Интервью с доктором медицины Сильвией Вайнер, экспертом в области хирургии диабета
Александра Пфицманн ·
Доктор медицины Сильвия Вайнер — эксперт в области хирургии ожирения и метаболической хирургии. Имея почти двадцатилетний опыт работы, она зарекомендовала себя как ведущий специалист в лечении ожирения и его последствий и с октября 2022 года возглавляет клинику хирургии ожирения и метаболической хирургии в Sana Klinikum Offenbach. Д-р Вайнер также является движущей силой Obesity Academy — инновационного учреждения в агломерации Франкфурт-Рейн-Майн, полностью посвященного лечению и преодолению ожирения. Совместно с д-ром мед. наук Анне Фройнд она реализует там уникальную междисциплинарную программу, которая предоставляет пациентам комплексную поддержку в снижении веса и улучшении качества жизни.
Д-р Вайнер окончила медицинский факультет Университета Вюрцбурга и прошла специализацию в таких авторитетных учреждениях, как больница «Маунт-Синай» в Нью-Йорке и Университет имени Юстуса Либиха в Гисене. Её основательная подготовка и многолетний опыт работы в качестве заведующей отделением в больнице Заксенхаузен и Немецком бариатрическом центре, а также деятельность в качестве руководителя отделения бариатрической и метаболической хирургии в больнице «Нордвест» во Франкфурте-на-Майне обеспечили ей не только обширный профессиональный опыт, но и лидирующую роль в профессиональном сообществе.
Автор более 100 научных публикаций, она вносит активный вклад в дальнейшее развитие хирургии ожирения и метаболической хирургии. Её широкий спектр лечебных методов включает как консервативные, так и хирургические подходы. Доктор Вайнер уделяет особое внимание индивидуальному подходу к каждому пациенту и делает ставку на сочетание диетологического консультирования, лечебной физкультуры, медикаментозного лечения и поведенческой терапии для достижения устойчивого снижения веса.
Д-р Вайнер придерживается междисциплинарного подхода и тесно сотрудничает с врачами, диетологами, физиотерапевтами и психологами, чтобы разработать индивидуальный план лечения для каждого пациента. Её «Академия ожирения» (Obesity Academy) также предлагает обширные курсы и семинары для специалистов с целью дальнейшего совершенствования лечения ожирения во всем медицинском сообществе. Особо следует отметить приверженность доктора Вайнера научным исследованиям и разработке новых методов лечения.
Редакция Leading Medicine Guide смогла поговорить с доктором Вайнер на тему хирургии диабета и узнать больше об этом, к сожалению, до сих пор малоизвестном варианте лечения для диабетиков
Хирургия диабета — это развивающаяся область медицины, занимающаяся хирургическими вмешательствами для лечения сахарного диабета, в частности у пациентов с диабетом 2-го типа, которые, несмотря на интенсивную медикаментозную терапию, не могут достичь достаточного контроля уровня глюкозы в крови. Хирургические методы, включающие в первую очередь бариатрические операции, такие как желудочный шунтирование и резекция желудка с формированием рукава, доказали свою эффективность в качестве многообещающих вариантов лечения, позволяющих устойчиво улучшить метаболические нарушения, связанные с диабетом, а в некоторых случаях даже добиться ремиссии заболевания. Эта область медицины направлена не только на снижение массы тела, но и на повышение чувствительности к инсулину, нормализацию выработки инсулина и снижение риска развития осложнений, таких как сердечно-сосудистые заболевания, почечная недостаточность или слепота. Учитывая растущее число людей с диабетом во всем мире, диабетическая хирургия приобретает все большее значение как важный вариант лечения этого сложного заболевания.
В настоящее время в Германии проживает около 11 миллионов человек с диабетом, в том числе примерно 8,7 миллиона с диагностированным диабетом 2-го типа, на долю которого приходится 95 процентов всех случаев, и 372 000 с диабетом 1-го типа. (Источник: Dt. Diabetes Hilfe, https://www.diabetesde.org/ueber_diabetes/was_ist_diabetes_/diabetes_in_zahlen)
Кроме того, по оценкам, ещё два миллиона человек страдают этим заболеванием, но не знают об этом. Ежегодно регистрируется более полумиллиона новых случаев заболевания, что соответствует примерно 1 600 случаям в день. Средний возраст постановки диагноза «диабет 2-го типа» составляет 61 год у мужчин и 63 года у женщин, при этом зачастую пациенты уже восемь лет живут с этим заболеванием, не подозревая о нём. Около 340 000 взрослых и 32 000 детей и подростков в возрасте до 18 лет страдают диабетом 1-го типа. Ежегодно регистрируется около 3 100 новых случаев заболевания у детей и подростков и около 4 150 — у взрослых. Число случаев диабета 1-го типа ежегодно увеличивается на три–пять процентов. Согласно прогнозам, к 2040 году общее число случаев диабета в Германии вырастет примерно до 12,3 миллиона.
«Диабет является одним из проявлений ожирения. Разумеется, содержание сахара в различных продуктах питания также способствует значительному росту заболеваемости диабетом, равно как и добавки в промышленно обработанных продуктах или продуктах «лайт». Они оказывают значительное влияние на наш кишечный микробиом и обмен веществ, поскольку приводят к сильному изменению работы сигнальных путей. Организм переходит в состояние тревоги, поскольку фиксирует поступление веществ, которые трудно усваиваются. Он пытается сэкономить энергию и замедляет обмен веществ. Это приводит к тому, что в жировой ткани откладывается больше сахара, а печень вырабатывает дополнительный сахар — стремясь защититься от этой неспецифической атаки. Этот процесс протекает в течение многих лет и возникает не только из-за эпизодического употребления «лайт»-продуктов или сахара. Организм реагирует в долгосрочной перспективе на то, что ему регулярно поступает — и, к сожалению, зачастую это не несет в себе ничего хорошего. Речь идет не только о потреблении сахара, но и обо всём, что устойчиво изменяет обмен веществ. В конечном счёте обмен веществ всегда стремится защитить нас от голодной смерти», — поясняет доктор Вайнер и добавляет ещё одну особенность, касающуюся устойчивости к развитию диабета:
«Например, естественные роды и грудное вскармливание могут снизить риск развития диабета как у матери, так и у ребенка с самого начала жизни. Ведь во время естественных родов ребенок вступает в контакт с вагинальной флорой матери, что способствует развитию здорового микробиома. Он играет важную роль в обмене веществ и в долгосрочной перспективе защищает от диабета 2-го типа. Кормление грудью дополнительно укрепляет кишечную флору ребенка, обеспечивает его важными питательными веществами и гормонами, а также снижает риск развития избыточного веса и диабета. Матери кормление грудью помогает стабилизировать уровень сахара в крови, снизить вес и улучшить чувствительность к инсулину, что также снижает риск развития диабета».
Хирургическое лечение диабета 2-го типа в последние годы зарекомендовало себя как многообещающий вариант терапии, особенно у пациентов с ожирением, у которых консервативные методы лечения, такие как диеты и медикаменты, не дают достаточного эффекта.
К наиболее часто применяемым методам относятся желудочный шунтирование и резекция желудка с формированием рукава, которые могут привести к значительному улучшению контроля уровня глюкозы в крови. «Желудочный шунтирование считается эффективной, проверенной методикой и рекомендуется в качестве хирургического лечения даже в международных руководствах, поскольку во время операции происходит обход первой части тонкого кишечника. Мы знаем, что в этой области вырабатываются определенные медиаторы, которые оказывают положительное влияние на поджелудочную железу. В принципе, все методы, приводящие к снижению веса, следует оценивать положительно. Ведь снижение веса оказывает косвенное положительное влияние, снижая содержание жира в организме и тем самым способствуя вторичному улучшению инсулинорезистентности», — объясняет д-р Вайнер.
При операции шунтирования желудок делится на две части: на небольшой желудочный мешок, который служит в качестве нового, значительно уменьшенного желудка, и на оставшуюся, более крупную часть желудка, которая в значительной степени исключается из процесса пищеварения. Тонкий кишечник перенаправляется таким образом, что при прохождении пищи пропускаются первая часть тонкого кишечника (двенадцатиперстная кишка) и часть среднего отдела тонкого кишечника. Благодаря этому уменьшается площадь, через которую могут всасываться питательные вещества и калории (мальабсорбция). Этот эффект обхода («байпас») приводит к нескольким положительным последствиям: во-первых, благодаря уменьшению объёма желудка количество пищи, которое можно принять, значительно сокращается. Во-вторых, обход первого отдела тонкого кишечника оказывает специфическое гормональное воздействие. Исследования показывают, что в результате этого происходит усиленное выделение таких гормонов, как ГЛП-1 (глюкагоноподобный пептид-1). Эти гормоны регулируют чувство голода и действие инсулина, благодаря чему не только способствуют снижению веса, но и могут устойчиво улучшить течение сахарного диабета 2-го типа или даже привести к его ремиссии. Таким образом, обход первого отдела тонкого кишечника играет ключевую роль, поскольку этот участок обычно имеет решающее значение для усвоения калорий и питательных веществ, в частности жиров и углеводов.
В качестве альтернативы хирургическому вмешательству существует терапия аналогами ГП1.
Она основана на применении препаратов, имитирующих действие гормона ГЛП-1 (глюкагоноподобный пептид-1). Этот гормон выделяется в кишечнике после еды и регулирует уровень сахара в крови и чувство голода. Аналоги ГЛП-1 в основном используются для лечения диабета 2-го типа и, в некоторых случаях, для снижения веса. Они действуют за счёт стимулирования выработки инсулина при повышенном уровне сахара в крови и одновременного снижения выделения глюкагона — гормона, повышающего уровень сахара в крови. Благодаря этому уровень сахара в крови остаётся стабильным. Кроме того, они замедляют опорожнение желудка, что обеспечивает более длительное чувство сытости, и оказывают прямое воздействие на мозг, снижая аппетит. Эти препараты обычно вводятся в виде инъекций, часто один раз в день или раз в неделю, и доказали свою эффективность и безопасность как для контроля уровня сахара в крови, так и для снижения веса. Побочные эффекты, такие как тошнота, чаще возникают в начале лечения, но со временем часто проходят.
«Однако терапия аналогами GP1 действует только до тех пор, пока её применяют!», — подчеркивает доктор Вайнер.
Операция по формированию трубчатого желудка — это несколько менее сложный метод, при котором удаляется большая часть желудка, в результате чего остается лишь трубчатый остаток. Эта операция значительно снижает потребление пищи и одновременно уменьшает выработку грелина, так называемого «гормона голода». Снижение уровня грелина означает, что пациент меньше испытывает чувство голода, что приводит к спонтанному снижению веса. Помимо этого механического эффекта, операция также благотворно влияет на чувствительность к инсулину и уровень сахара в крови.
«Что касается выбора метода лечения, всегда существует первоочередная медицинская рекомендация. Однако в конечном итоге пациент сам решает, хочет ли он вообще операцию, поскольку мы по-прежнему находимся в сфере плановой хирургии. К сожалению, нам часто не удаётся убедить пациента и/или его лечащего врача в целесообразности операции, хотя после такого вмешательства диабет становится неотслеживаемым, а инсулинотерапию можно приостановить на срок от 5 до 15 лет. Кроме того, пациенты получают преимущества в плане долгосрочной выживаемости, поскольку задержка развития диабета позволяет значительно предотвратить появление поздних осложнений», — поясняет д-р Вайнер.
Что касается приема инсулина, то часто бывает так, что после успешной операции по лечению диабета пациенты отмечают значительное сокращение доз инсулина или даже немедленное и полное прекращение инсулинотерапии.
«Эффект от операции тем сильнее, чем меньше времени пациент страдает диабетом. Поэтому тем, кто вводит инсулин уже 20 лет или дольше, не следует рассчитывать на столь выраженные результаты. Однако есть пациенты, которым до операции требовалось 200–300 единиц инсулина, а сразу после нее инсулин им больше не понадобился — и такое состояние часто сохраняется на протяжении многих лет. Снижение веса происходит постепенно, и за первые полгода пациент теряет около 80 % своего избыточного веса», — рассказывает д-р Вайнер и объясняет, почему не все пациенты прибегают к хирургическому лечению диабета:
«Этот метод лечения не является чем-то совершенно новым. Уже почти десять лет он фигурирует в международных рекомендациях профессиональных обществ по диабету. Однако эти знания недостаточно широко распространены среди врачей частной практики. К сожалению, пациенты лишь изредка узнают о преимуществах операции, поэтому пока не наблюдается большого наплыва пациентов. Здесь крайне необходима просветительская работа, ведь в конечном счёте операция в таких случаях гораздо безопаснее, чем постоянный приём инсулина — особенно с точки зрения вторичных сердечно-сосудистых заболеваний, таких как инфаркт миокарда или инсульт. Эти «побочные осложнения» обычно возникают только после 20 лет приема инсулина. Пациенты зачастую не осознают, что в случае сомнений они теряют годы жизни».
Изменения образа жизни и послеоперационное наблюдение играют решающую роль в обеспечении долгосрочного успеха хирургических вмешательств при лечении сахарного диабета 2-го типа.
«Важным фактором долгосрочного успеха является обход двенадцатиперстной кишки с помощью классической шунтирующей операции, что способствует отсутствию необходимости в инсулинотерапии в течение примерно 15 лет. Однако следует учитывать, что в некоторых случаях диабет может вернуться. После операции у пациента наступает переходный период продолжительностью от одного до трёх месяцев, в течение которого происходит постепенное восстановление рациона, поскольку пациенту необходимо привыкнуть к новым пищевым привычкам и образу жизни. В принципе, пациентам следует на протяжении всей жизни дополнительно принимать поливитамины, поскольку уменьшенный желудок больше не может усваивать достаточное количество витаминов. Также рекомендуется долгосрочный контроль уровня сахара в крови», — поясняет доктор Вайнер.
Устойчивая потеря веса, особенно в первые месяцы после операции, в значительной степени способствует улучшению чувствительности к инсулину и регуляции уровня сахара в крови. Поэтому пациентам необходимо в долгосрочной перспективе изменить свои пищевые привычки, уделяя больше внимания калорийности пищи, соблюдая сбалансированное питание и, при необходимости, обращаясь к диетологам или специалистам по питанию. Физическая активность — ещё один важный компонент образа жизни, который положительно влияет на контроль уровня сахара в крови. Регулярная физическая активность повышает чувствительность к инсулину, улучшает обмен веществ и помогает сбросить лишний вес или стабилизировать его.
Хирургическое лечение диабета доступно пациентам всех медицинских страховых компаний, при условии, что заболевание признано таковым, и входит в перечень так называемых стандартных услуг медицинских страховых компаний.
Избавление от инсулина с помощью Obesity Academy
Хирургические вмешательства при диабете 2-го типа обеспечивают значительные экономические выгоды в долгосрочной перспективе. Благодаря улучшению контроля уровня глюкозы в крови и возможной ремиссии снижается потребность в дорогостоящих препаратах от диабета и инсулине. Кроме того, снижается риск таких осложнений, как сердечно-сосудистые заболевания или почечная недостаточность, что приводит к сокращению расходов на здравоохранение и снижению числа дней нетрудоспособности. Экономия на лекарствах и лечении часто превышает первоначальные инвестиции в операцию, что делает её экономически эффективным методом лечения.
«Около 30 % наших пациентов — это те, кто решает пройти хирургическое вмешательство при диабете, в основном в возрастной группе около 40 лет, хотя четкого возрастного ограничения нет. Так, недавно у нас был 76-летний пациент, который также извлек пользу из операции, хотя бы благодаря улучшению качества жизни в повседневной жизни, поскольку ему больше не нужно постоянно заниматься инсулином и контролировать показатели. В пожилом возрасте это становится не легче. Пожилые пациенты получают пользу и с точки зрения продолжительности жизни, поскольку длительный прием инсулина повышает риск того, что им придется перейти на диализ», — поясняет доктор Вайнер в заключение беседы.
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор