Современные методы лечения рака лёгких — развитие терапевтических подходов: интервью с экспертом, профессором Томасом

Профессор, доктор медицинских наук Михаэль Томас — выдающаяся личность в области торакальной онкологии, пользующаяся превосходной репутацией как в Германии, так и за рубежом. В качестве заведующего отделением внутренней онкологии опухолей грудной клетки в престижной Торакс-клинике в Гейдельберге он с большим профессионализмом руководит одним из ведущих европейских учреждений по лечению рака легких и молочной железы. Торакальная клиника, входящая в состав Университетской клиники Гейдельберга, сочетает более чем столетнюю традицию с новейшими достижениями медицинских исследований и лечения. Здесь пациенты получают пользу от междисциплинарного подхода, объединяющего передовую медицину, инновационные методы лечения и ориентированную на пациента медицинскую помощь.

С 2005 года проф. д-р Томас занимает должность главного врача в Торакс-клинике, а с 2006 года — профессора кафедры внутренней онкологии опухолей грудной клетки в Университете Гейдельберга. Кроме того, он имеет дополнительную квалификацию в области паллиативной медицины, что подчеркивает его компетентность в комплексном уходе за пациентами. С 2015 года он является членом правления Национального центра по онкологическим заболеваниям (NCT) в Гейдельберге, где играет ключевую роль в обеспечении взаимодействия между научными исследованиями и клинической практикой. Под его руководством разрабатываются и внедряются самые современные диагностические методы и терапевтические концепции, основанные как на достижениях молекулярной биологии, так и на инновационных подходах, таких как иммунотерапия и мультимодальные стратегии лечения.

Спектр заболеваний, с которыми работает проф. д-р Томас, охватывает все опухоли грудной клетки, в том числе немелкоклеточные и мелкоклеточные карциномы легких, опухоли Панкоста, опухоли тимуса, плевральные мезотелиомы и легочные саркомы. Его экспертиза охватывает как классические методы химиотерапии, так и ультрасовременные иммунологические и молекулярно-биологически стратифицированные системные терапии, которые всегда сопровождаются тщательно скоординированными междисциплинарными обсуждениями клинических случаев. Пациенты получают пользу от индивидуально разработанных терапевтических концепций, включающих инновационные методы, такие как стереотаксическая лучевая терапия или лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT), и направленных на достижение наилучших возможных результатов.

Проф. д-р Михаэль Томас сочетает медицинское совершенство с особым вниманием к индивидуальным потребностям своих пациентов. Под его руководством Торакс-клиника в Гейдельберге является не только центром передовой медицины, но и образцом пациент-ориентированного и научно-обоснованного лечения. Редакция Leading Medicine Guide в ходе беседы с проф. д-ром Михаэлем Томасом смогла узнать больше о современных методах лечения рака легких и о том, какой спектр услуг в этой области предлагает, в частности, Тораксклиника в Гейдельберге.

Рак легких относится к числу самых распространённых и агрессивных онкологических заболеваний во всём мире и ставит перед пациентами и медициной серьёзные вызовы. Из-за того, что симптомы рака легких часто появляются на поздних стадиях, диагноз часто ставится уже на запущенных стадиях, что затрудняет лечение и ухудшает прогноз. Однако в последние годы значительные успехи в диагностике и лечении открыли новые перспективы. В частности, персонализированные подходы, такие как молекулярная терапия и иммунотерапия, а также современные методы визуализации и мультимодальные концепции все чаще позволяют проводить более точное и эффективное лечение. Понимание биологических механизмов этого заболевания и разработка инновационных методов лечения находятся в центре внимания современных научных исследований, направленных на повышение показателей выживаемости и улучшение качества жизни пациентов.

В последние годы в области ранней диагностики рака лёгких достигнуты значительные успехи, которые могут существенно улучшить прогноз и показатели выживаемости пациентов.

