Хирургия грыж: современные решения для обеспечения прочности брюшной стенки — интервью с экспертом, доктором Пёшманном
Александра Пфицманн ·
Д-р мед. наук Энрико Пёшманн — признанный специалист в области хирургии грыж, который с большим успехом возглавляет Швейцарский центр лечения грыж, который теперь объединился с его клиникой «Seechirurgie» и в октябре 2024 года открыл свои двери как Хирургический центр и амбулаторный операционный центр «Seechirurgie». Д-р Пёшманн и его опытная команда охватывают весь спектр грыжевой хирургии и предлагают превосходную диагностику, а также инновационные хирургические методы. Д-р Пёшманн обладает обширным опытом, в частности, в лечении сложных грыж, таких как рубцовые грыжи, диастазы прямых мышц живота или спортивные паховые грыжи. Благодаря этому опыту Швейцарский центр лечения грыж смог расширить свою деятельность и в настоящее время имеет филиалы в Шаффхаузене, Швице и Цуге. При этом центр тесно сотрудничает с различными авторитетными больницами и группами врачей.
Доктор Пёшманн заслужил отличную репутацию в области хирургии грыж брюшной стенки и диафрагмы. Он не только мастер малоинвазивной лапароскопической хирургии, но и является лидером в применении роботизированных операционных техник (таких как метод «да Винчи»). Его обширный арсенал хирургических методов позволяет проводить индивидуально подобранные операции, которые значительно повышают шансы на выздоровление и дают пациентам возможность быстро вернуться к повседневной жизни. Особенно при сложных спайках в брюшной полости доктор Пёшманн применяет свой обширный опыт. Помимо использования ультразвуковой диагностики, при необходимости также задействуются передовые методы, такие как компьютерная томография или МРТ, для постановки точного диагноза.
Высокий профессионализм доктора Пёшмана основан на многолетнем академическом и клиническом образовании. Еще во время обучения в престижном Лейпцигском университете он посвятил себя хирургии грыж. Позже он углубил свои знания, занимая руководящие должности в нескольких крупных клиниках, и приобрел ценный опыт в качестве главного врача и экономиста в сфере здравоохранения. Сегодня доктор Пёшманн известен не только своими хирургическими навыками, но и своей деятельностью в качестве управляющего и консультанта, где он применяет свой опыт для разработки моделей сотрудничества и создания медицинских центров. Швейцарский центр лечения грыж является символом высочайшего качества в области хирургии грыж, что подтверждается, в частности, сертификацией Немецкого общества по лечению грыж и участием в международной сети Herniamed.
Редакция Leading Medicine Guide имела возможность поговорить с доктором Пёшманном и узнать больше о хирургии грыж.
Грыжи возникают, когда внутренние органы или ткани выпячиваются через слабое место или отверстие в брюшной стенке. Они особенно часто возникают в паховой области, в районе пупка или на рубцах после операций и могут поражать людей любого возраста. Грыжи часто возникают в результате сочетания врождённых или приобретённых слабых мест в тканях и повышенной нагрузки на брюшную полость, например, при поднятии тяжёлых грузов, хроническом кашле или сильном натуживании. Хотя грыжи зачастую протекают безболезненно и проявляются лишь в виде внешнего выпячивания, они могут привести к серьезным осложнениям, таким как ущемление, требующее немедленного лечения. Поэтому важно своевременно выявлять грыжи и, в зависимости от их типа и размера, рассматривать соответствующие терапевтические меры, чтобы минимизировать риски и улучшить качество жизни пациентов.
Симптомы грыжи могут различаться в зависимости от её типа и расположения.
«Классическая грыжа, например паховая, проявляется выпячиванием в области, где его раньше не было. Иногда она становится хорошо заметной, например, при приступе кашля или после поднятия чего-то тяжелого. В некоторых случаях также ощущается точечное давление, тянущая боль или даже колющая боль. Симптомы здесь очень разнообразны», — начинает наш разговор доктор Пёшманн. В запущенных случаях, когда части кишечника защемляются в грыже (инкарцерация), могут возникнуть сильные боли в животе, тошнота, рвота и проблемы с пищеварением, такие как запор, что свидетельствует о неотложном медицинском состоянии. Однако бывают и такие грыжи, которые протекают бессимптомно и обнаруживаются лишь случайно.
При появлении вышеупомянутых симптомов пациентам обязательно следует обратиться к врачу. Говоря о диагностике, доктор Пёшманн поясняет: «Самое важное в диагностике — это анамнез. Ведь необходимо выяснить, какие жалобы испытывает пациент и с какого момента они появились. Я выясняю, был ли конкретный повод для появления симптомов и есть ли семейная предрасположенность. Семейная предрасположенность к паховым грыжам чаще всего наблюдается у мужчин. У женщин же иногда встречается предрасположенность к общей слабости соединительной ткани, связанной с недостатком белков. Затем проводится физикальное обследование, и врач осматривает место, в котором пациент замечает что-то необычное. Часто грыжи хорошо прощупываются руками, часто можно почувствовать пробелы или сам грыжевой мешок. В любом случае можно определить область грыжи. Затем, в соответствии с международными стандартами, проводится ультразвуковое исследование, поскольку оно позволяет получить абсолютно точные данные. Только так можно установить, имеется ли грыжа — то есть отверстие в брюшной стенке — и определить её размер, и только после этого можно принять решение о лечении».
Если есть подозрение на ущемлённую грыжу, при которой ткани защемлены и нарушено кровоснабжение, быстая постановка диагноза имеет решающее значение для предотвращения серьёзных осложнений и, при необходимости, проведения экстренной операции.
Риск развития грыжи возрастает с возрастом, поскольку снижается эластичность тканей. Мужчины страдают от грыж чаще, поскольку паховый канал у них анатомически более уязвим. К другим факторам риска относятся генетическая предрасположенность, хронический кашель, поднятие тяжестей, избыточный вес, беременность, хронический запор и рубцовая ткань от предыдущих операций. Также риск могут повышать такие заболевания, как синдром Марфана или синдром Элерса-Данлоса — генетические заболевания, ослабляющие соединительную ткань.
Наилучший момент для хирургического лечения грыжи зависит от различных факторов, в том числе от типа грыжи, выраженности симптомов и риска осложнений.
«Консервативных методов лечения грыжи не существует. Если пациенту нельзя сразу провести операцию, можно временно использовать так называемые грыжевые бандажи (своего рода опору или компрессионное средство), но это, безусловно, не является решением проблемы. Ведь грыжа — это биомеханическая проблема: образовавшееся отверстие в брюшной стенке необходимо закрыть хирургическим путем. Когда именно это следует сделать, зависит в первую очередь от симптомов. Ведь бывают и небольшие грыжи, которые на самом деле не вызывают никаких жалоб, и в таких случаях можно применять к пациенту стратегию «watchful waiting» (осторожное выжидание). Это означает, что пациент сам следит за своим состоянием, а врач проводит контрольные обследования. «Как только появляются заметные симптомы, которые затем можно увидеть на УЗИ, или возникают воспаления из-за повторяющегося ущемления, либо кишечник постоянно вдавливается в грыжу, операция становится обязательной», — поясняет доктор Пёшманн.
Минимально инвазивные методы, также известные как лапароэндоскопические операции, обладают рядом преимуществ при лечении грыж по сравнению с традиционными открытыми операциями.
Одним из основных преимуществ малоинвазивного метода является меньшая травматизация тканей. Вместо одного большого разреза при лапароскопической технике делается лишь несколько небольших надрезов, через которые вводятся инструменты и камера. Это приводит к уменьшению послеоперационных болей и более быстрому восстановлению, что зачастую позволяет сократить срок пребывания в стационаре. Как правило, пациенты могут раньше вернуться к своей обычной деятельности, а косметические результаты благодаря меньшим шрамам выглядят более эстетично. Кроме того, риск инфицирования раны при малоинвазивных операциях, как правило, ниже.
По этому поводу доктор Пёшманн поясняет: «Практически все операции по удалению грыж можно проводить малоинвазивным способом — вопрос лишь в том, всегда ли это целесообразно. Например, если у вас совсем молодой пациент-мужчина с предполагаемой паховой грыжей, которая на самом деле вовсе не является настоящей грыжей, а связана с тем, что канал, по которому яичко спускается из брюшной полости в мошонку, не закрылся должным образом. В таком случае я бы не стал использовать синтетическую сетку, как это требуется при минимально инвазивном вмешательстве. В данном случае я бы просто стабилизировал область с помощью небольшого разреза и специальной техники наложения швов, что обеспечит стабильность на всю оставшуюся жизнь. То же самое касается и молодой женщины с очень небольшой бедренной грыжей (феморальной грыжей), при которой сетка также не является обязательной. И в этом случае вполне можно провести операцию снаружи с помощью небольшого разреза. У пациентов с большой рубцовой грыжей минимально инвазивное вмешательство также не имеет смысла. В этом случае лучше вновь вскрыть старый рубец, надежно зафиксировать все и зашить заново», — и добавляет, комментируя использование сеток:
«Что касается сеток, то золотым стандартом является использование сеток из полипропилена или пролена — это остающиеся в организме надолго синтетические сетки, которые обеспечивают очень хорошую стабильность, имеют отличные показатели заживления и не вызывают аллергии. Однако бывают ситуации, когда у пациентов очень небольшие грыжи, которые, тем не менее, необходимо стабилизировать, и тогда предпочтительнее выбирать биоразлагаемую сетку, которая рассасывается через 15–18 месяцев и заменяется собственной соединительной тканью организма. Такой вариант часто выбирают пациенты, которые хотят быстро вернуться к занятиям спортом, просто потому что биоразлагаемые сетки после распада и реорганизации восстанавливают естественную эластичность тканей организма. Конечно, есть и такие пациенты, которые просто не хотят, чтобы в их организме находился пластик, и для них биоразлагаемые сетки представляют собой хорошую альтернативу. Единственное ограничение, с которым мы сталкиваемся в данном случае, заключается в том, что пока еще нет надежных данных о долгосрочной эффективности (десять лет и более). Однако если эти сетки имплантируются правильно и показания к применению верны, то они, по-видимому, чрезвычайно эффективны и ни в коем случае не уступают пластиковым сеткам. Но что мы пока не знаем, так это то, как ткань разрастётся через десять лет и насколько она будет стабильной после рассасывания сетки. Я с большим удовольствием и довольно часто использую биоразлагаемые сетки, был первым, кто начал применять их в Швейцарии, до сих пор имею очень хороший опыт и с 2014 года не наблюдал ни одного рецидива».
Риск рецидива, то есть повторного появления грыжи после операции, зависит от типа грыжи, выбранного метода операции и индивидуальных факторов риска у пациента.
При крупных грыжах брюшной стенки или у пациентов с факторами риска, такими как значительное избыточное вес, курение или хронический кашель, рецидивы могут возникать чаще. «Конечно, многое зависит и от локализации грыжи, но если взять в качестве примера наиболее распространённую грыжу — паховую, то, согласно мировой статистике, частота рецидивов составляет примерно 1,5–3 %. Здесь также необходимо проводить различие. Является ли это рецидивом из-за разрыва сетки, что происходит крайне редко, или потому, что пациент набрал вес, и выбранный размер сетки просто перестал быть достаточным. У некоторых пациентов возникают технические ошибки, например, если были выбраны слишком маленькие сетки. Раньше не всегда учитывалось усадка сетки в организме. Я каждую неделю оперирую рецидивы, причём не всегда требуется замена сетки. Ведь со временем сетка приживается в организме, поэтому я по возможности избегаю её замены и предпочитаю добавить вторую сетку. Кроме того, я всегда стараюсь проводить коррекцию изнутри, что удается в 90 % случаев. В принципе, действует следующее правило: если при первой операции пациенту была проведена минимально инвазивная операция, то вторая операция проводится открытым способом, и наоборот. Но малоинвазивное вмешательство просто гораздо менее травматично для пациента. В таких случаях я с удовольствием использую роботизированную технику, поскольку она позволяет выполнять все ещё более точно», — так описывает свой подход доктор Пёшманн.
После операции важно обеспечить достаточный период восстановления и избегать действий, которые могут привести к перенапряжению мышц брюшной стенки. Постепенное возобновление физической активности и укрепление мышц живота с помощью целенаправленных упражнений также могут помочь стабилизировать брюшную стенку и свести к минимуму риск рецидива.
«При типичных паховых грыжах нет особых мер предосторожности, которые пациент должен соблюдать. Рекомендуется 2–3 дня поберечься для заживления раны, а от езды на велосипеде лучше воздержаться примерно на две недели, так как это приводит к резким движениям в паховой области. В случае всех других крупных грыж в брюшной полости я лично придерживаюсь очень строгого подхода, и мои пациенты в течение примерно шести недель носят бандаж, не могут поднимать более пяти килограммов и заниматься спортом. Конечно, это имеет тот недостаток, что мышечная масса уменьшается. По истечении шести недель я снова осматриваю пациента и назначаю повторное УЗИ. Если к тому моменту рана хорошо зажила, можно приступать к интенсивной тренировочной терапии, которая не менее важна, чем сама операция. Ведь крепкая мускулатура — это всегда хорошо, в том числе и с профилактической точки зрения. Слабые мышцы в сочетании с сильным избыточным весом — это неблагоприятная комбинация. «И, как и при любых ранах, очень важно не курить, поскольку курение всегда сужает сосуды и уменьшает поступление кислорода в место заживления, что в худшем случае может привести к снижению стабильности имплантированной сетки», — рекомендует доктор Пёшманн.
Лечение сложных грыж, таких как рубцовые грыжи и диастазы прямых мышц живота, представляет особые сложности, поскольку эти заболевания часто сопровождаются обширными дефектами брюшной стенки, ухудшенным качеством тканей и повышенным риском осложнений.
Рубцовые грыжи возникают на месте предыдущей операции и часто ослаблены рубцовой тканью, что затрудняет заживление и повышает риск рецидива. Диастаз прямых мышц живота, то есть расхождение прямых мышц живота, не является классической грыжей, однако может вызывать схожие симптомы и также значительно ослаблять брюшную стенку.
Диастаз прямых мышц живота — это медицинский термин, описывающий состояние, при котором две продольные мышцы брюшной стенки — так называемые прямые мышцы живота или «мышцы шестикубика» — расходятся в стороны. Это происходит из-за перерастяжения соединительной ткани, соединяющей мышцы по средней линии живота, так называемой белой линии (linea alba). Это состояние приводит к ослаблению брюшной стенки и может проявляться в виде видимого или прощупываемого зазора вдоль средней линии живота, особенно при напряжении брюшных мышц.
«При всех сложных и крупных грыжах, при диастазе прямых мышц, когда мышцы живота иногда расходятся на расстояние до 20 см, а также при латеральных грыжах на внешней стороне брюшной стенки. Последние иногда возникают после предыдущих операций на почке или печени. Эти операции являются очень сложными и всегда требуют так называемого «индивидуального подхода», то есть терапии, разработанной специально для каждого конкретного пациента, которую необходимо тщательно спланировать. Пациентам с очень крупными грыжами и сильно раздвинутыми мышцами, как правило, также требуется предварительная подготовка. Существует несколько подходов, и разные коллеги применяют разные техники. Лично я уже давно перешел на лечение ботоксом. При этом за 4–6 недель до операции пациентам под ультразвуковым контролем вводят ботокс в косые мышцы живота. Благодаря этому весь живот становится чрезвычайно мягким, поскольку косые мышцы живота больше не создают натяжения, и во время операции можно без натяжения закрыть даже такие крупные грыжи. «А закрытие без натяжения — это всегда то, к чему нужно стремиться. Ведь везде, где с помощью толстых швов что-то стягивают, возникают нарушения кровообращения, что, в свою очередь, препятствует хорошему заживлению», — поясняет доктор Пёшманн.
Операция на паховой грыже — одна из самых распространённых операций во всём мире. Сам доктор Пёшманн проводит около 500 таких операций в год, а во всём Швейцарском центре лечения грыж ежегодно выполняется около 1000 операций.
Новый амбулаторный хирургический центр «Seechirurgie» под руководством доктора Энрико Пёшманна, действующий по поручению Швейцарского центра лечения грыж, устанавливает новые стандарты в области хирургической помощи и представляет собой объединение клиники «Seechirurgie» и Швейцарского центра лечения грыж.
На площади около 650 м² создан современный медицинский центр, идеально адаптированный к потребностям как пациентов, так и медицинского персонала. Новое учреждение располагает ультрасовременными кабинетами для обследований и двойной операционной с двумя операционными местами. Такая планировка обеспечивает бесперебойное проведение амбулаторных операций и, благодаря коротким путям передвижения и продуманной планировке помещений, гарантирует эффективность рабочих процессов. Особое внимание уделено гибкости инфраструктуры клиники, что позволяет операционному центру оптимально реагировать на меняющиеся потребности медицинского обслуживания. Это проявляется как в техническом оснащении, так и в рабочих процессах, которые рассчитаны на использование с учетом конкретных потребностей. Кроме того, большое внимание уделялось качеству пребывания в центре. Высококачественная и стильная внутренняя отделка создает приятную и умиротворяющую атмосферу, которая благотворно сказывается как на пациентах, так и на сотрудниках. «Seechirurgie» сочетает в себе новейшие технологии с комфортной и ориентированной на пациента обстановкой, благодаря чему становится центральным местом для амбулаторного хирургического лечения в регионе Цюриха.
«Амбулаторное лечение продолжает набирать обороты, и операционный центр «Seechirurgie», который по-прежнему является филиалом Швейцарского центра лечения грыж, идеально подходит для этого. Наши пациенты испытывают гораздо меньший стресс и меньшую психологическую травму. Кроме того, мы можем предложить здесь комплексные услуги «из одних рук»: рентген, цифровое УЗИ, а также полный спектр диагностических процедур с использованием КТ и МРТ, с собственными радиологами, и можем проводить операции прямо на месте, в том числе лапароскопические и артроскопические. Крупные операции мы проводим в наших партнерских больницах. Кроме того, у нас налажено тесное сотрудничество с семейными врачами и частнопрактикующими врачами в окрестностях, что позволяет оптимизировать планирование приёмов. Кстати, «Seechirurgie» открыта для приглашённых хирургов!», — рассказывает д-р Пёшманн, и на этих позитивных нотах мы завершаем нашу беседу.
Большое спасибо, доктор Пёшманн, за эти увлекательные сведения о хирургии грыж!
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор