Хирургия печени, включая аблативные методы: интервью с экспертом — проф. д-ром мед. наук Мертеном Хомманном
Александра Пфицманн ·
В Центральной клинике Бад-Берки профессор, доктор медицины Мертен Хомманн сочетает выдающуюся медицинскую компетенцию с глубокой заботой о пациентах. В качестве главного врача отделения общей и висцеральной хирургии он специализируется, в частности, на лечении нейроэндокринных опухолей, хирургии печени и поджелудочной железы. Под его руководством клиника обеспечивает ультрасовременную междисциплинарную медицинскую помощь, предлагая пациентам со сложными клиническими картинами лечение высочайшего качества. Центральная клиника Бад-Берка является признанным во всей Европе центром лечения нейроэндокринных опухолей. С 2013 года центр обладает престижным сертификатом Европейского общества нейроэндокринных опухолей (ENETS) как центр передового опыта, что подтверждает выдающееся качество медицинской помощи.
Проф. д-р Хомманн и его команда делают ставку на инновационные методы лечения, включающие как малоинвазивные техники, так и ультрасовременные технологии для точной диагностики и терапии. К ним относится высокоэнергетический гамма-зонд, с помощью которого во время операции можно точно локализовать крошечные нейроэндокринные опухоли и метастазы. В хирургии поджелудочной железы команда также использует самые современные методы, в том числе необратимую электропорацию (IRE) — метод целенаправленной аблации опухоли.
Междисциплинарное сотрудничество играет ключевую роль в Центральной клинике. Специалисты из отделений хирургии, внутренней медицины, радиологии и ядерной медицины тесно сотрудничают, чтобы разработать индивидуальную стратегию лечения для каждого пациента. Такое тесное взаимодействие не только обеспечивает точную диагностику и терапию, но и гарантирует комплексное сопровождение, в центре которого находится пациент как личность.
Особенно впечатляет преданность профессора доктора Хоммана своим пациентам. Он не только отстаивает самые высокие медицинские стандарты, но и придаёт большое значение личному и чуткому отношению к пациенту. Каждый пациент получает исчерпывающую информацию о своём заболевании и индивидуальных вариантах лечения, что позволяет ему активно участвовать в процессе принятия решений. Такая философия укрепляет доверие и даёт пациентам чувство уверенности в часто сложной жизненной ситуации.
Благодаря многолетнему опыту, постоянному стремлению к медицинским инновациям и неустанной самоотдаче профессор д-р Хомманн занял лидирующие позиции в лечении заболеваний поджелудочной железы и печени, а также нейроэндокринных опухолей. Пациенты Центральной клиники Бад-Берка получают преимущества от новейших медицинских технологий, глубоких профессиональных знаний и уникального качества лечения, которое пользуется признанием далеко за пределами Германии.
В ходе подробной и интересной беседы профессор д-р Хомманн разъяснил особенности хирургии печени и рассказал о возможных дополнительных аблативных методах (например, микроволновой абляции).
Хирургия печени играет центральную роль в лечении доброкачественных и злокачественных заболеваний печени и включает в себя как оперативные вмешательства по удалению опухолей, так и современные минимально инвазивные методы. Особенно при злокачественных опухолях печени наряду с классическими резекциями всё чаще применяются инновационные аблационные методы, такие как микроволновая абляция. Этот щадящий метод позволяет целенаправленно разрушать опухолевую ткань, не нанося ненужного ущерба здоровой ткани печени. Благодаря сочетанию хирургических вмешательств с передовыми методами абляции пациенты могут получать индивидуально адаптированные стратегии лечения, которые повышают шансы на выздоровление и сводят к минимуму нагрузку, связанную с терапией.
Хирургическая резекция печени предпочтительна, прежде всего, в тех случаях, когда опухоль анатомически поддается удалению, отсутствуют обширные заболевания печени, такие как запущенный цирроз, и пациент обладает достаточной (остаточной) функцией печени, чтобы перенести операцию. Она считается лучшим лечебным вариантом, в частности, например, при метастазах в печени колоректального происхождения.
«О резекции опухоли задумываются при злокачественных опухолях или при метастазах, то есть вторичных опухолях. Метастазы в печени встречаются чаще, чем первичные опухоли печени, и чаще всего это наблюдается при колоректальном раке. При доброкачественных образованиях о резекции задумываются довольно редко. Конечно, даже при доброкачественных опухолях существует возможность провести резекцию — в данном случае речь идет о крупных аденомах. При злокачественных опухолях «золотым стандартом» является резекция с гистологическим исследованием. Это позволяет оценить края резекции и подтвердить полное удаление. Абляционные методы, конечно, имеют своё обоснование, особенно в тех случаях, когда становится ясно, что резекция невозможна. Так бывает, например, когда очаги в печени распределены таким образом, что при резекции останется слишком мало функционирующей печени, или когда печеночная ткань подверглась патологическим изменениям. Кроме того, если у пациента имеются кардиопульмонарные нарушения, из-за риска, связанного с анестезией, иногда принимается решение отказаться от резекции. Преимущество аблативных методов заключается в том, что они оказывают минимальное воздействие на функционирующую ткань печени. В этом случае лечение можно проводить с высокой точностью, соблюдая необходимую безопасную дистанцию до остальной ткани. Таким образом, сохраняется максимально возможное количество здоровой ткани. Например, если имеется небольшой очаг — метастаз в печени, расположенный в центре, — удаление которого потребовало бы удаления значительного количества здоровой ткани, то решение также склоняется в пользу абляции. «Методы абляции стали гораздо более совершенными и точными, и при этом не возникает риска потери слишком большого количества здоровой ткани. В конце концов, всегда остается возможность проведения резекционной операции позже», — объясняет проф. д-р Хомманн в начале нашего разговора.
«Человеку требуется не менее пяти граммов функционирующей здоровой ткани печени на килограмм веса тела. Существуют методы, позволяющие оценить этот показатель до операции. Можно провести объемное измерение с помощью МРТ или КТ. С помощью различных методов измерения можно также определить функцию печени, в том числе потенциально сохраняющуюся функцию печени. При объемном измерении всегда необходимо учитывать, что жировая ткань печени составляет определенный процент, который нужно вычесть из результата оставшегося функционального резерва. Чем здоровее печень, тем благоприятнее варианты лечения. Если ткань подверглась значительным патологическим изменениям, зачастую единственной возможностью лечения остается абляция», — поясняет проф. д-р Хомманн.
Решающим фактором при выборе метода лечения является также размер опухоли. В то время как небольшие опухоли подходят для резекции или абляции, более крупные очаги (> 5 см) предпочтительно удаляют хирургическим путем, поскольку при лечении крупных опухолей методами абляции наблюдается неполное разрушение опухоли и более высокий риск рецидива. Важную роль играет также локализация: если опухоль расположена вблизи крупных кровеносных сосудов, абляция может быть менее эффективной из-за «эффекта теплоотвода» — когда проходящая мимо кровь отводит тепло, тем самым снижая эффективность лечения. Еще одним важным фактором является количество опухолей и их распределение в печени. Сложный, например, двусторонний характер распределения часто является показанием к абляции или к сочетанию резекции и абляции.
«К сожалению, бывают также пациенты, например с колоректальными метастазами в печени, которые, хотя и подходят в первую очередь для резекции, у которых из-за характера распределения очагов в печени невозможно сохранить достаточное количество функционирующей печеночной ткани. В таких случаях мы, как правило, планируем абляционное лечение. А если к тому же характер распределения метастазов по размеру и количеству слишком значителен, приходится отказаться и от абляции и сосредоточиться на другой (системной) терапии. Существуют и другие варианты терапии, выбор которых зависит от размера и количества метастазов в печени, например, трансартериальная химиоэмболизация (TACE) или селективная внутренняя лучевая терапия (SIRT), которые подходят при сложном характере распределения очагов. Для успешного проведения абляции существует основное правило: не более пяти очагов, причем самый крупный из них не должен превышать 5 см в диаметре. Если очагов больше или один из них крупнее, абляция в принципе также возможна при принятии решения в каждом конкретном случае. Также возможно сначала провести терапию для уменьшения размеров очагов, а затем выполнить резекцию или абляцию», — поясняет проф. д-р Хомманн.
Микроволновая абляция (МВА) — это современный и высокоэффективный метод целенаправленного разрушения опухолевой ткани, который зарекомендовал себя, в частности, при лечении опухолей печени как ценная альтернатива или дополнение к хирургическим вмешательствам.
«В абляции различают термические и нетермические методы. К термическим относятся методы, использующие тепло, такие как микроволновая абляция и радиоволновая абляция, при которых генерируется тепло, разрушающее опухоль. Криоабляция — это метод, разрушающий опухоль с помощью холода. Кроме того, существуют нетермические методы, в которых используется лазер (LIT = лазерная индуцированная терапия) или необратимая электропорация, разрушающая клеточную мембрану с помощью импульсов высоковольтного тока, что приводит к уничтожению метастазов или опухолей. В целом между ними существуют различия в применении, сложности и, конечно же, в стоимости. В подавляющем большинстве случаев в клинике согласовывают применимый, очень хороший и эффективный метод, который используется при лечении очагов в печени, и, возможно, еще один метод «на всякий случай». Мы сосредоточились на термических методах, поскольку их можно применять в любой момент, например, когда во время операции становится ясно, что резекция не представляется целесообразной и необходимо скорректировать хирургическую стратегию. Термические методы абляции очень эффективны и точны. Они действуют независимо от типа опухоли. Нетермический метод иногда может оказаться более подходящим, если метастазы или опухоль расположены в непосредственной близости от кровеносных сосудов или желчных путей, поскольку в этом случае он позволяет минимизировать повреждение окружающих структур. Методы абляции можно проводить как чрескожно, под контролем УЗИ, КТ или МРТ, так и лапароскопически или с помощью открытой хирургии. Конечно, мы всегда стараемся выбрать наиболее щадящий для пациента метод и при чрескожном доступе просим коллег из радиологии или внутренней медицины провести абляцию», — рассказывает проф. д-р Хомманн и добавляет:
«Методы абляции существуют уже с 1990-х годов, и с технической точки зрения они становятся всё совершеннее и эффективнее. Появляются всё более совершенные аппликаторы и инструменты, и, конечно же, речь идёт о том, чтобы за как можно более короткое время и с минимальными затратами (только один аппликатор) работать очень эффективно и с минимальными побочными эффектами. За последние 25 лет улучшились как качество проведения процедур, так и их скорость, а также повысилась их эффективность. Эффективность и безопасность методов абляции улучшают прогноз для пациентов. Золотым стандартом по-прежнему считается полное удаление опухолей и/или метастазов. Кроме того, сочетание хирургической резекции печени и методов абляции, таких как микроволновая абляция или радиочастотная абляция, может значительно улучшить долгосрочный прогноз для пациентов с опухолями печени. «Такая комбинированная терапия позволяет проводить индивидуализированное лечение, обеспечивающее как полное удаление крупных или центрально расположенных опухолей, так и целенаправленное уничтожение более мелких, труднодоступных очагов».
Агрессивность опухоли печени зависит от её типа, характера роста и способности к метастазированию.
Доброкачественные опухоли, такие как гемангиомы или очаговая узловая гиперплазия, растут медленно, не выходят за пределы печени и редко вызывают местные симптомы. Злокачественные опухоли, напротив, такие как гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) или холангиокарцинома, растут быстро, проникают в окружающие ткани и могут давать метастазы. Агрессивными являются метастазы в печени, происходящие из других видов рака, что свидетельствует о запущенной стадии онкологического заболевания. Характер опухоли существенно влияет на выбор терапии и прогноз.
«Конечно, опухоли различаются по степени агрессивности и кровотоку. Но в конечном итоге, например, метастазы колоректального рака или гепатоцеллюлярная карцинома технически удаляются одним и тем же способом. Решающий вопрос заключается в том, удастся ли полностью уничтожить метастазы или опухолевый очаг. При резекции подтверждение получают после операции под микроскопом, так как там можно убедиться, что на краях среза действительно не осталось опухолевых клеток. При абляции это проверить таким образом невозможно; в данном случае нужно быть уверенным и полагаться на то, что абляция была проведена максимально эффективно. «Здесь можно проверить, остался ли активный очаг, только с помощью периодических контрольных обследований с использованием опухолевых маркеров или визуализации срезов с контрастным веществом, вплоть до ПЭТ/КТ», — поясняет проф. д-р Хомманн.
Работа с оборудованием для абляционных процедур требует высочайшей точности и тщательного планирования, чтобы обеспечить безопасное и эффективное лечение.
«Коллеги, выполняющие абляцию — будь то терапевты, хирурги или радиологи — должны быть хорошо знакомы с этой процедурой и понимать принцип работы используемых ими аппликаторов и генераторов. При умелой руке, хорошей команде и исправном оборудовании качество абляции нигде не будет хуже или лучше. Эту технику легко освоить. Нужно уметь мыслить трехмерно, во время операции с помощью ультразвука определять своё положение в органе, а также знать, какие структуры могут быть повреждены», — так прокомментировал проф. д-р Хомманн необходимые навыки для успешной абляции.
Кроме того, необходим опыт в управлении возможными осложнениями. Сюда входит предотвращение повреждений соседних органов и кровеносных сосудов, а также правильное управление так называемым «эффектом теплоотвода» при лечении вблизи расположенных сосудов. Также решающее значение имеют послеоперационное наблюдение и последующий уход, чтобы обеспечить успех абляции и своевременно реагировать на возможные рецидивы или побочные эффекты.
Что касается будущего в области искусственного интеллекта и робототехники, проф. д-р Хомманн отмечает: «Безусловно, в перспективе появятся системы на базе искусственного интеллекта или робототехники, обеспечивающие более точную навигацию для точного поражения метастаза или опухоли. В области нейрохирургии это уже активно используется, поэтому такие технологии найдут применение и в процедурах абляции печени».
Прогноз при раке печени за последние годы значительно улучшился благодаря совершенствованию методов диагностики и лечения. Достижения в области визуализации позволяют выявлять опухоли на более ранних стадиях, что повышает шансы на успешное лечение.
«Прогноз для пациентов улучшился, но не потому, что его можно связать с какой-то одной процедурой, а благодаря наличию нескольких методов, которые можно применять как по отдельности, так и в комбинации. Последовательность терапии и следующий этап лечения всегда обсуждаются на заседании онкологического консилиума. Именно возможность комбинирования методов в конечном итоге повышает эффективность терапии, ориентированной на клинические рекомендации. И это, в конечном итоге, приводит к тому, что общий прогноз для пациента улучшается благодаря комплексности лечения», — поясняет проф. д-р Хомманн и в заключение нашего разговора даёт ещё несколько советов о том, как заботиться о своей печени:
«Печень, конечно же, любит здоровое питание — например, в виде средиземноморской кухни с большим количеством овощей и хорошей водой. Особенно печень любит горькие вещества. К сожалению, их вывели из нашего рациона, поскольку, по-видимому, большинству людей они не нравятся на вкус. Если вспомнить цикорий или радиккьо, то раньше эти овощи были гораздо более горькими. Однако эти горькие вещества можно употреблять также в виде чая или порошка, что можно организовать в виде 3-месячной диеты. Здесь следует упомянуть горькие вещества из горького корня, полыни, горечавки, одуванчика, расторопши или артишока, которые можно приобрести в магазинах здорового питания в виде безалкогольных капсул или порошка».
Большое спасибо, профессор доктор Хомманн, за этот впечатляющий обзор методов лечения заболеваний печени!
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор