Современные методы лечения рака прямой кишки: интервью с экспертом — проф. д-ром мед. наук Робертом Розенбергом

Профессор, доктор медицины Роберт Розенберг является экспертом в области висцеральной и онкохирургии и занимает должность главного врача отделения общей и висцеральной хирургии в Кантональной больнице Базель-Ланд. Кроме того, он является руководителем Центра абдоминальной хирургии и возглавляет расположенный там сертифицированный центр лечения рака толстой кишки, который входит в число ведущих учреждений Швейцарии. Как старший хирург-колопроктолог с обширным опытом в онкологической хирургии, он обладает признанной экспертизой в лечении злокачественных заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Проф. д-р Розенберг прошел обучение в клинике «Рехт-дер-Изар» в Мюнхене, а также в престижных клиниках США, что подчеркивает его глубокую хирургическую компетенцию, сформированную под влиянием международного опыта. Спектр его лечебной деятельности охватывает всю область общей и висцеральной хирургии с особым акцентом на минимально инвазивную хирургию, онкохирургию, хирургию желудка, толстой кишки и прямой кишки. Он также считается одним из опытных хирургов в регионе в области роботизированной хирургии с использованием системы Da Vinci.

Показания к операции, а также сами хирургические вмешательства осуществляются в соответствии с современными научными стандартами, а также национальными и международными рекомендациями, всегда с индивидуальным учетом потребностей пациентов. Хирургическое отделение в Листале и Брудерхольце, расположенное в непосредственной близости от Базеля, благодаря широкому спектру услуг и слаженной работе междисциплинарной команды обеспечивает комплексное лечение на самом высоком медицинском уровне.

Более подробно о своей работе и приверженности делу охраны здоровья кишечника профессор д-р Розенберг рассказывает в очередном интервью с редакцией Leading Medicine Guide, на этот раз посвященном современной терапии рака прямой кишки.

Рак прямой кишки — злокачественная опухоль конечного отдела толстой кишки — в большинстве случаев возникает из доброкачественных изменений слизистой оболочки, таких как аденомы или полипы, которые на протяжении многих лет могут прогрессировать до рака. Причины этой дегенерации разнообразны. Помимо генетических факторов, таких как семейная предрасположенность или наследственные заболевания, например синдром Линча или семейный аденоматозный полипоз, важную роль играют также факторы образа жизни и окружающая среда. 

Профессор д-р Розенберг поясняет это в начале нашего разговора: «Термин «рак прямой кишки» не очень распространен среди населения. Более широко известны названия «рак толстой кишки» или «рак прямой кишки». Однако, в конечном счете, речь идет об одном и том же заболевании: злокачественной опухоли кишечника, поражающей последние 16 сантиметров — от ануса внутрь. Все, что находится в этом отрезке, мы объединяем под термином «рак прямой кишки» и лечим соответствующим образом. Остальная часть кишечника, то есть расположенная выше, относится к категории рака толстой кишки — именно это традиционно понимают под термином «рак кишечника». Причины рака прямой кишки многообразны. Многое до сих пор не до конца ясно, но мы знаем, что наш западный образ жизни играет большую роль. Доказано, что питание с низким содержанием клетчатки и высоким содержанием жиров, а также с большим количеством красного мяса, повышает риск заболевания. Недостаток физической активности, избыточный вес, регулярное употребление алкоголя и курение являются другими известными факторами риска. К этому добавляются генетические факторы. Мы исходим из того, что примерно у 10–15 процентов пациентов имеется генетическая предрасположенность. При этом нам известны некоторые конкретные генетические мутации, но существуют также генетические варианты, точное влияние которых ещё не до конца изучено. Кроме того, хронические воспалительные заболевания кишечника, такие как язвенный колит, также повышают риск».

Симптомы чаще всего появляются уже на поздней стадии. Именно это делает рак прямой кишки столь коварным. «На начальных стадиях заболевание обычно протекает с минимальными симптомами, что подчеркивает важность профилактических обследований. Колоноскопия является здесь важнейшим методом; её рекомендуют проводить как в Швейцарии, так и в Германии для выявления заболевания на ранних стадиях. Если появляются симптомы, то это, как правило, классические предупреждающие признаки, такие как кровь в стуле, изменения в характере стула — например, чередование диареи и запоров или стул толщиной с карандаш —, непроизвольная потеря веса, усталость, боли в животе или метеоризм», — рассказывает проф. д-р Розенберг и объясняет, как проходит диагностика и какие возрастные группы подвержены риску в первую очередь:

