Точная диагностика, инновационные методы лечения, объединение экспертных знаний: интервью с профессором Хойсселем

Проф. д-р мед. наук Клаус Петер Хойссель с 2006 года занимает должность главного врача отделения диагностической и интервенционной радиологии с ядерной медициной в престижной Торакс-клинике в Гейдельберге. Являясь признанным экспертом в своей области, он сочетает новейшие методы визуальной диагностики с интервенционными процедурами, тем самым внося весомый вклад в обеспечение первоклассного медицинского обслуживания пациентов. Под его руководством применяются инновационные методы и технологии, которые позволяют не только ставить точные диагнозы, но и проводить целенаправленные терапевтические вмешательства.

Торакальная клиника в Гейдельберге, одна из крупнейших в Европе специализированных клиник по лечению заболеваний легких, с её более чем 100-летней традицией и тесными связями с Университетской клиникой Гейдельберга, создаёт оптимальные условия для работы проф. д-ра Хойсселя. Здесь передовые научные достижения сочетаются с клинической практикой, что имеет особое значение в диагностике и лечении рака лёгких, интерстициальных заболеваний лёгких и других заболеваний грудной клетки.

Диагностические направления профессора д-ра Хойсселя охватывают широкий спектр методов визуализации, в том числе компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), методы ядерной медицины, такие как сцинтиграфия, а также рентгенографию и ультразвуковое исследование. Он обладает особым опытом в области высокоразрешающей КТ для исследования заболеваний легочной ткани, а также в динамической КТ дыхательных путей для диагностики коллапса. В спектр его услуг также входят биопсии под контролем КТ и абляция опухолей. С помощью МРТ легких можно без облучения исследовать такие специфические вопросы, как кровоснабжение легких, тромбоэмболия легочной артерии или сердечные заболевания, что представляет большое преимущество, особенно для групп пациентов, чувствительных к облучению, таких как беременные женщины или дети. С помощью динамической МРТ можно также решить специальные хирургические задачи, такие как определение взаимосвязи, например, опухолей тимуса с крупными сосудами и сердцем, а также движения диафрагмы.

Особое внимание в своей работе он уделяет интервенционной радиологии, которая позволяет проводить минимально инвазивные вмешательства, такие как абляция опухолей и биопсии для получения образцов ткани. Эти процедуры способствуют уточнению диагнозов и целенаправленному началу лечения, например, с помощью современных методов иммунотерапии. Благодаря новейшим технологиям и междисциплинарному сотрудничеству, в частности с торакальной хирургией, онкологией и пульмонологией, проф. д-р Хойссель вносит существенный вклад в индивидуализированное лечение пациентов.

Помимо клинической деятельности профессор д-р Хойссель активно участвует в научных проектах, например, в Немецком центре исследований легких, а также вносит вклад в разработку медицинских рекомендаций, например, для Немецкого рентгенологического общества. Это подчеркивает его стремление интегрировать новейшие научные достижения в повседневную практику и тем самым устанавливать высочайшие стандарты в лечении пациентов. Торакальная клиника Гейдельберга извлекает пользу из его многолетнего опыта и экспертных знаний в области визуальной диагностики и интервенционных процедур. Пациенты находят в лице профессора д-ра Хойсселя преданного своему делу и высококвалифицированного врача, который с огромной самоотдачей стремится обеспечить наилучшую медицинскую помощь.

В области обучения и повышения квалификации в отделении радиологии Тораксклиники в Гейдельберге также реализуется успешная концепция. Полученное разрешение на проведение курсов повышения квалификации по радиологии и полная укомплектованность штата врачей и медицинских техников-рентгенологов свидетельствуют о большом интересе молодых специалистов к прохождению обучения в отделении радиологии Тораксклиники в Гейдельберге. Редакция Leading Medicine Guide пообщалась с ним и на примере рака лёгких узнала больше о диагностической и интервенционной радиологии.

Курение — это катастрофа!

«Прежде чем мы перейдём к теме радиологии, я хочу сразу же обратиться с самым важным призывом: пожалуйста, не курите! Если вы не курите, то всё в порядке. Если вы курили, но бросили, вам нужно подождать примерно 15 лет, и тогда в лёгких всё снова будет более или менее в порядке. Конечно, это касается не только рака легких, но и почти всех других тяжелых заболеваний, с которыми мы сталкиваемся в торакальной клинике. Никто не должен курить — неважно что, неважно как, будь то традиционные сигареты или электронные — ни одной сигареты! Тогда больше ничего делать не нужно. Не нужны ни скрининг, ни раннее выявление, ведь при отказе от курения случаи бронхиального рака или тяжелых заболеваний легких встречаются крайне редко. То, что курение в нашем обществе по-прежнему в значительной степени приемлемо, представляет собой проблему! «В нашей клинике мы предлагаем программу помощи в отказе от курения под руководством нашей коллеги д-ра Клаудии Бауэр-Кемени, заведующей отделением профилактики и помощи в отказе от курения», — решительно подчеркивает проф. д-р Хойссель в начале нашего разговора.

Рак лёгких — одно из самых распространённых и тяжёлых онкологических заболеваний, которое часто долгое время остаётся незамеченным. Поскольку ранние симптомы, как правило, отсутствуют, диагноз часто ставится только на поздней стадии, когда, например, уже происходит инфильтрация соседних органов. Однако в этом случае шансы на излечение значительно снижаются. Поэтому раннее выявление имеет решающее значение для повышения шансов на успешное лечение. Особенно важную роль в диагностике играют методы визуализации в радиологии, такие как низкодозированная компьютерная томография (КТ), поскольку они позволяют на ранней стадии обнаружить даже самые незначительные изменения в легочной ткани. Благодаря регулярным профилактическим обследованиям пациентов из группы риска часто удаётся своевременно предотвратить прогрессирование заболевания или эффективно его лечить. Диагностическая и интервенционная радиология — это область медицины, занимающаяся применением методов визуализации для диагностики и лечения заболеваний. В то время как диагностическая радиология сосредоточена на получении детальных изображений органов для выявления заболеваний или травм, интервенционная радиология использует эти изображения для проведения малоинвазивных терапевтических вмешательств.

Радиология предлагает широкий спектр диагностических возможностей для раннего выявления и лечения таких заболеваний, как рак легких и другие патологии грудной клетки. 

«Примерно у двух третей пациентов рак легких обнаруживается благодаря тому, что у них появляются симптомы: кровохарканье или одышка. К этому моменту заболевание, как правило, находится на столь поздней стадии, что рак легких уже невозможно вылечить. Дело в том, что к этому моменту опухоль, как правило, уже проросла в центральные структуры, из которых её уже невозможно удалить хирургическим путём. Это означает, что две трети пациентов с симптомами уже не поддаются излечению. У остальной трети диагноз ставится случайно, например, при проведении КТ брюшной полости или сердца», — объясняет проф. д-р Хойссель и добавляет:

«Для ранней диагностики рака лёгких используется компьютерная томография. Она сопряжена с определённой радиационной нагрузкой, поэтому проводится только по веской причине и только у лиц из группы риска. Здесь, в Гейдельберге, к счастью, у нас есть дополнительная возможность обследовать людей, чувствительных к облучению, например, в возрасте до 40 лет, с помощью МРТ без облучения. Сложность ранней диагностики заключается в том, что КТ — очень чувствительный метод, в результате чего он даёт много ложноположительных результатов. Это означает, что часто обнаруживается так называемое круглое образование, которое, однако, не является бронхиальным раком, то есть злокачественной опухолью, а носит доброкачественный характер. Это касается примерно 97 % пациентов. Им часто трудно понять, что у них есть круглое образование, которое, тем не менее, не подлежит немедленному хирургическому вмешательству. В таком случае его динамику отслеживают по определённому алгоритму. Для выявления действительно злокачественных очагов требуются хорошая техника и большой опыт. Некоторые пациенты настолько боятся, что обращаются к другому врачу, который, например, не работает в центре лечения рака лёгких, чтобы тот удалил этот круглый очаг хирургическим путём. В Германии в настоящее время насчитывается 96 центров лечения рака легких, сертифицированных Немецким обществом по борьбе с раком легких, и туда обязательно следует обращаться, поскольку качество лечения в них просто на порядок выше (www.oncomap.de)».

---

В 2022 году от рака лёгких умерло около 1,8 миллиона человек, причём только в Германии эта цифра составила около 45 000 умерших. На долю рака лёгких приходится около 15 % расходов на здравоохранение в Европе. Чем раньше выявлено заболевание, тем выше шансы на выживание при раке лёгких. Раннее выявление с помощью низкодозированной компьютерной томографии (НДКТ) лёгких может снизить смертность, связанную с раком лёгких. Рак лёгких относится к опухолям с неблагоприятным прогнозом: 5-летняя выживаемость у женщин составляет около 25 %, у мужчин — около 19 %. С гистологической точки зрения выделяют, прежде всего, 3 основных типа: около 44 % случаев составляют аденокарциномы, примерно 21 % — плоскоклеточные карциномы и около 15 % — мелкоклеточные бронхиальные карциномы, которые имеют наихудший прогноз из-за склонности к раннему метастазированию.

---

Междисциплинарное взаимодействие между радиологами и специалистами других областей является неотъемлемой частью современной медицины и играет решающую роль в разработке индивидуальных стратегий лечения, а также в оптимизации оказания помощи пациентам. 

Радиология предоставляет основополагающую диагностическую информацию, необходимую для планирования и контроля терапии. Благодаря применению высокоточных методов визуализации можно не только определить локализацию, распространение и тип заболевания, но и получить данные о биологических характеристиках опухоли и её реакции на лечение. Тесное сотрудничество с хирургией, лучевой терапией и онкологией позволяет разрабатывать индивидуальные планы лечения на основе результатов радиологических исследований. Например, с помощью функциональной визуализации, такой как ПЭТ-КТ, можно точно определить стадии опухоли и на ранней стадии выявить метастатическое распространение. Эта информация имеет решающее значение для выбора метода лечения, будь то хирургическое вмешательство, лучевая терапия, иммунотерапия или химиотерапия. Благодаря ежедневному совместному обсуждению результатов на онкологических консилиумах, которые, как правило, проходят в отделении радиологии, специалисты всех дисциплин могут непосредственно применять свой опыт и анализировать сложные случаи с разных точек зрения, что способствует принятию более обоснованных решений.

«Междисциплинарное сотрудничество в нашей торакальной клинике в Гейдельберге налажено очень хорошо, поскольку мы являемся специализированной клиникой и объединяем все дисциплины под одной крышей. Мы обмениваемся мнениями несколько раз в день в ходе различных совещаний. Благодаря этому у нас сформировался цикл обратной связи, который обеспечивает стабильно высокое качество. Поэтому, если ход заболевания у пациента развивается не оптимально, это сразу становится известно всем, и мы можем снова оптимизировать лечение. Это работает так хорошо только потому, что мы находимся под одной крышей. Существуют также исследования, подтверждающие, что пациенты, которые (вынуждены) «переходить от одного врача к другому», умирают раньше, поскольку в отдельных результатах обследований никогда не может быть отражено всё. Здесь нет «кнопки-автомата» — даже компьютерная томография ею не располагает. Визуализация имеет столько же настроек, сколько самолёт — правильная интерпретация требует тесного сотрудничества врачей», — поясняет проф. д-р Хойссель, который, однако, также указывает на серьёзную проблему:

«К сожалению, существует проблема с возмещением расходов на некоторые необходимые амбулаторные и стационарные услуги. Определённые страховые компании либо не возмещают их вовсе, либо не покрывают все затраты. Однако мы не можем позволить себе доплачивать сотни евро и вынуждены полагаться на то, что пациенты получат эти услуги в других местах и принесут результаты. Для пациентов это означает дополнительные визиты, поездки и организационные хлопоты. Кроме того, полученные результаты не всегда соответствуют тем, которые нам на самом деле необходимы для лечения. Пациентам это нелегко понять».

Логистические проблемы в оказании медицинской помощи: когда амбулаторное лечение достигает своих пределов

«Наша торакальная клиника в Гейдельберге — безусловно, крупнейшая в Европе и Германии специализированная клиника по лечению заболеваний легких. К нам приезжают пациенты из самых отдаленных уголков. Часто бывает так, что пациент просто не успевает утром в 8 часов добраться из дома до клиники, чтобы начать терапию, потому что дорога занимает слишком много времени. Но если, например, пациент может приехать к нам только в 12 часов дня, то до конца дня остается слишком мало времени, и мы уже не сможем многое сделать. В таком случае мы уже не можем провести операцию или вмешательство даже из-за необходимости соблюдения голодания. Тогда пациентам приходится заночевать накануне в соседнем отеле, поскольку мы не имеем права принимать их накануне операции. Разумеется, все расходы на проживание в отеле пациенты должны покрывать самостоятельно. К тому же у нас много пожилых пациентов, которые зависят от помощи родственников или друзей. Для них это также создает финансовую и временную нагрузку. Все это представляет собой серьезную логистическую проблему. «Необходимо осознавать, что медицинское обслуживание, в том виде, в каком оно сегодня организовано в Германии, обходится в значительные средства, и что пациенты, кроме того, зависят от своей социальной поддержки», — сетует проф. д-р Хойссель.

Интервенционная радиология играет всё более важную роль в лечении сложных заболеваний, таких как рак лёгких и сосудистые заболевания, поскольку предлагает минимально инвазивные методы, которые зачастую являются точной и щадящей альтернативой традиционным хирургическим вмешательствам. 

«Под интервенционной радиологией обычно подразумевают прежде всего сосудистые вмешательства, однако в последние годы ситуация сильно изменилась. Еще 15–20 лет назад большинство интервенционных радиологических исследований носило скорее терапевтический характер, например, в рамках расширения сосудов или эмболизации опухолей — метода, который мы здесь, в Торакс-клинике, уже вообще не применяем. В Торакс-клинике мы проводим около 1 500 вмешательств в год. В основном это биопсии под контролем КТ для получения образцов ткани, а также абляции опухолей с целью уничтожения опухолевой ткани в легких. Например, если пациент, прошедший скрининг, обращается с круглым очагом, который при повторном обследовании слегка увеличился, это, конечно, необходимо выяснить. Раньше эти круглые очаги удаляли хирургическим путем, однако примерно треть из них оказывается доброкачественной, и операция, сопровождающаяся значительной потерей легочной ткани, на самом деле не требуется. Или же при последующем исследовании ткани, удалённой во время операции, выяснялось, что речь идёт о бронхиальном карциноме — тогда часто требовалась повторная операция, поскольку приходилось удалять весь легочный доль. С помощью биопсии круглого очага под контролем КТ в патологической лаборатории под микроскопом можно установить, нужна ли операция и какого рода она должна быть. «А благодаря абляции опухоли мы предлагаем здесь, прежде всего, пациентам с сопутствующими заболеваниями и, как следствие, ограниченными физическими возможностями, у которых имеются лишь единичные небольшие очаги, щадящий метод уничтожения опухолевой ткани, например, с помощью микроволн, для чего требуется лишь очень легкая седация без общей анестезии», — поясняет проф. д-р Хойссель.

Радиологи играют ключевую роль в разработке медицинских рекомендаций, поскольку благодаря своему опыту в области визуальной диагностики и интервенционных процедур они вносят решающий вклад в определение основанных на доказательствах стратегий диагностики и лечения. 

Одно изображение говорит больше, чем тысяча слов. Радиология создает картину заболевания и поэтому часто является одним из первых шагов в любом медицинском лечении. Медицинские руководства — это систематически разработанные рекомендации для врачей, основанные на актуальных научных данных. Они призваны обеспечить наилучшее возможное лечение для пациентов, определяя основанные на доказательствах подходы к диагностике и терапии. Эти руководства разрабатываются профессиональными обществами и регулярно обновляются. Они не являются обязательными предписаниями, а представляют собой ориентиры, которые служат врачам основой для принятия решений. При этом в них учитывается не только эффективность медицинских мер, но и соотношение пользы и риска, а также экономическая целесообразность.

«Торакс-клиника в Гейдельберге всегда участвует в разработке клинических рекомендаций и занимает в этом процессе ведущую роль. Лично я был уполномочен Немецким рентгенологическим обществом представлять его интересы при разработке рекомендаций по раку лёгких, мезотелиоме, пневмонии, эмфиземе и т. д. Торакс-клиника в Гейдельберге, как крупнейшая в Германии специализированная клиника по лечению заболеваний легких, всегда занимает лидирующие позиции в вопросах, касающихся легких», — комментирует проф. д-р Хойссель.

Технологические инновации и новые концепции лечения оказывают глубокое и всеобъемлющее влияние на диагностическую и интервенционную радиологию и способствуют дальнейшему укреплению её роли в междисциплинарных лечебных центрах. 

«Если оглянуться на последние годы, то на первый план выходит иммунотерапия. Она является настоящим благом и за последние 15 лет позволила добиться впечатляющего повышения показателей выживаемости. Однако это также требует значительных финансовых затрат. Сегодня мы можем констатировать даже случаи долгосрочной выживаемости при запущенном раке легких. Успех настолько ошеломляющий, что возникает соблазн поверить в то, что рак легких потенциально можно вылечить с помощью лекарств. Прежде всего, иммунотерапия требует точного анализа тонкотканевого материала, то есть полученного в результате биопсии. В ходе лечения опухоли постоянно требуется свежая опухолевая ткань, чтобы можно было оптимизировать и скорректировать последующие этапы лечения. Ведь только благодаря постоянным актуальным исследованиям можно выработать новые подходы к продолжающейся иммунотерапии. И именно здесь вновь вступает в игру интервенционная радиология. Но и в сфере чисто визуальной диагностики в настоящее время наблюдается развитие в технологии КТ: так называемая КТ с подсчётом фотонов (PCCT) — инновационное усовершенствование компьютерной томографии (КТ), которое позволяет получить изображение более высокого качества или снизить радиационную нагрузку. В этом случае можно либо увеличить пространственное разрешение почти в 10 раз, либо снизить дозу облучения до 1/10, и при этом появляется возможность измерить качество излучения. Благодаря этому можно одновременно использовать различные контрастные вещества, например, на основе йода, бария, железа или золота, которые позволяют выделять разные органы. В таком случае PCCT способна одновременно регистрировать различные сигналы и в будущем различать различные контрастные вещества, а также вычислять изображения, которые, например, одновременно отображают органы, опухоли и сосуды по отдельности. Это техническое развитие еще далеко от завершения, а некоторые из контрастных веществ пока даже не существуют. Однако технология КТ уже доступна в нескольких единичных учреждениях Германии. «В ближайшие годы это развитие окажет существенное влияние на технологию КТ», — констатирует проф. д-р Хойссель.

---

Фотонно-считывающая компьютерная томография: будущее визуализации

Фотонно-считывающая компьютерная томография (PCCT) представляет собой революционное усовершенствование традиционной компьютерной томографии. Она обеспечивает более высокое качество изображения при меньшей радиационной нагрузке, поскольку подсчитывает отдельные рентгеновские фотоны и анализирует их энергию. Благодаря этому она обеспечивает более высокое разрешение, более точное различение тканей и более эффективное использование контрастных веществ. PCCT значительно улучшает диагностику, особенно в онкологии, кардиологии и пульмонологии. Эта технология уже применяется в первых клиниках и имеет потенциал, чтобы в ближайшие годы произвести революцию в компьютерной томографической диагностике.

---

«Моё самое большое желание — чтобы люди перестали курить! Это, безусловно, дало бы наибольший эффект. Федеральный центр просвещения по вопросам здоровья предлагает по этому поводу очень хорошие советы и рекомендации. С 2024 года действует программа ранней диагностики рака лёгких, которая, однако, обходится каждому пациенту примерно в 300 евро. Но я наблюдаю, что большинство курильщиков вовсе не хотят бросать курить. Они хотят получить «разрешение», чтобы иметь право продолжать курить. Многие курильщики успешно бросили курить и хотят с помощью скрининга убедиться, что у них нет очага рака. Однако большинство людей из основной группы риска не хотят ни бросать курить, ни участвовать в скрининге. По самым оптимистичным оценкам, ожидается, что 5 % лиц из группы риска примут участие в программе ранней диагностики — лично я полагаю, что эта цифра будет скорее 2–3 %. Таким образом, 95 % лиц из группы риска не приходят на скрининг. Пройдет ещё значительное время в следующем году, прежде чем скрининг сможет стать услугой, оплачиваемой медицинскими страховыми кассами, хотя сомнительно, стоит ли это того. Ведь в конечном итоге это также приводит к уже упомянутым ложноположительным результатам, в результате чего снова проводятся ненужные операции и удаляется часть лёгкого, которую, возможно, можно было бы сохранить. Чтобы оценить круглый очаг, требуется очень высокий уровень экспертизы! Такая экспертиза имеется в 96 немецких центрах лечения рака лёгких, существующих на данный момент. «Однако столкновение с собственным выявленным круглым очагом может лично мотивировать курильщика все-таки бросить курить, поскольку это оказывает иное воздействие, чем „шокирующие изображения“ на пачках сигарет», — отмечает проф. д-р Хойссель, и на этом мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, господин профессор д-р Хойссель, за эту откровенную и критическую беседу!