Управление пуповиной — интервью с экспертом, профессором Бергером
Александра Пфицманн ·
Проф. д-р мед. наук Ричард Бергер возглавляет клинику акушерства и гинекологии в клинике «Мариенхаус» им. Св. Элизабет в Нойвиде и обеспечивает всестороннее и современное сопровождение на протяжении всей беременности. Как опытный специалист в области перинатальной медицины, он оказывает поддержку пациенткам как во время родов, так и после них, а также обладает глубокими знаниями в области онкологии. Под его руководством клиника превратилась в признанное медицинское учреждение, предоставляющее пациенткам медицинскую помощь на самом высоком уровне. Проф. д-р Бергер уделяет особое внимание человеческим аспектам медицинской помощи и высочайшему профессионализму своей команды. В центре внимания находятся индивидуальный подход к пациенткам и разработка индивидуальных методов лечения.
Клиника предлагает широкий спектр услуг: от перинатальной медицины и акушерства до гинекологической хирургии и лечения недержания мочи. Благодаря сотрудничеству со специалистами и применению современных диагностических методов обеспечивается тщательное сопровождение даже сложных течений беременности. Перинатальный центр известен далеко за пределами региона и обеспечивает высочайшие стандарты медицинской помощи, особенно при рискованных и многоплодных беременностях. Кроме того, проф. д-р Бергер создал собственную рабочую группу по прогнозированию и профилактике преждевременных родов и координировал разработку клинических рекомендаций «Профилактика и лечение преждевременных родов» для Германии, Австрии и Швейцарии.
Его опыт в области малоинвазивной гинекологической хирургии позволяет проводить щадящие операции, способствующие быстрому восстановлению пациенток. Помимо гинекологической хирургии он также возглавляет сертифицированный центр лечения гинекологического рака и центр лечения заболеваний молочной железы, известные своей первоклассной диагностикой и терапией. Во время беременности пуповина играет решающую роль, поскольку снабжает плод жизненно важными питательными веществами и кислородом. Во время родов она важна для перехода новорождённого в мир вне утробы, продолжая поставлять кислород до тех пор, пока ребёнок не сможет дышать самостоятельно.
Редакция Leading Medicine Guide побеседовала с проф. д-ром Бергером и узнала больше об этой важной теме — ведении пуповины.
Беременность — это период трансформации в жизни женщины, характеризующийся биологическими и эмоциональными изменениями. Центральную роль в этом процессе играет пуповина, которая выступает в качестве жизненно важной связи между матерью и ребёнком. Она не только обеспечивает плод питательными веществами и кислородом, но и способствует переходу новорождённого в мир за пределами материнской утробы. Особое значение пуповины проявляется в её важнейшей роли для здорового роста и беспроблемного развития будущего ребёнка. Управление пуповиной включает в себя различные медицинские процедуры и решения, касающиеся обращения с пуповиной сразу после рождения ребёнка. Цель управления пуповиной — создать наилучшие возможные условия для здоровья новорождённого и одновременно использовать возможные медицинские преимущества. Пуповина соединяет плаценту с плодом. В пуповине проходят пупочная вена и две пупочные артерии. Насыщенная кислородом кровь поступает через пупочную вену, в то время как обе пупочные артерии транспортируют обедненную кислородом кровь плода обратно к плаценте.
На здоровье пуповины во время беременности и родов влияет множество факторов, включающих как материнские, так и фетальные аспекты.
«Здоровье пуповины изучено недостаточно, и поэтому об этом мало что можно сказать. Ведь пуповину никогда не рассматривали в изоляции от других факторов. Один из аспектов, который в настоящее время вновь становится предметом обсуждения, заключается в том, что все больше внимания уделяется переходной фазе — от перехода в утробе матери до первых минут после рождения. А для этого сначала необходимо понять, как функционирует кровообращение плода. Ведь оно работает не так, как кровообращение взрослого человека. При этом плацента — это не просто орган, который включается в работу. Насыщенная кислородом кровь из левого желудочка сердца через аорту закачивается в организм плода, чтобы снабдить органы и ткани кислородом и питательными веществами. Затем бедная кислородом кровь возвращается по пупочным артериям в плаценту, где происходит обмен кислорода и углекислого газа», — так начинает наш разговор профессор доктор Бергер и для лучшего общего понимания объясняет две различные формы кровообращения у взрослого человека:
«У взрослого человека имеются две основные системы кровообращения, тесно взаимодействующие друг с другом: большой кръг кровообращения и малый легочный кръг кровообращения. Большой кръг кровообращения начинается в левом желудочке сердца, который перекачивает насыщенную кислородом кровь через аорту по всему организму. В капиллярах органов кислород отдается клеткам, а углекислый газ и другие продукты обмена веществ поглощаются. Кровь, теперь бедная кислородом, по полостным венам возвращается в правое предсердие сердца. Малый легочный кровоток начинается в правом желудочке, который перекачивает бедную кислородом кровь через легочные артерии в легкие. В альвеолах происходит газообмен: углекислый газ выделяется, а кислород поглощается. Затем насыщенная кислородом кровь по легочным венам возвращается в левое предсердие сердца. Оттуда кровь вновь закачивается в большой кровоток. Оба круга кровообращения бесперебойно взаимодействуют, чтобы непрерывно снабжать организм кислородом и выводить углекислый газ. При этом насосная мощность левого и правого сердечных желудочков одинакова; в противном случае система не смогла бы функционировать, и где-то произошло бы скопление крови. У плода ситуация иная. У него насосная мощность правого желудочка значительно превышает мощность левого, поскольку дыхание отсутствует. Поэтому не было бы особого смысла интенсивно снабжать кровью лёгкие. Природа поступает мудро, поскольку адаптирует предложение к потребности», — и добавляет:
«В кровообращении плода через артериальный проток (временное соединение между легочной артерией и аортой) часть крови, которая перекачивается из правого желудочка сердца в легочную артерию, направляется непосредственно в аорту. Этот обход необходим, поскольку лёгкие плода ещё не вентилируются и, следовательно, не могут участвовать в кровообращении. Таким образом, кровь проходит мимо левого желудочка. Поэтому насосная мощность правой половины сердца превышает мощность левой. Небольшой объём крови, который затем возвращается из лёгких в левую половину сердца, снова направляется в системный кровоток. От тазовых артерий отходят артерии, которые входят в плаценту, где происходит обмен крови и насыщение крови кислородом, и эта насыщенная кислородом кровь снова направляется обратно в правое сердце, мимо печени, через правое предсердие, через овальное отверстие в левое предсердие, затем в левый желудочек и, наконец, преимущественно непосредственно в мозг. Все это довольно сложно, но именно это и делает кровообращение плода таким особенным. Ведь через несколько минут после рождения ребенка происходит перестройка».
В клинике «Мариенхаус» им. Св. Элизабет в Нойвиде ежегодно рождается в среднем 1800 детей.
Уход за пуповиной сразу после родов играет решающую роль для долгосрочного здоровья новорождённого. Важным аспектом здесь является момент перерезания пуповины.
«Исследования показали, что отсроченное перерезание пуповины, при котором пуповина перерезается только через 1–3 минуты после рождения, даёт множество преимуществ для здоровья. Не следует слишком рано прерывать кровообращение, которое после рождения всё ещё проходит через плаценту. Тогда происходит следующее: если сразу после родов на пуповину накладывают зажимы, это равносильно тому, как если бы плод все еще находился в матке, а пуповина была сдавлена, что вызвало бы немедленное снижение частоты сердечных тонов ребенка. Дело в том, что при пережатии пуповины повышается системное артериальное давление, поскольку пережимается весь кровоток, идущий за плацентой. Это активирует барорецепторы плода (специализированные датчики, расположенные в стенках определённых кровеносных сосудов и контролирующие артериальное давление), которые связаны с блуждающим нервом (одним из важнейших нервов в организме человека, отвечающим, в том числе, за здоровье сердечно-сосудистой системы), что приводит к фетальной брадикардии (замедлению сердечного ритма). Дети получают пользу от отсроченного отсоединения пуповины даже спустя несколько месяцев или даже лет, поскольку, в частности, их запасы железа хорошо пополнены. По этому вопросу также имеется рандомизированное исследование Андерссона (Швеция) 2014 года, в ходе которого дети с отсроченным перерезанием пуповины были обследованы через четыре года после рождения. Исследование доказало, что у этих детей, особенно у мальчиков, наблюдалось лучшее нейромоторное развитие по сравнению с детьми, у которых пуповину перерезали сразу. Таким образом, уже имеются данные, свидетельствующие о том, что отсроченное перерезание пуповины может оказывать положительное влияние и в более позднем возрасте», — поясняет проф. д-р Бергер.
Помимо медицинских преимуществ, уход за пуповиной также играет важную роль в эмоциональной и психологической адаптации матери и ребёнка. Бережное и тщательно продуманное перерезание пуповины может способствовать облегчению этого переходного периода для обоих, что может положительно повлиять на формирование привязанности и грудное вскармливание.
Современные рекомендации и руководства подчеркивают преимущества отсроченного перерезания пуповины после родов.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO) рекомендуют перерезать пуповину не ранее чем через 1–3 минуты после рождения ребенка. «О важности этих ценных минут сразу после родов известно уже десятилетиями, но в клиниках этому никогда не уделялось должного внимания. Однако именно сейчас, в контексте дискуссии о преждевременных родах, эта тема в последние годы вновь стала актуальной. Когда речь идет о недоношенных детях весом 600–700 грамм, две трети которых рождаются с помощью кесарева сечения, может показаться, что после родов нельзя просто оставить ребёнка лежать 2–3 минуты, пока пуповина не перестанет пульсировать, ведь недоношенный ребёнок может переохладиться. Под влиянием импульса хочется сразу перерезать пуповину, чтобы педиатры могли приступить к уходу за ребёнком. Однако если дать пуповине допульсировать, происходит дополнительный приток крови от плаценты к ребёнку. Объём крови у новорождённого при этом увеличивается на 25–30 %. И, как предполагается, эта кровь идет ребенку на пользу: благодаря ей кровообращение становится более стабильным, уровень железа повышается и т. д. Затем пришла мысль, что можно несколько раз промакивать пуповину, чтобы доставить плоду ещё больше крови. И именно так поступали в течение многих лет при уходе за недоношенными детьми. В 2018 году было начато проспективное исследование, в котором у этих недоношенных детей, особенно у тех, чей срок беременности составлял менее 28 недель, проводилось сравнение между перевязкой и естественным опорожнением пуповины. И было установлено, что при отжимании пуповины частота кровоизлияний в мозг у маленьких детей увеличилась в 4–5 раз. Это легко объяснить. Дело в том, что при вытирании в течение нескольких секунд в организм ребенка поступает очень большой объем крови, что приводит к повышению системного артериального давления. Однако у новорождённых практически отсутствует авторегуляция церебральных сосудов, и этот объём крови стремительно устремляется в мозг, особенно в зародышевую матрицу с хрупкими кровеносными сосудами, которые затем разрываются. Поэтому в руководствах по ведению преждевременных родов было добавлено, что при родах до 28 недель пуповина не должна выжиматься», — объясняет проф. д-р Бергер.
Об отсроченном перерезании пуповины говорят, когда после родов выжидают не менее одной минуты, прежде чем наложить зажим на пуповину, причём лучше подождать немного дольше. Отсроченное перерезание пуповины не следует проводить в случае преждевременного отслоения плаценты.
«Даже дети с неблагоприятным состоянием, возможно, могут извлечь пользу из отсроченного перерезания пуповины благодаря увеличенному притоку крови. Мы сейчас работаем над тем, чтобы прочно внедрить эту практику в нашей клинике. Безусловно, ещё многое требует совершенствования и тщательного продумывания. Так, до сих пор отсутствуют проспективные рандомизированные исследования, посвящённые детям, которым после рождения требуется реанимация. Этот вопрос необходимо продолжить обсуждать в научном контексте», — поясняет проф. д-р Бергер, и на этом мы завершаем нашу беседу.
Большое спасибо, профессор д-р Бергер, за эту познавательную беседу!
Дополнительные ссылки:
https://register.awmf.org/assets/guidelines/015-083l_S3_Vaginale-Geburt-am-Termin_2021-03.pdf
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор