктор Шох активно занимается научными исследованиями. Он является автором многочисленных специализированных публикаций и регулярно выступает в качестве докладчика на национальных и международных конгрессах. В качестве председателя Комиссии по локтю АГА (AGA) и активного члена ведущих профессиональных обществ он вносит значительный вклад в дальнейшее развитие ортопедической и травматологической помощи. Его цель — предлагать пациентам наилучшее возможное лечение благодаря инновационным методам и высочайшей точности.

Редакция Leading Medicine Guide поговорила с доктором Шохом о современной эндопротезировании и о том, насколько точной стала сегодня хирургия плеча и локтя.

Заболевания и травмы плеча и локтя могут значительно ограничивать подвижность и качество жизни. Современная эндопротезирование и точные хирургические техники сегодня открывают новые возможности для устойчивого восстановления функции, силы и избавления от боли. Благодаря индивидуально подобранным имплантатам, малоинвазивным вмешательствам и новейшим операционным техникам пациенты могут получать целенаправленное и щадящее лечение. Цель: оптимальное восстановление функции сустава при одновременном ускорении выздоровления и долгосрочной стабильности результатов.

Проблемы с плечом и локтем, требующие эндопротезирования, чаще всего возникают вследствие запущенных заболеваний, связанных с износом суставов, таких как артроз, или в результате воспалительных процессов при ревматоидном артрите. 

Также сложные переломы, особенно у пожилых пациентов, могут нанести суставу настолько серьезный ущерб, что требуется установка искусственного протеза. Кроме того, обширные и длительно нелеченные повреждения сухожилий вращательной манжеты плеча, а также посттравматические изменения после травм часто приводят к необратимому разрушению сустава. В редких случаях опротезирование сустава требуется также при онкологических заболеваниях. «Мы условно различаем первичный омартроз и вторичный омартроз. При первичном омартрозе невозможно определить чёткую медицинскую причину, однако факторами риска являются пожилой возраст, физический труд и женский пол. Под вторичным омартрозом мы подразумеваем все изнашивающие заболевания, возникающие вследствие другого повреждения: посттравматические (деформации, вызванные переломами), после вывиха плеча, при длительных повреждениях сухожилий вращательной манжеты плеча, нарушениях кровообращения, ревматизме или других воспалительных или инфекционных заболеваниях. То же самое, в конечном счете, относится и к локтевому суставу. В связи с неясным генезом первичного омартроза, естественно, мало что можно сделать для его профилактики. В целом, плечевой сустав в первую очередь является суставом, движение которого в значительной степени обеспечивается мышцами, то есть лучшей защитой от быстрого износа является его правильное функционирование в сочетании с умеренными физическими нагрузками. Силовые тренировки могут ускорить развитие артроза (доза/нагрузка определяет степень вреда). Однако движение и умеренная нагрузка сами по себе способствуют питанию хряща. В случае вторичного остеоартроза противодействовать ему можно только на ранних стадиях, то есть устранить лежащие в основе проблемы до того, как остеоартроз достигнет конечной стадии. Тогда удается, по крайней мере, замедлить развитие артроза. То есть после вывиха плеча необходимо восстановить стабильность сустава, а при повреждении сухожилий — зафиксировать сухожилие на кости», — объясняет доктор Шох.

Своевременное лечение воспалений и мелких травм может помочь предотвратить последующие осложнения, такие как артроз. Кроме того, здоровый образ жизни, включающий сбалансированное питание, отказ от никотина и предотвращение избыточного веса, вносит значительный вклад в поддержание здоровья суставов. Кроме того, в пожилом возрасте профилактика падений играет ключевую роль в предотвращении тяжёлых переломов плеча и локтя.

В последние годы эндопротезирование плеча значительно развилось. Особо следует отметить усовершенствования в конструкции имплантатов, хирургической технике, а также индивидуализацию лечения в зависимости от ситуации конкретного пациента. 

«В современной эндопротезировании плечевого сустава имплантаты становятся все более разнообразными и лучше адаптируются к индивидуальным потребностям пациентов. В некоторых случаях протезы даже изготавливаются на заказ из титана с помощью 3D-печати. Закрепление компонентов имплантата сегодня в основном осуществляется без использования цемента. В своей практике при первичном эндопротезировании плечевого сустава я, как правило, использую имплантаты без стебля, то есть отказываюсь от использования длинного стебля в плечевой кости, если костная ткань хорошо сохранилась. Благодаря этому сохраняется ценный костный материал. «Теоретические преимущества этой техники заключаются в сокращении продолжительности операции, снижении риска инфекции, уменьшении кровопотери, лучшей сохранности кости и упрощении последующих операций по замене протеза в случае его расшатывания», — отмечает д-р Шох.

То, какой тип протеза плеча — инверсный или анатомический — лучше подходит пациенту, зависит прежде всего от функции вращательной манжеты плеча, а также от состояния сустава. 

Здесь д-р Шох поясняет: «Анатомический протез плечевого сустава, как правило, целесообразен только в том случае, если вращательная манжета интактна и функционирует. Эти мышцы и сухожилия отвечают за стабилизацию сустава и управление его движениями. Однако если вращательная манжета повреждена или утратила функциональность — например, из-за хронических воспалений, травм или износа — анатомический протез зачастую перестает быть оптимальным решением. В таких случаях обычно отдают предпочтение инверсному протезу плечевого сустава, поскольку он меняет механизм работы сустава на противоположный и, таким образом, задействует другие мышцы, в частности дельтовидную мышцу, для управления движениями. Еще одним важным критерием является положение сустава. Для установки анатомического протеза плечевого сустава сустав должен быть относительно «центрирован», то есть головка плечевой кости должна хорошо сидеть в суставной впадине, и не должно наблюдаться выраженной нестабильности. При нестабильности или деформациях сустава инверсный протез часто является лучшим выбором, поскольку он обеспечивает более стабильную механику сустава. Форма суставной впадины также играет важную роль. Для установки анатомического протеза требуется относительно хорошо сохранившаяся нормальная форма впадины без сильных деформаций или наклонов. Если суставная впадина сильно изношена или имеет наклонное расположение, инверсный протез плеча, как правило, подходит лучше, поскольку он обеспечивает функциональное решение даже при нерегулярной или разрушенной форме впадины». Кроме того, при принятии решения важную роль играют такие факторы, как возраст пациента, состояние костной ткани, степень разрушения сустава, а также индивидуальные требования к физической активности. Цель всегда заключается в том, чтобы найти для конкретного пациента наиболее функциональное и долговечное решение».

---

В последние годы минимально инвазивная хирургия плеча и локтя значительно продвинулась вперёд. Благодаря современным артроскопическим техникам, камерам высокого разрешения и специальным инструментам сегодня можно щадящим образом лечить сложные повреждения. Даже при имплантации протезов меньшие доступы позволяют снизить повреждение тканей. Для пациентов это означает меньшую боль, снижение риска инфекции, более быстрое заживление и, как правило, более короткий срок пребывания в клинике или возможность амбулаторного лечения.

---

Сегодня предоперационное планирование играет ключевую роль в успехе протезирования плеча и локтя. Современные методы визуализации, такие как рентгенография высокого разрешения, компьютерная томография (КТ) и, всё чаще, магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяют точно проанализировать индивидуальную анатомию и степень тяжести повреждения сустава. 

В частности, при сильно деформированных или разрушенных суставах трехмерное изображение предоставляет важнейшую информацию о форме, положении и состоянии головки плечевой кости и суставной впадины. «На качество операции решающее влияние оказывается уже на этапе планирования — в некотором смысле, на чертежной доске. При незначительном износе суставов для адекватного планирования имплантата обычно достаточно простых рентгеновских снимков. Однако чем сильнее разрушен сустав — особенно со стороны вертлужной впадины, — тем важнее становится детальное 3D-планирование с использованием КТ-изображений для оптимальной подготовки к операции. Хотя интраоперационная навигация пока не стала общепринятым стандартом, при сильно разрушенных суставах она может помочь максимально точно установить имплантат в соответствии с предоперационным планом и таким образом достичь наилучшего возможного результата», — поясняет д-р Шох.

При тяжелых разрывах вращательной манжеты плеча, когда реконструкция сухожилий уже невозможна — например, из-за их сильного укорочения, рубцевания или значительной дегенерации мышц, — существует несколько терапевтических подходов, позволяющих восстановить или, по крайней мере, улучшить функцию плеча. 

Если прямая реконструкция сухожилий не удаётся или больше не целесообразна, сначала можно попытаться поддержать функцию с помощью так называемых «биологических» мер, например, посредством операции по пересадке мышц или сухожилий. При этом соседние мышцы или сухожилия перенаправляются, чтобы частично заменить утраченную функцию. Однако такие методы технически сложны и подходят не всем пациентам.

«В зависимости от формы и расположения разрыва, возраста пациента и качества оставшихся тканей могут рассматриваться различные стратегии лечения. У молодых пациентов с центрированным суставом и большим центральным разрывом может быть целесообразно консервативное лечение, возможно, дополненное частичным закрытием сухожильного чехла, чтобы предотвратить дальнейшее увеличение разрыва. Кроме того, длинное сухожилие двуглавой мышцы можно использовать для биологического укрепления реконструкции. В определенных случаях возможна также пересадка мышц, при которой более крупные мышцы перенаправляются на место разрыва для восстановления функции плеча. Другие подходы, такие как использование заменителей (например, надувных баллонов или имплантатов под гребнем плеча), пока показали лишь ограниченный успех. Такие так называемые «спасительные» методы я рассматриваю скорее как вариант для очень молодых пациентов, а не как долгосрочное решение. У пациентов старше 60–65 лет, напротив, обратный протез плеча зарекомендовал себя как самый надёжный метод. Сегодня он является «рабочей лошадкой» плечевой хирургии для этой возрастной группы. «Особенно у молодых пациентов предпочтительно используется вариант без стебля, чтобы сохранить как можно больше собственной кости», — подчеркивает д-р Шох.

Междисциплинарное сотрудничество между хирургией, физиотерапией и спортивной медициной имеет решающее значение для успеха реабилитации после имплантации протеза плеча или локтя. 

«Тесное сотрудничество с физиотерапевтами имеет решающее значение для успеха лечения. Даже если в операционной удаётся обеспечить оптимальную механическую стабильность и восстановить структуру сустава, одного этого недостаточно: без целенаправленного восстановления функции с помощью активных упражнений — как самостоятельных, так и под руководством физиотерапевта — успех лечения останется ограниченным. Важную роль здесь играют короткие периоды иммобилизации, целенаправленное использование устройств для пассивной двигательной терапии (аппаратов CPM) и последовательное физиотерапевтическое сопровождение, при необходимости дополненное стационарной реабилитацией. Заживление плеча, как правило, требует много времени; период восстановления продолжительностью от трёх до четырёх месяцев является совершенно нормальным. Для успешного лечения целесообразно четко определить цели и согласовать их с терапевтом. Тем не менее лечащий терапевт должен в первую очередь гибко реагировать на текущие результаты обследования и соответствующим образом корректировать программу реабилитации. «Особенно для пациентов, активно занимающихся спортом, по завершении реабилитации целесообразно провести тест «Back-to-Sport», чтобы убедиться, что сустав снова готов к нагрузкам и возвращение к спорту или интенсивным нагрузкам возможно без риска», — поясняет доктор Шох, и на этом мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, доктор Шох, за этот взгляд на вашу работу!