Увлекательный мир гормонов: беседа с доктором Саадой

Гормоны — это химические посредники, которые определяют ход и ритм жизни человека. Они регулируют, например, дыхание, обмен веществ, солевой и водный баланс, половые функции и течение беременности. Многие люди сталкиваются с колебаниями и изменениями гормонального фона, например, в период менопаузы, в результате чего некоторые страдают от необычной потери или набора веса.

Но возможно и генетически обусловленное заболевание. «Пациенты с явной гиперфункцией щитовидной железы невольно теряют вес. Происходит активизация основного обмена с уменьшением жировой массы, впоследствии — атрофией мышц и, в конечном итоге, снижением костной массы, что приводит к остеопорозу», — так начинает своё выступление по данной теме доктор Саада. «Избыточный вес часто может выступать симптомом гипотиреоза. Основной причиной увеличения веса при гипотиреозе является замедление обмена веществ из-за недостатка гормонов. Организму требуется меньше энергии, то есть калорий. Если при этом употреблять столько же пищи, сколько до заболевания, эта энергия не расходуется. Она откладывается в жировых отложениях, что приводит к увеличению веса и нередко к избыточному весу», — поясняет специалист.

Из этого можно было бы сделать вывод, что гипотиреоз всегда приводит к набору веса. Однако это не совсем так, поясняет доктор Саада: «В ходе исследований было показано, что у пациентов с явной гипотиреозом при приеме гормонов щитовидной железы сначала происходило выведение избыточной воды. Однако жировая масса оставалась более или менее неизменной. У полных детей было показано, что пропорционально увеличению ИМТ, так называемого индекса массы тела, повышаются также уровни гормонов ТТГ (тиреотропного гормона) и свободного Т3 (трийодтиронина). Уровень гормона Т4 (тироксина) остаётся неизменным. Поэтому обсуждается вопрос о том, возникает ли при увеличении жировой массы, аналогично инсулинорезистентности у пациентов с сахарным диабетом, также резистентность к гормонам щитовидной железы».

К счастью, функцию щитовидной железы зачастую можно нормализовать исключительно с помощью медикаментов, так что показатели, по крайней мере, стабилизируются. Но на этом дело не заканчивается — пациенту придется приложить некоторые усилия. «Только после нормализации функции щитовидной железы, достигаемой благодаря приему L-тироксина в адекватных дозах, могут дать эффект такие эффективные меры по снижению веса, как диета и физические упражнения. Поэтому начинать их следует только через четыре–шесть недель после нормализации показателей щитовидной железы, иначе разочарование наступит еще раньше», — рекомендует своим пациентам доктор Саада.

К сожалению, существуют также заболевания щитовидной железы, при которых помогает только полное удаление. Это касается, например, узловых изменений щитовидной железы, так называемых «холодных» узлов, которые могут быть злокачественными, — при подозрении на злокачественное заболевание щитовидной железы или при подтверждённом наличии злокачественной опухоли щитовидной железы. Кроме того, если при гиперфункции щитовидной железы — например, при автономной аденоме или болезни Базедова — медикаментозная терапия больше не помогает, а радиойодтерапия невозможна или нежелательна, часто единственным решением становится полное удаление железы.

Однако особой формой заболевания является так называемый тиреотоксический криз. Под этим термином понимается угрожающее жизни обострение гиперфункции щитовидной железы. При значительном увеличении щитовидной железы с симптомами давления на соседние органы также возникает необходимость хирургического вмешательства: в этом случае появляются затруднения при глотании или дыхании, возникает ощущение давления или сдавленности в горле.

Доктор Саада сначала объясняет подготовительные меры в случае хирургического вмешательства: «После соответствующей предоперационной подготовки пациенты госпитализируются в день операции. Разрез в нижней части шеи — так называемый «воротниковый» разрез — наносится в положении стоя. Операция, которая может длиться от одного до двух часов, проводится под общим наркозом. После обнажения всего органа пораженная ткань удаляется с одной стороны или с обеих сторон. При этом я тщательно слежу за тем, чтобы сохранить нервы голосовых связок и околощитовидные железы».

Шаг за шагом доктор Саада объясняет дальнейший порядок действий в операционной: «Чтобы свести осложнения к минимуму, я использую тонкие инструменты, луповые очки, а также специальный прибор для нейромониторинга. Он служит для проверки и контроля функции голосовых нервов на протяжении всей операции. Благодаря аккуратному препарированию кровотечения во время операции минимальны, и вливание чужой или собственной крови не требуется. Рана зашивается саморассасывающимся швом, который не нужно снимать».

Радует, как правило, быстрый ход заживления. Так, пациент может снова есть и пить уже в день операции. «На первый день после операции проводится забор крови для контроля уровня кальция, а также осмотр ЛОР-врачом для проверки функции голосовых связок. Через один–три дня после операции, после заключительной беседы о результатах гистологического исследования, пациентов уже можно выписывать домой», — так описывает ход послеоперационного периода доктор Саада.

«Объём удаляемой ткани щитовидной железы зависит от имеющегося заболевания. Таким образом, масштаб операции может варьироваться от частичного удаления доли щитовидной железы до полной резекции всей щитовидной железы. Как правило, при подозрении на злокачественное новообразование требуется обширная операция. В некоторых случаях удалённая ткань во время операции проверяется патологом на наличие злокачественных клеток с помощью экспресс-анализа», — добавляет доктор Саада.

Конечно, в случае удаления или частичного удаления щитовидной железы необходимо восстановить её функцию. «После полного двустороннего удаления щитовидной железы или при остаточном паренхиме — то есть клетках соединительной ткани — объемом менее двух миллилитров мы рекомендуем заместительную терапию препаратом L-тироксином. Дозировка зависит от массы тела, при этом препарат принимают ежедневно ранним утром натощак», — поясняет доктор Саада и продолжает: «После одностороннего удаления щитовидной железы и при остаточном паренхиме объёмом менее восьми–десяти миллилитров мы рекомендуем заместительную терапию и терапию, тормозящую рост, с использованием препарата «Тиронайод», представляющего собой комбинацию левотироксина натрия и йодида калия. Дозировка также подбирается с учётом веса. После щадящей резекции щитовидной железы или при остаточном паренхиме объёмом более десяти миллилитров, как правило, рекомендуется монотерапия с использованием йодида для подавления роста. Дозировка и в этом случае подбирается с учётом веса».

Рекомендуется провести первый лабораторный контроль через шесть недель после операции. При этом проверяется состояние обмена веществ, чтобы соответствующим образом скорректировать дозировку заместительных гормонов. В течение первого года после операции дальнейшие гормональные контроли должны проводиться с интервалом в три месяца.

Аутоиммунное заболевание — болезнь Базедова — вызывает гипертиреоз. Это означает, что в организме вырабатываются антитела, направленные против клеток щитовидной железы. Поэтому эти антитела также называют аутоантителами, поскольку они направлены против собственного организма. Это проявляется потерей веса, учащенным сердцебиением или нарушениями сердечного ритма, бессонницей и общей нервозностью. Одновременно могут возникнуть проблемы с глазами и образование зоба. У некоторых пациентов к этому добавляются визуальные изменения в области глаз. Кто вспомнит, например, знаменитого комика Марти Фельдмана, тому, возможно, на ум придут его характерно выпуклые глаза.

К счастью, болезнь Базедова хорошо поддается медикаментозному лечению. «Как правило, при лечении гипертиреоза перед операцией или радиойодной терапией часто рекомендуется и предпочтительным считается консервативное медикаментозное лечение тиреостатиками в течение периода от двенадцати до примерно восемнадцати месяцев», — объясняет доктор Саада, делясь своим опытом.

«Чаще всего применяются тионамиды, которые ингибируют тиреопероксидазу и, следовательно, синтез гормонов щитовидной железы. Щитовидная пероксидаза играет важную роль в выработке гормонов щитовидной железы, регулируя окислительное йодирование остатков тирозина в тиреоглобулине. Терапевтический эффект тиреостатиков, которые также называют блокаторами щитовидной железы, наступает только после того, как организм сам расщепляет гормоны, с латентным периодом не менее шести–восьми дней. Первый лабораторный контроль показателей функции щитовидной железы с возможной корректировкой дозы тиреостатиков следует провести примерно через две недели после начала терапии. Интервалы между последующими лабораторными проверками зависят от терапевтического эффекта и течения заболевания. «После достижения эутиреоза, то есть нормальной функции щитовидной железы, поддерживающую дозу следует постепенно снижать», — так описывает д-р Саада не совсем простой ход лечения.

---

Болезнь Базедова является самой распространённой причиной гиперфункции щитовидной железы во всём мире; она поражает прежде всего людей среднего возраста, причём женщины заболевают значительно чаще, чем мужчины.

---

«Помимо аллергических реакций на коже наблюдаются также изменения в показателях печени и общем анализе крови. Поэтому в ходе контроля метаболизма следует регулярно отслеживать показатели печени и общий анализ крови. Из-за значительного потенциала побочных эффектов тиреостатики подходят для длительной терапии лишь в ограниченной степени. При сердечных реакциях, таких как учащённое сердцебиение или нарушения сердечного ритма, и особенно у пациентов с соответствующими факторами риска и сопутствующими заболеваниями, рекомендуется дополнительное лечение бета-блокаторами», — подчеркивает д-р Саада, обращая внимание на особенности лечения.

Ведь после медикаментозной терапии при болезни Базедова в половине всех случаев наблюдается спонтанное уменьшение симптомов. Что касается прогнозов на излечение, д-р Саада дает следующую дифференцированную оценку: «При крупных зобах Базедова объемом свыше сорока миллилитров, высоком уровне антител к рецепторам ТТГ — так называемых показателей TRAK, которые наблюдаются у молодых пациентов в возрасте до примерно двадцати лет и у курильщиков, вероятность долгосрочного ремиссии невелика. Поэтому в таких случаях возникает вопрос о раннем проведении радикального лечения. Оно, как правило, показано также при непереносимости тиреостатической терапии, при тяжелых побочных эффектах, а также при рецидивирующем гипертиреозе, который больше не поддается лечению обычными средствами. Аблятивная терапия осуществляется посредством хирургического вмешательства или радиойодной терапии. При правильном проведении как радиойодная терапия, так и хирургия являются весьма эффективными».

Синдром Кушинга, также называемый гиперкортицизмом, представляет собой заболевание, характеризующееся комплексом различных симптомов. Общим для этих симптомов является то, что они обусловлены избытком гормона кортизола. Кортизол вырабатывается в коре надпочечников — он известен как гормон стресса, который организм вырабатывает в больших количествах, особенно когда человек подвергается экстремальным нагрузкам. Как правило, у пациентов развиваются такие симптомы, как «лицо полной луны» и «буйволиная шея». Повышается предрасположенность к инфекциям, повышается артериальное давление, а также могут наблюдаться мышечная слабость и постоянное чувство жажды.

---

Медики говорят о «синдроме», когда наблюдается одновременное наличие нескольких симптомов.

---

«При синдроме Кушинга необходимо проводить различие между вторичным и первичным синдромом, причём восемьдесят процентов всех пациентов страдают вторичной формой болезни Кушинга. Основными симптомами синдрома Кушинга являются: красное, округлое лицо, значительное отложение жира в области живота, повышенное кровяное давление, дефицит тестостерона, остеопороз, мышечная слабость и гирсутизм — так называют избыточный рост волос», — объясняет основные симптомы доктор Саада. Ежегодно в Германии регистрируется от 80 до 240 новых случаев заболевания, причем женщины болеют примерно в три раза чаще, чем мужчины. Чаще всего заболевание проявляется в возрасте около сорока лет. 

Существует два различных способа диагностики синдрома Кушинга. Доктор Саада называет диагностику с помощью лабораторных исследований и с помощью методов визуализации — например, ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии надпочечников и, при необходимости, МРТ черепа, чтобы исключить опухоль гипофиза.

Хирургическое вмешательство при синдроме Кушинга проводится в том случае, если повышенная секреция кортизола обусловлена аденомой надпочечника, продуцирующей кортизол, или обеими надпочечниками. Если из-за синдрома Кушинга необходимо удалить надпочечник, требуется медикаментозная терапия гидрокортизоном. После двусторонней адреналэктомии — так называется удаление надпочечников — требуется дополнительный прием флудрокортизона.

Таким образом, гормоны жизненно важны для нашего организма. Большое спасибо, доктор Саада, за беседу и разъяснение различных возможностей лечения этого заболевания. Это вселяет мужество и проливает свет на ситуацию!