Травма шеи: причины, симптомы и эффективные методы лечения — интервью с экспертом, доктором Кюгельгеном

Доктор медицины Бернхард Кюгельген — известный специалист в области лечения боли, обладающий впечатляющим опытом и предлагающий широкий спектр терапевтических методов. Его комплексные подходы направлены на то, чтобы индивидуально учитывать потребности пациентов и разрабатывать точно адаптированную терапию на основе равноправного диалога. Д-р Кюгельген успешно лечит множество болевых синдромов, в том числе хронические боли в спине, головные боли, мигрень, головные боли напряжения и невропатические боли. К его специализации относятся также сложные заболевания, такие как CRPS (синдром Судека), посттравматические боли, фибромиалгия и нейропсихологические синдромы. Кроме того, он обладает обширным опытом в лечении неврологических заболеваний, таких как рассеянный склероз, поражения периферических нервов и последствия инсультов.

В Кобленце доктор Кюгельген совместно с физиотерапевтом Сесилией Кюгельген руководит Терапевтическим центром Кобленца и Медицинским центром Кобленца (MVZ Koblenz). Эти учреждения специализируются на лечении пациентов с хроническими болевыми синдромами и неврологическими заболеваниями и предлагают обширный комплекс терапевтических и медицинских услуг без необходимости перехода из одного учреждения в другое. Медицинский центр Кобленца (MVZ) также является региональным центром лечения боли Немецкого общества терапии боли (DGS) для Кобленца и окрестностей и предоставляет комплексную амбулаторную медицинскую помощь в пяти кабинетах.

Терапевтический центр Кобленца дополняет этот спектр услуг полустационарной реабилитацией и мультимодальными терапевтическими концепциями, индивидуально адаптированными к потребностям каждого пациента. Многопрофильная команда из пятидесяти сотрудников поддерживает доктора Кюгельгена в обоих учреждениях, обеспечивая наилучший уход за пациентами с болевым синдромом. При этом доктор Кюгельген и его команда уделяют особое внимание развитию самостоятельных навыков пациентов и разработке комплексных подходов к лечению, учитывающих индивидуальные особенности каждого.

Помимо специализации в области медицины боли и специальной терапии боли, доктор Кюгельген обладает квалификацией врача-специалиста по неврологии, психиатрии, а также физической и реабилитационной медицине. Кроме того, он имеет квалификацию в области алгезиологии — науки о терапии боли — и мануальной медицины (хиротерапии). До начала своей работы в Кобленце доктор Кюгельген в течение двадцати лет занимал руководящие должности в различных специализированных клиниках Германии, накопив при этом ценный опыт в качестве старшего ординатора и главного врача.

Его экспертиза и увлеченность медициной боли находят отражение и в его многочисленных публикациях и учебных фильмах, в которых он рассматривает такие темы, как нейроортопедия, хронические болевые синдромы и посттравматические хронические состояния. Являясь одним из основателей Невроортопедического общества Германии и Федеральной рабочей группы по хроническим болям в пояснице (BAcK), он активно способствует дальнейшему развитию своей специализации. Д-р Бернхард Кюгельген с большим энтузиазмом стремится обеспечить своим пациентам наилучшее лечение и, благодаря своему обширному опыту и инновационным подходам к лечению, помогает им значительно улучшить качество жизни.

Редакция Leading Medicine Guide побеседовала с доктором Кюгельгеном, уделив особое внимание хлыстовой травме — заболеванию, которое зачастую недооценивают.

Хлыстовая травма, в медицине часто называемая дисторзией шейного отдела позвоночника, представляет собой распространённую травму, которая, как правило, вызывается резким ускорением и торможением, характерными, например, для автомобильных аварий. Это внезапное движение может привести к растяжению шейных мышц, что вызывает ряд симптомов, в том числе постепенно усиливающиеся боли в области шеи и плеч, головные боли и головокружение. 

