Функция жевания у онкологических пациентов — интервью с экспертом д-ром д-ром Пытликом

Д-р д-р Кристоф Питлик, M.Sc., — высококвалифицированный специалист в области челюстно-лицевой хирургии, обладающий обширной специализацией в сферах имплантологии и эстетической хирургии. Благодаря своему глубокому образованию и многолетнему опыту он входит в число ведущих экспертов в этих областях. Его клиники в Билефельде и Детмольде являются одними из самых современных учреждений челюстно-лицевой хирургии в регионе и предлагают широкий спектр хирургических услуг. К ним относятся имплантология, дентально-альвеолярная хирургия, лечение переломов челюстей и лицевых костей, а также пластическая и эстетическая хирургия.

В области имплантологии д-р д-р Питлик обладает особыми квалификациями, в том числе степенью магистра наук в области оральной имплантологии, что подчеркивает его глубокую экспертизу в планировании и проведении имплантологических вмешательств. Благодаря использованию новейших технологий, таких как 3D-планирование и моделирование, он может точно подготовиться к операциям и предоставить пациентам подробное представление о запланированном ходе лечения. Кроме того, д-р д-р Пытлик охватывает всю сферу челюстно-лицевой хирургии. Одним из основных направлений его деятельности является лечение переломов средней части лица и челюсти, которые ввиду своей сложности требуют высокой хирургической точности.

Д-р д-р Питлик играет важную роль в работе Центра лечения опухолей головы и шеи и Центра лечения основания черепа при Городской клинике Билефельда, где он работает в качестве ведущего хирурга по лечению рака полости рта. В тесном сотрудничестве с отделением ЛОР и отделением пластической хирургии он проводит там сложные операции по удалению опухолей в области головы и шеи. Это учреждение, сертифицированное OnkoZert, предлагает высокоспециализированную междисциплинарную помощь на самом высоком уровне, которая пользуется признанием далеко за пределами региона.

Особенностью деятельности д-ра д-ра Питлика является междисциплинарное сотрудничество в новом медицинском центре компетенций в здании Seidensticker Kontor в Билефельде, открывшемся в июне 2024 года. Этот центр объединяет под одной крышей различные узкоспециализированные области, в том числе отоларингологию и дерматологию. В этой инновационной среде д-р д-р Питлик отвечает за направление челюстно-лицевой хирургии и предлагает своим пациентам комплексное и целостное лечение.

Помимо клинической деятельности д-р д-р Питлик активно занимается научно-исследовательской и преподавательской работой. В сотрудничестве с недавно созданным медицинским факультетом OWL при Университете Билефельда он участвует в развитии центра лечения опухолей головы и шеи и способствует подготовке будущих врачей. Его научная деятельность и вклад в развитие хирургии, в частности в области лечения опухолей, делают его авторитетным экспертом как для коллег, так и для студентов. В своих клиниках в Билефельде и Детмольде д-р д-р Питлик уделяет большое внимание индивидуальному подходу и использованию новейших технологий, чтобы обеспечить своим пациентам наилучшее лечение.

Редакция Leading Medicine Guide смогла пообщаться с д-ром д-ром Питликом и сосредоточила внимание на обеспечении жевательной функции у онкологических пациентов — одной из специализаций этого врача.

Жевательная функция — это одна из ключевых способностей человеческого организма, которая обеспечивает измельчение и пережевывание пищи и, таким образом, играет решающую роль в пищеварении и приёме пищи. Она регулируется взаимодействием зубов, челюстных мышц, височно-нижнечелюстных суставов и нервной системы. Нарушения жевательной функции, например, вызванные потерей зубов, аномалиями положения челюстей или заболеваниями, могут оказывать существенное влияние на питание и общее самочувствие. У онкологических пациентов, особенно с опухолями в области головы и шеи, жевательная функция может быть значительно нарушена. Опухоли в полости рта, на челюсти или в области глотки, а также их хирургическое удаление, лучевая терапия или химиотерапия могут нарушить сложное взаимодействие зубов, жевательных мышц и нервов. Это часто приводит к затруднениям при жевании, глотании и речи. Изменения жевательной функции влияют не только на прием пищи, но и на качество жизни пациентов. Поэтому целенаправленная реабилитация и терапия имеют решающее значение для оказания пациентам максимальной поддержки и восстановления жевательной функции.

Опухоли в области головы и шеи, которые чаще всего нарушают жевательную функцию, — это рак полости рта, рак языка, рак глотки, опухоли слюнных желез и опухоли челюстных костей. 

«Основной принцип любой онкологической хирургии заключается в том, что после определения стадии заболевания пациента направляют на консультацию в онкологический консилиум. В ходе определения стадии проводится визуализация дна полости рта, шеи, грудной клетки и брюшной полости, чтобы проверить, имеются ли уже метастазы. Затем в рамках онкологического консилиума совместно определяется, как в конечном итоге следует лечить пациента», — объясняет д-р д-р Пытлик и добавляет:

«Именно при раке полости рта решающее значение имеет в первую очередь хирургическое лечение с целью резекции R0 (опухоль может быть удалена полностью). Чтобы убедиться в этом, уже во время операции проводятся интраоперационные экспресс-анализы и патологическое исследование образцов ткани. Затем патологоанатом сообщает, удалось ли удалить опухоль «in sano». Это означает, что биопсия или хирургическое удаление опухоли было выполнено в здоровой ткани, то есть с достаточным запасом безопасности относительно патологически измененной ткани. От такой точности зависят возможные нарушения у пациента, в частности, в отношении функций жевания, речи и глотания. Здесь необходимо найти золотую середину: опухолевая ткань не должна оставаться в организме, даже если при этом приходится задевать или удалять важные нервы. При обширных опухолях нарушения у пациента, как правило, более значительны, поскольку зачастую невозможно щадить мягкие ткани, мышцы или нервы. Если удаляются двигательные нервы, такие как подъязычный нерв (отвечающий за движения языка), язык теряет подвижность, по крайней мере, с одной стороны. Аналогичным образом, удаление чувствительного нерва языка, который передаёт как вкусовые ощущения, так и тактильные и болевые ощущения, приводит к полной потере этих функций. Поэтому точное предоперационное планирование в рамках онкологической консультативной группы является обязательным. Кроме того, хирургическое лечение требует высочайшей квалификации, чтобы оптимально удалить опухоль и обеспечить качество жизни пациента. Такое тщательное планирование и выполнение операции имеет решающее значение для долгосрочного сохранения жизни пациентов».

Опухоли в области головы и шеи, проникая в мышцы, нервы и кости, оказывают прямое влияние на механизмы жевательной функции. Последствия могут варьироваться от лёгких ограничений подвижности до полной потери функций, что требует индивидуального подхода к лечению и зачастую сложных реконструктивных операций.

Хирургические вмешательства по удалению опухолей в области челюсти и полости рта могут значительно ухудшить жевательную функцию, поскольку часто приводят к структурным изменениям и потере функций. 

«Операции по удалению так называемых карцином T4 (опухолей в запущенной стадии в полости рта) часто затрагивают важные анатомические структуры, такие как кости, мышцы, нервы и мягкие ткани, которые играют решающую роль в процессе жевания. Потеря костной ткани челюсти, например, в результате резекции опухолевых тканей, может привести к нестабильности или асимметрии челюстной структуры, что значительно затрудняет жевание и прикусывание. Кроме того, вмешательства в жевательную мускулатуру, которые часто необходимы для удаления опухолей, могут ослабить мышцы и ограничить подвижность челюсти, что называется тризмом. Это ограничение не только ухудшает движения челюсти, но и снижает силу жевания. «Чем больше тканей нам приходится удалять, тем больше внимания мы должны уделять замещению тканей», — поясняет д-р д-р Пытлик и описывает дальнейший порядок действий:

«При операциях по удалению крупных опухолей мы всегда проводим первичную реконструкцию. Для этого используются мягкие ткани, а точнее — микрососудистые ткани, например, из предплечья или голени, с помощью которых можно первично реконструировать дефект. Раньше, примерно 30 лет назад, всё это было невозможно, в результате чего у пациента наблюдалось значительное нарушение функции жевания. И даже если опухоли проникают в нижнюю челюсть, мы также проводим замену челюсти, например, с помощью участка икроножной кости, что важно для первичного восстановления челюсти. Наша цель — обеспечить реабилитацию пациента с учетом размера опухоли таким образом, чтобы сохранить качество его жизни». 

---

Карциномы T4 в области полости рта — это опухоли в запущенной стадии, которые вышли за пределы первоначального очага. Эти опухоли агрессивны, часто вызывают боль и затруднения при глотании и требуют интенсивного лечения с помощью хирургии, химиотерапии и лучевой терапии. Из-за своего запущенного распространения опухоли T4 имеют менее благоприятный прогноз.

---

Предоперационное 3D-планирование позволяет точно смоделировать и спланировать оперативное вмешательство с целью щадящего сохранения здоровых тканей. При использовании новейших технологий, таких как модели, напечатанные на 3D-принтере, можно изготовить идеально подходящие имплантаты для реконструкции челюсти. Также может применяться интраоперационная лучевая терапия для непосредственного облучения опухоли во время операции при одновременном сохранении окружающих тканей. Благодаря сочетанию реконструктивных, щадящих нервы и профилактических мер удается в максимальной степени сохранить или восстановить жевательную функцию после операции по удалению опухоли. Междисциплинарное сотрудничество между хирургами, онкологами, протезистами и специалистами по реабилитации, а также высочайший уровень квалификации играют решающую роль в обеспечении наилучшего функционального и эстетического лечения пациентов.

«В некоторых случаях реконструкция невозможна. Если пациент находится в общем плохом состоянии здоровья, он не сможет перенести реконструктивную операцию, которая иногда длится 6–8 часов. Однако благодаря сотрудничеству с отделением пластической хирургии продолжительность операции уже значительно сократилась по сравнению с тем временем, когда такие вмешательства проводились без совместной работы. Для пациентов, которым операция противопоказана, вместо этого рассматриваются лучевая терапия, химиотерапия или иммунотерапия. Это решение принимается на совещании онкологического консилиума совместно с опытными коллегами, чтобы обеспечить пациенту наилучшее возможное лечение», — объясняет д-р д-р Пытлик и описывает главную сложность:

«Самая большая сложность всегда заключается в том, чтобы провести операцию так, чтобы опухоль была удалена полностью. Это в значительной степени зависит от путей доступа и размера опухоли. Более крупные опухоли требуют специальных путей доступа, которые создаются, например, путём временного рассечения нижней челюсти. Операция по удалению опухоли всегда должна проводиться в трёхмерном пространстве через основной путь доступа, чтобы достичь резекции R0. Точное распространение опухоли подробно анализируется перед операцией в рамках предоперационной диагностики и на заседании онкологического консилиума. В конечном итоге цель операции заключается в удалении опухоли вместе со здоровыми тканями, чтобы предотвратить рецидив».

Восстановление жевательной функции после лечения опухоли требует комплексной и целенаправленной реабилитационной программы, адаптированной к индивидуальным потребностям пациента. 

Междисциплинарное сотрудничество между хирургами, логопедами, физиотерапевтами и зубными техниками играет решающую роль в этом процессе. Тесное взаимодействие между специалистами позволяет разработать комплексную концепцию лечения, учитывающую как медицинские, так и реабилитационные аспекты.

«Даже в послеоперационном периоде пациент направляется на рассмотрение в онкологический консилиум — не лично, а на основании его данных и результатов патогистологического исследования. Исходя из этого, принимается решение о необходимости послеоперационной радиохимиотерапии в зависимости от того, насколько точно была выполнена резекция и в каком диапазоне в миллиметрах находилась опухоль. Если требуется лучевая терапия, мы организуем процесс таким образом, чтобы пациент как можно скорее после этого прошел реабилитацию жевательной функции. Мы заблаговременно думаем об эстетическом и функциональном восстановлении. Необходимо также учитывать, что у многих пациентов из-за заболевания плохое состояние зубов. Поэтому перед операцией мы проводим санацию зубов, чтобы исключить риск инфекции во время вмешательства. В рамках функциональной реабилитации пациент получает зубной протез на имплантатах. Это особенно важно, поскольку лучевая терапия часто вызывает такие побочные эффекты, как сухость во рту, рубцевание и ограничение открытия рта. Плохо сидящий протез может усугубить дисфункцию мягких тканей и кости и, в худшем случае, вызвать остеорадионекроз (нарушение функций нижней челюсти)», — поясняет д-р д-р Питлик.

---

В Центре лечения опухолей головы в Билефельде ежегодно проводится 30–50 крупных операций с микрососудистой реконструкцией.

---