«Диагностика состоит из нескольких этапов. Как правило, вначале проводится колоноскопия. В ходе этой процедуры опухоль локализуется, становится видимой, и можно взять образцы ткани. Если опухоль обнаружена, на следующем этапе необходимо определить, насколько далеко прогрессировало заболевание. Для этого используются методы визуализации, такие как компьютерная томография для оценки метастазов, например, в лёгких или печени, магнитно-резонансная томография или эндоскопическое ультразвуковое исследование для оценки размеров опухоли прямой кишки. Сегодня к стандартной диагностике относится также молекулярно-генетическая диагностика, поскольку определённые маркеры могут дать информацию, необходимую для выбора оптимальной терапии. Что касается возраста, то рак прямой кишки, как правило, является заболеванием пожилых людей — чаще всего мы сталкиваемся с ним у пациентов старше 70 лет. Но, к сожалению, есть тревожные данные о том, что этим заболеванием страдают всё больше молодых людей, то есть в возрасте до 50 лет. Это ясно показывает, что никто не может автоматически считаться «слишком молодым» для этого заболевания. Причины этого явления до конца не выяснены, но лично я в значительной степени связываю это с изменением пищевых привычек — а также с внешними факторами, на которые мы зачастую не можем оказать прямого влияния. Сегодня многие люди почти не находят времени на свежеприготовленную пищу, они быстро прибегают к готовым продуктам, которые, как правило, не очень полезны для здоровья».

Неоадъювантная терапия играет центральную роль в современном лечении рака прямой кишки, особенно при локально-распространенных опухолях в средней и нижней частях прямой кишки. 

«При раке прямой кишки стратегии лечения значительно сложнее, чем при классическом раке толстой кишки. В то время как при раке толстой кишки в случае отсутствия метастазов, как правило, сразу проводится операция, при раке прямой кишки, особенно при местно-распространенных опухолях, в первую очередь часто делается упор на так называемую неоадъювантную терапию. Это означает, что перед возможной операцией проводится комбинированная предварительная терапия с использованием лучевой и химиотерапии. Именно при опухолях среднего размера, которые уже не обнаруживаются на ранних стадиях в ходе профилактических обследований, а демонстрируют определенное локальное распространение, этот подход стал стандартом. Цель этой неоадъювантной терапии — уменьшить опухоль перед операцией или, в идеальном случае, даже полностью устранить её. В настоящее время примерно в 30–40 процентах случаев благодаря современным протоколам лечения удаётся добиться полного ответа опухоли на лечение, в результате чего в некоторых случаях операция может вообще не потребоваться. Существенным преимуществом такого подхода является улучшение локального контроля над опухолью и значительное снижение частоты рецидивов. Кроме того, при успешном проведении неоадъювантной терапии в отдельных случаях удается даже сохранить прямую кишку. Для пациентов это означает не только излечение, но и улучшение качества жизни», — отмечает проф. д-р Розенберг.

Неоадъювантная терапия применяется уже более двух десятилетий. Изначально она была введена в практику после того, как было установлено, что онкологические результаты при раке прямой кишки были хуже, чем при раке толстой кишки. 

Проф. д-р Розенберг комментирует это следующим образом: «Поэтому сначала проводилась лучевая терапия, чтобы снизить риск рецидива. Одновременно с этим появилась концепция так называемой тотальной мезоректальной эксцизии (ТМЭ) — хирургического стандарта, при котором окружающие ткани прямой кишки удаляются как можно полнее. Благодаря сочетанию точной хирургической техники и лучевой терапии удалось значительно улучшить локальный контроль над заболеванием. В последние годы концепция неоадъювантной терапии получила дальнейшее развитие: сегодня химиотерапия, которую раньше назначали только после операции, применяется уже до операции. Эти интенсифицированные протоколы не только улучшают контроль над рецидивами, но и открывают новые возможности, такие как отказ от операции при полном ответе опухоли на лечение. Это развитие показывает, насколько динамичной и дифференцированной стала современная терапия рака прямой кишки — с четкой целью гармоничного сочетания излечения и качества жизни».

Решение о выборе между локальной органосохраняющей терапией и радикальной резекцией прямой кишки при раке прямой кишки сегодня принимается индивидуально и на междисциплинарной основе — с тщательным учетом онкологической безопасности, функциональных результатов и качества жизни пациента. 

Основой для этого решения служат, прежде всего, точные характеристики опухоли, реакция на неоадъювантную терапию, а также общее состояние и личные пожелания пациента. Первостепенное значение имеет, прежде всего, точная предоперационная диагностика. «Сохранение органа» в данном контексте означает, что операция в классическом смысле не проводится — то есть орган, в данном случае прямая кишка, не удаляется. Однако существуют различные ситуации, в которых можно говорить о сохранении органа. При обнаружении опухоли на очень ранней стадии, так называемом раннем раке, действительно возможно удалить опухоль без обширного хирургического вмешательства. В таких случаях гастроэнтеролог может удалить опухоль уже в ходе колоноскопии. Это вмешательство возможно и хирургическим путем, при условии, что речь идет о четко ограниченной опухоли на ранней стадии. Однако как только опухоль достигает более продвинутой стадии, то есть находится на средней стадии, ситуация усложняется. В таких случаях существует риск не только со стороны самой первичной опухоли, но и со стороны возможных метастазов в соседние лимфатические узлы. Эти потенциальные метастазы в лимфатических узлах делают необходимым удаление целого сегмента прямой кишки, чтобы обеспечить онкологически безопасное лечение. В таких случаях уже нельзя говорить об органосохраняющей терапии. Другой подход обусловлен именно неоадъювантной терапией, которая может привести к полному уменьшению опухоли — то есть она буквально «растаяет». В таких случаях хирургическое вмешательство, при определенных обстоятельствах, может вообще не потребоваться. Вместо этого можно проводить тщательное наблюдение, в рамках которого пациенты регулярно проходят обследования. «Сегодня такой подход позволяет многим пациентам избежать удаления прямой кишки», — поясняет проф. д-р Розенберг.

В конечном итоге решение о лечении основывается на тщательном сопоставлении пользы и риска, а также на обсуждении в междисциплинарном онкологическом консилиуме, в состав которого входят хирурги, онкологи, радиологи, гастроэнтерологи и рентгенологи. Кроме того, при принятии решения всё большее значение приобретают жизненная ситуация, функциональные ожидания и индивидуальные предпочтения пациента. 

Роботизированная хирургия в последние годы коренным образом изменила хирургическое лечение рака прямой кишки и установила новые стандарты в области точности, щадящего отношения к чувствительным структурам и качества лечения с точки зрения пациента. Особенно в глубокой части таза, где анатомические условия ограничены и важные нервные и сосудистые структуры расположены на очень небольшом пространстве, эта техника демонстрирует свои преимущества.

«Роботизированная хирургия сегодня занимает важное место в хирургическом лечении рака прямой кишки, особенно в специализированных центрах. В таких учреждениях, где работа с роботом ведется на высоком профессиональном уровне, отмечаются явные преимущества по сравнению с традиционными методами. Одним из ключевых аспектов является значительно более высокая точность. Благодаря использованию оптической системы с десятикратным увеличением и трехмерным изображением хирурги получают превосходный обзор операционного поля. Это особенно важно, поскольку прямая кишка расположена в анатомически ограниченном пространстве малого таза, где четкий обзор имеет решающее значение. Еще одним преимуществом является превосходная точность движений роботизированных инструментов. Движения роборук превосходят человеческую руку по точности, что обеспечивает повышенную безопасность и контроль, особенно при сложных операциях в малом тазу. Не в последнюю очередь роботизированная техника способствует максимально щадящему воздействию на окружающие структуры. «Благодаря этому можно снизить риск осложнений, что в конечном итоге также способствует более быстрому выздоровлению пациентов», — поясняет проф. д-р Розенберг и добавляет важную информацию относительно угрозы недержания мочи или необходимости создания искусственного анального отверстия:

«В частности, благодаря щадящей хирургической технике удаётся лучше сохранить функции кишечника, мочевого пузыря и сексуальную функцию. Тем не менее бывают ситуации, когда, несмотря на все достижения, требуется более радикальный хирургический подход. Потеря пациентом контроля над мочеиспусканием в значительной степени зависит от расположения и стадии опухоли. Если опухоль поражает сфинктер или тазовое дно, главным приоритетом должно быть излечение. В таких случаях сфинктер сохранить невозможно, в результате чего после операции пациент теряет контроль над мочеиспусканием. Если опухоль расположена чуть выше сфинктера, всегда предпринимаются попытки сохранить контроль над мочеиспусканием, даже если это возможно лишь с минимальным запасом безопасности. Благодаря усовершенствованным хирургическим методам сегодня это удаётся значительно чаще, чем ещё несколько лет назад. Еще одним фактором, влияющим на континенцию, является функциональность нервных волокон, отвечающих за контроль над дефекацией. Если они повреждаются, например, в результате лучевой терапии или во время операции, могут возникнуть нарушения, не связанные со сфинктером. Поэтому ещё до начала лечения тщательно оценивается состояние континенции кала у пациента. Особенно у пожилых пациентов, у которых часто уже наблюдается определённая слабость, такое обследование имеет решающее значение. Цель состоит в том, чтобы в тесном сотрудничестве с пациентом разработать индивидуально обоснованную схему лечения, которая, с одной стороны, обеспечивала бы онкологическую безопасность, а с другой — максимально сохраняла качество жизни».

Тема искусственного кишечного выхода для многих пациентов сначала ассоциируется со стыдом и страхом. Однако и в этом вопросе за последние десятилетия произошло много положительных изменений. «Лишь примерно в 10–15 процентах случаев рака прямой кишки требуется постоянный искусственный кишечный выход. И хотя этот диагноз для большинства людей поначалу становится шоком, современные исследования и отзывы пациентов показывают, что благодаря современным системам оказания медицинской помощи и профессиональному уходу можно достичь очень хорошего качества жизни. Сертифицированные центры лечения рака толстой кишки создают для этого оптимальные условия. Там работают специализированные стоматологи, а также действуют группы самопомощи, которые помогают пациентам справиться с ситуацией. «Общение с людьми, пережившими подобное, может сыграть решающую роль в преодолении страхов и обеспечении в значительной степени нормальной жизни даже с искусственным кишечным выходом», — подчеркивает проф. д-р Розенберг.

Молекулярно-биологические маркеры и персонализированные подходы к лечению приобретают всё большее значение в современной терапии рака прямой кишки и вносят существенный вклад в то, чтобы сделать лечение более целенаправленным, эффективным и в то же время щадящим. 

Они позволяют лучше понять биологию опухоли, составить индивидуальные профили риска и, таким образом, более точно адаптировать стратегии лечения к конкретному пациенту или пациентке. Ключевую роль в этом процессе играет анализ определенных генетических и молекулярных изменений в опухолевой ткани. Эти маркеры дают ценную информацию о том, как опухоль отреагирует на те или иные методы лечения, или какой прогноз связан с конкретным молекулярным профилем. 

«Иммунотерапия в настоящее время играет важную роль и при раке прямой кишки. Мы уже говорили, что сегодня мы проводим молекулярно-генетическое исследование каждой опухоли сразу после постановки диагноза. И теперь мы знаем, что рак прямой кишки с микросателлитной нестабильностью очень хорошо реагирует на иммунотерапию. К сожалению, большинство случаев рака прямой кишки не характеризуются микросателлитной нестабильностью — согласно литературным данным, вероятность составляет примерно от пяти до десяти процентов. Но если опухоль микросателлитно-нестабильна, то мы видим, что с помощью одной только иммунотерапии действительно можно добиться излечения. Этим пациентам тогда не требуется ни химиотерапия, ни операция. Этот подход применяется еще не так давно, но развитие идет стремительными темпами. Эти молекулярные маркеры являются частью концепции прецизионной онкологии. Это означает, что сегодня мы проводим генетический анализ опухоли, то есть создаем ее генетический «отпечаток», и на его основе можем целенаправленно подобрать подходящую медикаментозную терапию. В настоящее время на рынок постоянно поступают новые варианты лечения, направленные именно на такие генетические особенности. Станет ли когда-нибудь так, что рак прямой кишки будут лечить исключительно онкологическими, то есть медикаментозными, методами — для определённых подгрупп пациентов это вполне возможно. Существуют особые виды опухолей, в случае которых это, безусловно, произойдет. Однако остается открытым вопрос, применимо ли это действительно ко всем опухолям. Конечно, хотелось бы, чтобы так было, но мне, как специалисту по раку толстой кишки, пока не о чем беспокоиться, что я останусь без работы», — констатирует проф. д-р Розенберг.

Цель состоит в том, чтобы пациенты после операции могли быстро вернуться к своей обычной повседневной жизни. Они должны как можно скорее возобновить прием пищи и жидкости, а также начать самостоятельно передвигаться в кратчайшие сроки.

«Как правило, после операции пациенты остаются в больнице ещё четыре–пять дней, прежде чем их выписывают домой. Некоторые пациенты после выписки проходят курс реабилитации, при этом в зависимости от стадии опухоли и хода лечения принимается решение о необходимости дальнейшей терапии. Если дополнительное лечение не требуется, назначается послеоперационное наблюдение, качество которого в последние годы значительно улучшилось. Цель послеоперационного наблюдения — своевременно выявлять рецидивы и более эффективно лечить поздние осложнения, связанные с лечением. В этой области значительно продвинулись технологии визуализации и диагностики. Наряду с компьютерной томографией сегодня также используются магнитно-резонансная томография высокого разрешения и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). При ПЭТ используются радиоактивно меченные частицы сахара, которые накапливаются в опухолевых клетках и тем самым позволяют выявить заболевание на ранней стадии. Особенно новым методом является исследование циркулирующей опухолевой ДНК в крови, которое позволяет нам обнаруживать опухолевые клетки в организме и на ранней стадии выявлять возможный рецидив. Наблюдение после лечения проводится с учетом риска и в зависимости от стадии заболевания в соответствии с актуальными рекомендациями Швейцарского и Немецкого обществ хирургов. В них определены интервалы, с которыми должны проводиться контрольные обследования. Однако сегодня мы уделяем внимание не только наблюдению за опухолью, но и качеству жизни пациентов. Ведь известно, что после лечения рака прямой кишки, особенно после химиотерапии и лучевой терапии, у пациентов часто возникают проблемы с опорожнением кишечника — состояние, которое называется синдромом низкой передней резекции (LARS). Для лечения пациентов, страдающих от таких симптомов, очень важно иметь специализированную команду специалистов по тазовому дну, которая занимается лечением этих пациентов. Еще одним многообещающим подходом является терапия кишечного микробиома. Появляются первые данные, свидетельствующие о том, что целенаправленная терапия микробиома может помочь улучшить функцию кишечника и пищеварение. Это относительно новый подход, который в настоящее время активно изучается в научных исследованиях», — поясняет проф. д-р Розенберг, говоря о мерах послелечебного наблюдения.

Пациенты получают пользу от того, что их терапия планируется не по жесткой схеме, а индивидуально с учетом всех доступных вариантов. Этот структурированный междисциплинарный подход сегодня считается «золотым стандартом» в онкологической помощи и имеет решающее значение для успеха лечения, особенно при сложных и запущенных стадиях опухоли.

В Швейцарии рекомендуется с 50 лет проходить профилактическое обследование на рак толстой кишки, то есть колоноскопию. Если в семье уже были случаи рака толстой кишки, следует начинать профилактику не позднее чем за десять лет до того возраста, в котором заболел родственник. Молодым людям также следует проявлять бдительность при появлении крови в кале, поскольку это не всегда указывает на геморрой, а в сомнительных случаях может свидетельствовать о серьезном заболевании. Рак толстой кишки во многих случаях излечим, и в настоящее время существуют очень эффективные методы лечения. При этом раннее колоноскопическое обследование остается лучшей профилактической мерой.

«Однако большинство людей боятся этого обследования, в основном из-за чувства стыда или страха перед болью. При этом следует отметить, что благодаря современным методам анестезии сегодня это обследование уже не воспринимается как неприятное. Единственный действительно не очень приятный момент — это подготовка, в ходе которой необходимо выпить солевой раствор для очистки кишечника», — поясняет проф. д-р Розенберг и в конце нашего разговора обращает внимание на будущее: 

«Что касается будущего, то за последние годы произошло невероятно многое, и я убеждён, что в ближайшие годы нас ждёт ещё много прорывов, которые позволят ещё эффективнее лечить пациентов с раком кишечника. Особенно в области диагностики ещё есть много возможностей для совершенствования. В настоящее время многие методы лечения основываются на результатах магнитно-резонансной томографии, однако в 20–30 процентах случаев она пока не достаточно точна, чтобы точно определить стадию опухоли. Здесь я хотел бы видеть более совершенную диагностику, которая предоставляла бы нам более точную информацию. Также существует большой потенциал в области выявления генетических мутаций, которые можно целенаправленно лечить. Я уверен, что и в этой сфере будут достигнуты значительные успехи. В области хирургии основное внимание по-прежнему уделяется минимизации операционной травмы. За последние годы мы уже добились здесь больших успехов, но ещё есть много возможностей для улучшений, чтобы операции проводились ещё более щадящим образом. В Кантональной больнице Базель-Ланд мы гордимся тем, что являемся сертифицированным центром по лечению рака толстой кишки, имеющим мандат на оказание высокоспециализированной медицинской помощи. В Швейцарии оперировать рак прямой кишки могут только больницы, имеющие такой мандат. Мы входим в число 15 больниц страны, удостоенных этого звания. Наша команда состоит из высокоспециализированных специалистов, которые относятся к пациентам с большой заботой и профессионализмом. Наши пациенты это чувствуют, и мы убеждены, что это приводит к более качественному лечению и лучшим результатам».

Большое спасибо, профессор доктор Розенберг, за эту полезную информацию!