«Клинически характерно, как правило, отсроченное появление жалоб и симптомов в течение нескольких часов («латентный период»), а также локальные боли, гипертонус шейных мышц и значительно ограниченные и болезненные активные и пассивные движения головы вследствие функционального нарушения шейных мышц. Помимо такого временного хода развития симптомов, совершенно нехарактерного для растяжения, обращает на себя внимание тот факт, что в гонках «Формулы-1» встречаются тяжёлые травмы головы и шеи — именно поэтому и существует система поддержки головы и шеи HANS, но при этом не наблюдается травмы шейного отдела в результате хлыстового удара. Этот феномен даёт ключ к пониманию клинической картины: у людей с нормальной физической подготовкой даже при незначительном растяжении напряжённых мышц, которое может произойти, например, при ударе сзади, несмотря на наличие подголовника, в этих мышцах происходит активизация обмена веществ. Удар сзади передаётся пострадавшему через сиденье, что приводит к рефлекторному напряжению мышц шеи. Для этого достаточно небольшого растяжения рефлекторно напряжённых мышц шеи. Это пассивное движение головы не может быть предотвращено даже правильно отрегулированным подголовником. Это растяжение, последующая активация обмена веществ и сопутствующий отек объясняют боль и ограничение подвижности, которые такие пациенты испытывают через несколько часов. Обычно эти симптомы стихают через несколько дней — речь идет о физиологическом процессе. В отдельных случаях, особенно у женщин с тонкой шеей и в целом более слабой мускулатурой, из-за этой обусловленной болью сниженной активности в течение нескольких дней или, в крайнем случае, 1–2 недель, пока это физиологическое изменение не пройдет, может развиться мышечная недостаточность. Ведь шейные мышцы должны стабилизировать голову ежедневно в течение 16–18 часов, что требует огромных усилий», — объясняет д-р Кюгельген и добавляет:

«Острое лечение обычно включает в себя сочетание обезболивания, физиотерапии, а в более тяжёлых случаях — специфических медицинских вмешательств вплоть до реабилитации. В долгосрочной перспективе обезболивающие меры не помогают (см. руководство S3 LONTS): под воздействием обезболивающих препаратов мышцы перегружаются всё сильнее, становятся всё более недостаточными, укорачиваются, впадают в гипертонус, а подвижность головы становится всё меньше и более ограниченной. Известно, что такие изменения в мышцах шеи могут вызывать разнообразную клиническую картину, включая нарушения зрения, нарушения слуха, шум в ушах, проблемы с жевательной функцией, нарушения чувствительности на лице и даже нейропсихологические расстройства (в международной литературе также называемые «whiplash-associated disorder»). Понимание механизмов и последствий хлыстовой травмы имеет решающее значение для эффективного лечения и реабилитации пострадавших пациентов, которые сопровождаются физической и психологической терапией боли и должны проводиться без применения обезболивающих средств, поскольку с 3-го месяца показаны только в обоснованных исключительных случаях, а кроме того, затрудняют или даже препятствуют успешной мышечной реабилитации. Термин «дисторзия» — растяжение связок — был введен в Германии прежде всего Хельмутом Эрдманном, хирургом и радиологом, который, однако, понимал под ним неясный набор изменений в мягких тканях, не затрагивающих кости, то есть вовсе не «дисторсию» в узком смысле, которая по анатомическим причинам в любом случае могла бы возникнуть только при гиперфлексии в дорсальном направлении».

В начале беседы доктор Кюгельген сообщает, что именно в случае «хлыстовой травмы» в прошлом, по всей видимости, распространялось очень много несоответствий в отношении диагностики этой травмы и её признания со стороны медицинского сообщества. Ведь хлыстовая травма часто возникает, прежде всего, в результате ДТП и, следовательно, зачастую становится предметом рассмотрения соответствующими страховыми компаниями, когда речь идет о компенсации за причиненные страдания и предоставлении больничных листов. И здесь, что особенно вопиюще, установленный диагноз «хлыстовая травма» многократно не признавался таковым. Доктор Кюгельген занимается изучением этого заболевания с 1980-х годов и объясняет: «Существует простой принцип: прав тот, кто лечит. Здесь, в тесном сотрудничестве с Кассой по несчастным случаям на производстве земли Рейнланд-Пфальц, которая, как профессиональное страховое объединение, очень тщательно отслеживает каждый отдельный случай, мы можем похвастаться 95-процентным показателем успешности лечения, что касается лечения хлыстовой травмы. В принципе, хлыстовая травма — это хорошо поддающееся лечению нарушение. Благодаря нашему успеху даже Касса по страхованию от несчастных случаев Рейнланд-Пфальца разработала систему вторичной профилактики, так что хронических случаев здесь практически не осталось. Для нас совершенно очевидно: «Хлыстовую травму можно полностью вылечить». Поэтому беседа с доктором Кюгельгеном основана на глубоких знаниях и обширном опыте, что придает ей особое качество.

Хлыстовая травма часто возникает после резких движений головы, которые могут произойти, например, при автомобильных авариях, падениях или спортивных травмах. 

«Важно сначала отметить, что при хлыстовой травме ничего не сломано — это не перелом кости. Как правило, хлыстовая травма возникает, когда голова внезапно отбрасывается вперёд, а затем назад, или наоборот, что приводит к перерастяжению рефлекторно напряжённых мышц шеи. И это — с большим отрывом — самая распространённая травма при дорожно-транспортных происшествиях. И в подавляющем большинстве случаев хлыстовая травма заживает сама по себе. Лишь у примерно 2–5 % пациентов сохраняются длительные жалобы, которые не проходят самостоятельно. Проблема у этих людей заключается в том, что их выписали с диагнозом «хлыстовая травма», несколькими обезболивающими препаратами и (ранее) шейным корсетом. «Еще много лет назад я высказывался против такой меры, которая практически не оказывает стабилизирующего эффекта и препятствует нормальным движениям головы, но при этом приятно согревает и имеет определенный психологический эффект. После многократной критики это теперь признается», — констатирует д-р Кюгельген.

Симптомы хлыстовой травмы могут быть разнообразными, но боль в шее, ограничение подвижности головы и снижение выносливости шейных мышц являются наиболее частыми и характерными симптомами. Эти боли могут варьироваться от слабых до сильных и часто усиливаются при движении головы. Наряду с болью в шее может возникнуть и скованность в этой области, из-за чего становится трудно поворачивать или наклонять голову. «Пациенты говорят, что у них возникает ощущение, будто голова отваливается», — комментирует д-р Кюгельген. Головные боли являются ещё одним распространённым симптомом хлыстовой травмы и также могут варьироваться от лёгких до сильных. У некоторых людей также возникают боли в плечах, которые могут иррадиировать из шеи в плечи или руки. «Кроме того, могут возникать головокружение, нарушения зрения, боли в челюсти или тошнота, особенно при движениях головы или шеи. Еще одним возможным симптомом является покалывание или онемение в руках или кистях. Это связано с тем, что мышцы шеи играют важную роль в координации движений, и нарушение их функции может приводить к головокружению и тошноте», — добавляет доктор Кюгельген.

«Хлыстовая травма также не является повреждением позвоночника. Об этом свидетельствует тот факт, что пациенты часто замечают симптомы только через несколько часов после аварии. Возможно, пострадавшие побывали в больнице, прошли обследование, и ничего не было обнаружено. Но, вернувшись домой, через некоторое время у них постепенно начинают появляться жалобы. Это позволяет исключить позвоночник как источник причины, поскольку он вызвал бы боль сразу же. Причина отсроченной боли заключается в описанном выше постепенном развитии метаболической активности после растяжения напряжённых мышц. Связанный с этим отек вызывает боль и ограничение подвижности. Из спортивной медицины, в частности, известно, что спортсмены высочайшего уровня, например гонщики «Формулы-1», не страдают от этого явления активизации обмена веществ, в то время как все остальные — страдают. При таком растяжении в напряженном состоянии старые молекулы мышечной ткани выводятся из организма посредством активизации обмена веществ, что сопровождается постепенно усиливающимся отеком, постепенно усиливающейся болью и ограничением подвижности. Таким образом, мышцы шеи растягиваются в напряженном состоянии, что, кстати, происходит не только в дорожном движении. Под воздействием такой силы голова смещается вперед, назад, вправо или влево, несмотря на напряженные мышцы шеи. Именно поэтому боль появляется только позже», — объясняет д-р Кюгельген, говоря об особенностях развития боли при хлыстовой травме. 

«То, что всегда недооценивается, — это стабилизирующая функция шейных мышц. Это особенно актуально, например, для водителей туристических автобусов и людей, работающих за письменным столом. Женщины страдают от этого чаще. При переходе в хроническую форму больным становится всё труднее в течение определённого периода времени постоянно удерживать тело, то есть сохранять неизменную осанку, поскольку для этого требуются одни и те же мышцы, поэтому они пытаются разгрузить их, меняя положение тела. Поэтому в случае хронического шейного ушиба ни в коем случае не помогает иммобилизация (чаще всего в сочетании с обезболивающими препаратами). В этом случае существует риск развития хронической боли примерно через четыре недели. К тому времени мышцы отекают и значительно укорачиваются. А есть пациенты, которые в конце своего мучительного пути начинают принимать даже опиоиды», — поясняет доктор Кюгельген.

При диагностике и оценке хлыстовой травмы решающее значение имеет комплексный подход, позволяющий точно определить конкретные повреждения в области шеи. 

Процесс, как правило, начинается с подробного сбора анамнеза, в ходе которого врач расспрашивает пациента об обстоятельствах травматического события. Этот анамнез даёт важные подсказки для дальнейших диагностических шагов. «Необходимо очень тщательно расспросить пациента о том, что произошло. Причиной хлыстовой травмы не обязательно должна быть автомобильная авария — это мог быть удар головой, полученный по другим причинам, в том числе во время занятий физкультурой в школе. После сбора анамнеза проводится тщательный физикальный осмотр. При этом область шеи и спины осматривается на наличие признаков последствий травмы, таких как боль, отеки или ограничения подвижности (активные и пассивные). Врач также проверяет подвижность шеи и оценивает мышечную силу. Кроме того, проводятся неврологические тесты для оценки функции нервной системы. «Визуализация проводится только при подозрении на костное повреждение позвоночника. Так называемые дегенеративные изменения в данном случае не имеют значения!», — предупреждает д-р Кюгельген. 

Лечение травм шеи, полученных в результате хлыстового удара, направлено на облегчение симптомов, содействие заживлению, восстановление функциональности шейных мышц и полное устранение многочисленных сопутствующих симптомов. 

Физиотерапия играет ключевую роль в лечении травм шеи, полученных при ускоренном движении. Индивидуально подобранная программа физиотерапии включает упражнения, направленные на снятие раздражения, такие как лечение триггерных точек, растяжку для устранения укорочения мышц и, следовательно, улучшения подвижности, укрепление шейных мышц и, прежде всего, тренировку выносливости и координации. К этому также относится систематическое управление перерывами при длительной работе, требующей фиксации тела в одном положении. 

«Keep moving» — вот главное правило. Движение очень важно, даже если оно причиняет боль, при условии отсутствия противопоказаний (например, нестабильного перелома позвонка). Вместо чрезмерной осторожности и длительного щажения следует начать систематические восстановительные тренировки, ориентированные на работоспособность, а не на самочувствие, в которых в центре внимания находится не рост силы, а выносливость и координация, то есть гармония движений. Мышцы необходимо поддерживать в хорошем состоянии, чтобы они не укорачивались и оставались достаточно работоспособными. Только в этом случае можно предотвратить хронизацию заболевания. При острой боли помогает также холод (например, в виде охлаждающих компрессов), и вначале допускается эпизодический прием анальгетиков 1-го уровня (не опиоидов), но не перед сеансами терапии. Пациенты в короткие сроки осваивают методы физической и психологической терапии боли, приобретая тем самым самостоятельные навыки борьбы с болью. Именно последовательное применение этих трех простых компонентов помогает преодолеть и вылечить хлыстовую травму. Необходимо любой ценой избегать постоянно усугубляющейся недостаточности поддерживающей функции шейных мышц. Чем дальше прогрессирует хронификация, тем сложнее будет путь к выздоровлению. Некоторые пациенты в таком случае годами принимают лекарства, возможно, 1–2 раза в неделю ходят на «вправление» или лечатся с помощью местных инъекций. Все это — меры неотложной медицинской помощи, которые, однако, не решают проблему навсегда. Проблема заключается и остается в мышцах. Их необходимо вывести из состояния раздражения, затем растянуть и, наконец, развить необходимую выносливость и координацию. Пациенты получают информацию об упражнениях на растяжку для улучшения осанки, и им следует выполнять эти упражнения в формате интервальных тренировок, в которых их может сопровождать физиотерапевт, который затем должен контролировать и, при необходимости, корректировать краткую, подходящую для пациента ежедневную программу упражнений», — поясняет д-р Кюгельген и даёт ещё рекомендации по профилактике: «Наибольшее значение имеет адекватное раннее лечение у каждого пациента с подобным нарушением мышечной функции. С самого начала в центре внимания всех методов лечения должно стоять поддержание длины мышц и стабилизационной способности».

В рамках всей дискуссии об этом клиническом картине важную роль играет мануальная медицина. Многочисленные наблюдения подтверждают эффективность методов мануальной медицины, будь то манипуляция (с импульсом) или мобилизация (без импульса), которые обеспечивают быстрое облегчение симптомов. Существует множество гипотез относительно того, какое функциональное нарушение лежит в основе этой успешной терапии. Наиболее вероятно, что и в данном случае виновником является описанное нарушение функции мышц, поскольку такие мануальные медицинские меры всегда приводят к рефрактерной фазе региональной мускулатуры, которая временно значительно теряет тонус, что в этот период вызывает существенное облегчение симптомов. Однако такие, без сомнения, успешные мануальные терапевтические процедуры, как и другие меры по облегчению боли, следует применять только в начале и лишь несколько раз; при сохранении симптомов необходимо устранять причину, связанную с нарушением мышечной функции. Однако это «вправление» вызывает приятные ощущения лишь потому, что вызывает снижение мышечного тонуса в сегменте мягких тканей. Это лишь временное облегчение, длящееся несколько часов, которого можно было бы достичь, например, путем инъекции обезболивающего препарата, и которое пациент воспринимает как успех. 

В некоторых случаях профессиональные союзы или гражданские суды могут сталкиваться с трудностями при адекватной оценке травм шеи, полученных в результате хлыстового удара. 

Проблемы могут возникнуть, если для оценки тяжести травмы и связанных с ней требований привлекаются определенные эксперты или используются устаревшие методы. Одна из сложностей заключается в том, что при хлыстовой травме часто наблюдаются субъективные симптомы, которые нелегко измерить объективно. Это иногда приводит к тому, что достоверность показаний пострадавших ставится под сомнение. 

«В случае хлыстовой травмы важно сделать обсуждение более объективным. Необходимо полностью понять клиническую картину заболевания. Здесь крайне необходима разъяснительная работа! В конечном итоге адвокатам и страховым компаниям всегда важны только деньги, а не благополучие пациента. Ведь факт остается фактом: травма шеи является наиболее распространённым заболеванием в результате ДТП. Серьёзной методологической ошибкой является попытка решить медицинскую проблему юридическими или политическими средствами, или даже с помощью автомобильных экспертов, вместо того чтобы позволить медицинским специалистам выработать надлежащее и понятное решение», — говорит д-р Кюгельген.

Теперь несколько слов о литературе:

в 1995 году вышло очень обширное издание Квебекской рабочей группы. В ходе анализа 10 036 публикаций было найдено всего 62 (= 0,6 %!) методологически корректных и заслуживающих внимания работы, но даже они не смогли разгадать эту загадку. Более 90 % литературы посвящено экспертизе. Однако медицинскую проблему, не имеющую однозначного ответа, невозможно решить с помощью экспертизы.

В данном исследовании «хлыстовая травма» подразделяется на различные степени тяжести с соответствующими рекомендациями, однако в проблемных группах с 1 по 3 через 12 недель предусмотрена лишь повторная оценка. Сами авторы признают, что для разгадки этой загадки предстоит ещё многое сделать: 

К сожалению, особенно примечателен пробел в знаниях о профилактике, диагностике и реабилитации. ... Несмотря на недостаток научных данных, мы переопределили и формально классифицировали WAD*. 

*расстройство, связанное с хлыстовым ударом

Слишком мало внимания уделялось тому факту, что речь идет об очень обширной работе, основанной, однако, исключительно на страховых документах. Работа не содержит однозначной клинической диагностики, подтверждающей или исключающей данную клиническую картину. То же самое относится и к часто цитируемому исследованию из Литвы, в котором описывается связь между частотой постановки диагноза «хлыстовая травма» и системой страхования. То, что между развитием системы страхования и подходом к лечению заболеваний существует связь, — это банально. Однако это никоим образом не меняет правил, по которым врач ставит диагноз. Поскольку и в данном случае речь идет о чисто документальном исследовании, его выводы относительно клинической картины не имеют никакой ценности.

С 1998 по 2013 год в Германии, как, впрочем, и в других странах, по инициативе страховых компаний один ортопед пытался исключить клинически неоднозначную картину заболевания на основании осмотра транспортных средств, участвовавших в ДТП. Этот дерзкий подход, противоречащий всем правилам клинической медицины, дошел в судебной практике вплоть до Федерального верховного суда и привёл к появлению около 500 экспертных центров по автомобилям только в Германии, которые проводят такие оценки транспортных средств. При этом существуют правила, которые необходимо соблюдать, когда клиническая картина заболевания должна быть установлена или исключена с помощью аппаратной диагностики: 

• Чувствительность (действительно ли больные люди распознаются как больные?)
• Специфичность (распознаются ли действительно здоровые люди как здоровые?)
• Валидность (измеряем ли мы действительно то, что хотим измерить?)
• Надежность (воспроизводимость измеренных значений)
• Погрешность измерения (диапазон разброса, который всегда следует указывать).

Это никогда не проводилось, поскольку сама клиническая картина заболевания никогда не была чётко определена. Ещё более смелой является попытка доказать, что такая травма, как шейный ушиб, может возникнуть даже при симулированном столкновении сзади. Эти широко цитируемые публикации вряд ли кто-то читал, иначе были бы замечены многочисленные методологические недостатки. Кроме того: эта травма возникает не только при дорожно-транспортных происшествиях, где разница в скоростях равна 0. Не может не бросаться в глаза тот факт, что такое обследование, якобы обладающее высокой диагностической ценностью, должно было бы найти применение и в обычной клинической диагностике, помимо экспертизы. На сегодняшний день ни одна университетская клиника не проводит данное обследование. В 2013 году автор был признан двумя немецкими земельными судами ненадежным экспертом. В конце концов, было бы очень хорошо, если бы врачи вновь сосредоточились на диагностике и лечении этой патологии, а эксперты следовали полученным в ходе этого опыту выводам, а суды затем убеждались с помощью понятных экспертных заключений», — очень четко подчеркивает д-р Кюгельген, и на этом мы завершаем беседу об этой столь острой теме.

Большое спасибо, доктор Кюгельген, за столь откровенный и приятный разговор о таком важном заболевании, как хлыстовая травма!

Список литературы

«Хлыстовая травма — решаемая проблема». Кюгельген, Б. (2011). В: Кресс, Х. Г. (ред.), «Современная терапия боли — стандарты и тенденции». ecomed Medizin, Ландсберг. Включает: Консенсус по хлыстовой травме

Растяжение шейного отдела позвоночника. Кюгельген, Б., ред. (1995) Нейроортопедия 6. Springer, Гейдельберг, Нью-Йорк

Шрадер и др. (1996) Естественная оценка позднего синдрома хлыстовой травмы вне медико-правового контекста. Lancet 347 (9010), 1207–1211

Спитцер В. О. и др. (1995) Научная монография Квебекской рабочей группы по расстройствам, связанным с хлыстовой травмой: переосмысление понятия «хлыстовая травма» и методов её лечения. Spine 20: 1–73