Рак легких часто диагностируется только на поздней стадии, когда шансы на излечение уже сильно ограничены. Современные технологии и оптимизированные программы скрининга направлены на раннее выявление опухолей, до того как они начнут вызывать симптомы или давать метастазы. «Как правило, к врачу обращаются, когда замечают изменения в самочувствии. При раке легких первичная опухоль может вызывать симптомы, но не обязательно. Одним из возможных симптомов является постоянный кашель, который длится более четырёх недель и не меняется. Однако у курильщиков часто встречается хронический бронхит, который вызывает постоянный кашель — это хроническая воспалительная реакция в бронхах, которая также приводит к повышенной выработке слизи. У курильщиков можно заметить изменение характера кашля, например, если кашель внезапно становится упорным и не проходит или даже приобретает кровянистый оттенок. Также возможно, что заболевание уже дало метастазы, поскольку рак легких развивается в течение определенного времени. За это время опухоль может претерпеть такие изменения, что приобретёт высокий потенциал метастазирования. Метастазы могут тогда образовываться, например, в костях, печени, головном мозге или надпочечниках. Симптомами могут быть боли в костях или спине, а также слабость и снижение выносливости, нарушения концентрации внимания или головные боли», — поясняет проф. д-р Томас и рассказывает о ранней диагностике:

«Есть данные, свидетельствующие о том, что скрининг может дать определенные преимущества. В крупных исследованиях, проводившихся в течение длительного времени, группа риска ежегодно проходила скрининг с помощью низкодозированной компьютерной томографии. В одном из исследований участвовали 15 000 курильщиков, из которых 50 % прошли скрининг, а остальные 50 % — нет. Условием участия был возраст от 70 до 75 лет, а также средний стаж курения в 15 лет при потреблении одной пачки сигарет в день. Этих 15 «пачко-лет» можно достичь как при употреблении двух пачек в течение 7,5 лет, так и при употреблении половины пачки ежедневно в течение 30 лет. Было установлено, что в группе, прошедшей скрининг, смертность от рака легких снизилась, поскольку заболевания выявлялись на более ранних стадиях — причем речь шла об опухолях меньшего размера, которые, следовательно, можно было лечить более эффективно. Более высокий процент опухолей был выявлен на ранней стадии, что позволило провести оперативное вмешательство и назначить соответствующее послеоперационное лечение. Однако даже небольшие опухоли могут уже дать метастазы; на ранних операбельных стадиях после удаления опухоли метастазы часто обнаруживаются в течение одного–двух лет. Поэтому важно снижать риск метастазирования даже на ранних стадиях с помощью соответствующих методов лечения, и в этой области также наблюдаются новые разработки».

Одним из ключевых достижений в лечении рака лёгких является иммунотерапия, которая стала применяться в клинической практике с 2015 года

«Важно знать, что иммунная система регулируется множеством способов. Т-лимфоциты, подгруппа лейкоцитов, специализируются на распознавании и борьбе с патогенами, инфицированными клетками и атипичными (например, раковыми) клетками. Они реагируют на определенные сигналы, иногда даже усиленно. Чтобы предотвратить чрезмерную реакцию, в организме существует механизм обратной регуляции, который возвращает Т-клетки в состояние покоя. Однако опухоль может целенаправленно использовать этот механизм, вырабатывая на своей поверхности белок PD-L1. В результате лимфоциты подавляются или даже погибают. Именно здесь и начались медицинские исследования: учёные обнаружили, что этот механизм можно блокировать с помощью антител, которые либо напрямую воздействуют на белок, ответственный за обратную связь, либо покрывают белок PD-L1 на опухоли. За это революционное открытие в 2018 году была присуждена Нобелевская премия по медицине. «Этот метод мы называем иммунотерапией», — объясняет проф. д-р Томас и добавляет:

«При применении этой формы иммунотерапии выясняется, что на стадии метастатического рака примерно пятая часть пролеченных пациентов выживает в долгосрочной перспективе — это в два раза больше, чем при применении только химиотерапии. Это важный прогресс, который побуждает к дальнейшему развитию и совершенствованию этого терапевтического подхода. В настоящее время иммунотерапия применяется также при локально-распространенных опухолях. В этом случае проводится либо хирургическое вмешательство, либо современная лучевая терапия с минимальными побочными эффектами, как правило, в сочетании с химиотерапией. Если опухоль демонстрирует экспрессию PD-L1 не менее 1 %, показана вышеупомянутая форма иммунотерапии, которая позволяет значительно повысить 5-летнюю выживаемость — порядка 15 % — и в этом случае в ходе исследований также ведется работа над дальнейшим улучшением результатов. Самая большая сложность заключается в борьбе с микрометастазами. Ещё несколько лет назад по этой причине после операции назначалась исключительно химиотерапия. Сегодня уже до операции применяется комбинация иммунотерапии и химиотерапии. После операции принимается индивидуальное решение о том, какой вид терапии является наиболее целесообразным — продолжение иммунотерапии или альтернативный подход. В настоящее время этот вопрос изучается в рамках многочисленных клинических исследований и подвергается дальнейшей оптимизации. Цель состоит в целенаправленном укреплении иммунной системы с помощью различных антител или конъюгированных веществ. Наша клиника активно занимается этой областью, проводит собственные исследования и работает в нашем онкологическом исследовательском центре над дальнейшим развитием и совершенствованием существующих подходов».

Генетические и молекулярные изменения в опухолевой ткани оказывают существенное влияние на выбор терапии при раке лёгких. В последние годы научные исследования позволили глубже понять молекулярную структуру рака лёгких, благодаря чему всё чаще разрабатываются персонализированные подходы к лечению, целенаправленно ориентированные на специфические особенности опухоли конкретного пациента.

«Важно получить достаточное количество опухолевой ткани, например, посредством бронхоскопии. В нашем центре эта процедура проводится очень безопасно и эффективно — ежегодно мы выполняем около 5000 бронхоскопий и примерно 1000 пункций под контролем КТ. В то же время мы располагаем высокоспециализированными отделениями патологии и молекулярной патологии. Молекулярная патология изучает генетические и молекулярные изменения в клетках, чтобы целенаправленно характеризовать и лечить такие заболевания, как рак. Благодаря анализам ДНК и РНК она позволяет применять персонализированные методы лечения и способствует развитию прецизионной медицины. К этому относится также иммуногистохимическое определение PD-L1. Затем проводится молекулярный анализ, в ходе которого с помощью сложных методов исследуются генетические изменения и получают информацию об определённых мутациях. К наиболее распространённым генетическим изменениям, возникающим при раке лёгких, относятся мутации в гене рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), в гене вируса саркомы Кирстена-Рата (KRAS), в гене BRAF, в гене анапластической лимфомы (ALK), в генах RET и ROS1, а также другие определённые генетические изменения. Эти генетические изменения способствуют неконтролируемому росту раковых клеток и представляют собой конкретные мишени для целенаправленной терапии, например, ингибиторов тирозинкиназы в форме таблеток. Эти препараты блокируют сигнальные пути, активируемые генетическими изменениями. «Благодаря точному анализу молекулярных характеристик опухоли врачи могут выбирать более индивидуализированные и эффективные методы лечения, целенаправленно ориентированные на конкретную мутацию и поведение опухоли», — объясняет проф. д-р Томас.

Персонализированная терапия рака лёгких стала возможной благодаря стремительному развитию молекулярной диагностики. Персонализированная медицина основана не только на выявлении опухолевых мутаций, но и на микроокружении опухоли, иммунном статусе пациента и других факторах, которые в совокупности позволяют разработать индивидуализированную терапию. Одно из главных преимуществ персонализированной терапии заключается в том, что она может способствовать снижению побочных эффектов, поскольку лечение целенаправленно воздействует на опухолевые клетки, а здоровые клетки в значительной степени остаются незатронутыми.

---

Современные методы лечения оказывают значительное влияние на частоту рецидивов и прогноз выживаемости при раке легких как на ранних, так и на поздних стадиях. В частности, внедрение иммунотерапии, целевой терапии и новых подходов к химиотерапии революционизировало возможности лечения и привело к значительному прогрессу в онкологии.

---

«Медикаментозная терапия, конечно, может вызывать побочные эффекты. Пациенты могут страдать от диареи, испытывать кожные реакции, мышечные боли или иметь повышенные показатели функции печени или поджелудочной железы. В таких случаях необходимо скорректировать дозу таблеток или сделать перерыв в лечении. Иммунотерапия также может вызывать аналогичные побочные эффекты и другие реакции, которые являются ответом организма на вмешательство в работу иммунной системы. Поэтому важно, чтобы пациент был хорошо информирован об этом и внимательно следил за своим самочувствием, чтобы в случае появления побочных эффектов своевременно принять меры», — отмечает проф. д-р Томас.

Однако, несмотря на эти успехи, остаются проблемы, в частности связанные с развитием резистентности. Многие пациенты, которые изначально реагируют на иммунотерапию или целевую терапию, со временем развивают терапевтическую резистентность. Это означает, что опухоль развивает механизмы, позволяющие ей обходить терапию и продолжать расти. В случае иммунотерапии одной из основных причин такой резистентности является изменение опухолевых клеток, благодаря которому они перестают распознаваться Т-клетками иммунной системы. Кроме того, может изменяться микроокружение опухоли, что препятствует функционированию иммунных клеток. В случае целевых терапий нередкой проблемой является возникновение вторичных мутаций в гене-мишени. Опухолевая ткань развивает новые генетические изменения, которые блокируют действие лекарств. Чтобы противодействовать этой резистентности, в научных кругах ведется работа над новыми комбинированными терапиями, которые одновременно задействуют несколько механизмов действия и тем самым снижают риск развития резистентности.

«В конечном итоге благодаря всем этим новым методам терапия становится всё более эффективной. Особенно системная терапия в виде иммунотерапевтических подходов с использованием специфических конструкций антител, антител, непосредственно связанных с химиотерапевтическими веществами, или же новых молекулярных разработок для улучшения пероральной терапии в виде таблеток демонстрирует постоянный прогресс. На локально-регионарных стадиях опухоли без метастазов задача состоит в том, чтобы эффективно сочетать современные концепции лучевой терапии и торакальной хирургии с наилучшей возможной системной терапией в рамках мультимодального подхода к лечению. Здесь важно располагать наилучшими экспертными знаниями в каждой специализации. К счастью, в Гейдельберге, как в крупнейшем центре лечения рака лёгких в Германии, мы обладаем очень высоким уровнем экспертизы во всех областях. Ежегодно мы регистрируем 1000 новых случаев рака легких, разрабатываем мультимодальные терапевтические концепции, организуем исследования даже для маргинальных групп пациентов и активно участвуем в качестве востребованных партнеров в разработке национальных и международных клинических рекомендаций, а также в проведении клинических исследований», — подчеркивает проф. д-р Томас, отмечая высокий уровень экспертизы, сосредоточенный в Центре лечения рака лёгких в Гейдельберге.

Основной призыв к профилактике и помощь из Гейдельберга

«Пожалуйста, бросьте курить, если вы курите. Никогда не поздно! Риск развития рака снижается примерно через 12–15 лет и достигает уровня некурящего человека. Вы быстро наберете форму, снизите риск инфекций, остановите разрушение легочной ткани и улучшите работу сердечно-сосудистой системы. Каждый курильщик может получить исчерпывающую информацию о том, как лучше всего бросить курить. Мы также предлагаем здесь, в Гейдельберге, программу помощи в отказе от курения. Кроме того, можно проконсультироваться с семейным врачом, который при необходимости может направить вас к специалистам. Важно не сдаваться и продолжать действовать! Если семейный врач обнаружит признаки возможного рака легких, крайне важно получить направление в специализированный центр, чтобы воспользоваться там необходимыми знаниями и опытом специалистов из различных областей медицины. Если стоит вопрос о диагнозе «рак легких», нужна хорошая стратегия, чтобы справиться с возникающей неопределённостью и экзистенциальным стрессом. Эти вопросы также можно обсудить с семейным врачом или лечащим врачом в клинике», — призывает проф. д-р Томас и в заключение нашего разговора представляет концепцию Центра лечения рака легких в Гейдельберге, которая оказывает поддержку пациентам на протяжении всего течения заболевания:

«Для этого мы разработали концепцию HeiMeKOM (Гейдельбергская концепция коммуникации по этапам лечения). В рамках этой концепции междисциплинарные тандемы, состоящие из врача и медицинского работника, проводят структурированные беседы с пациентами с раком лёгких и их близкими в определённые моменты течения заболевания. Концепция направлена на принятие совместных решений с учетом предпочтений и с учетом будущего, а также на улучшение качества жизни пациентов. В любом случае цель состоит в том, чтобы укрепить пациентов и их близких, чтобы они могли справляться с болезнью в повседневной жизни. Мы всегда уделяем нашим пациентам 100 % внимания».

Большое спасибо, уважаемый профессор доктор Томас, за эту важную информацию, вселяющую надежду и мужество!