Хирургия позвоночника у пожилых — физическая активность вместо операции? Интервью с экспертом, доктором Кюгельгеном

Д-р мед. наук Бернхард Кюгельген — выдающийся специалист в области лечения боли, главный врач Терапевтического центра в Кобленце, а также медицинский директор Центра медицинского обслуживания (MVZ) в Кобленце. Обладая обширным опытом в области неврологии, психиатрии, физической и реабилитационной медицины, он предлагает широкий спектр методов лечения пациентам с хроническими болевыми синдромами. Особое внимание он уделяет комплексным подходам к лечению, индивидуально адаптированным к потребностям своих пациентов.

В Терапевтическом центре Кобленца и Центре медицинского обслуживания (MVZ) Кобленца, которыми руководят доктор Кюгельген и физиотерапевт Сесилия Кюгельген, основное внимание уделяется комплексному уходу за пациентами с болевыми синдромами. Оба учреждения тесно сотрудничают, чтобы обеспечить бесперебойное оказание помощи, включающее как амбулаторные, так и полустационарные формы лечения. Такой интегративный подход позволяет обеспечить оптимальное сопровождение пациентов в одном месте и из одних рук. Доктор Кюгельген и его многопрофильная команда, состоящая в общей сложности из пятидесяти сотрудников, уделяют большое внимание развитию самостоятельных навыков пациентов и разработке индивидуализированных подходов к лечению. Терапевтический центр предлагает мультимодальные концепции, которые обеспечивают междисциплинарное лечение и отличаются особенно высокой степенью индивидуализации.

Благодаря обширным профессиональным знаниям и многолетнему опыту д-р Кюгельген является признанным экспертом в лечении болевых синдромов, таких как хронические боли в спине и голове, мигрень, головные боли напряжения, посттравматические боли, невропатические боли, фибромиалгия и соматоформные болевые расстройства. Кроме того, он занимается лечением сложных регионарных болевых синдромов (СРБС) и неврологических заболеваний, таких как последствия инсульта, рассеянный склероз и другие воспалительные заболевания центральной нервной системы.

До начала своей деятельности в Кобленце доктор Кюгельген приобрел ценный опыт, занимая руководящие должности в нескольких специализированных клиниках по всей Германии. Являясь автором многочисленных публикаций и обучающих фильмов, он внес существенный вклад в развитие медицины боли, а также является одним из основателей Невроортопедического общества Германии и Федерального рабочего объединения по хронической боли в пояснице (BAcK). Доктор Кюгельген — не только высококвалифицированный специалист в области лечения боли, но и преданный своему делу врач, который всецело заботится о благополучии своих пациентов. Его выдающаяся работа и обширные знания делают его важной фигурой в медицинском сообществе и надежным партнером для пациентов с хроническими болевыми синдромами.

Редакция Leading Medicine Guide провела чрезвычайно интересную беседу с доктором Кюгельгеном, уделив особое внимание заболеваниям позвоночника у пожилых людей, в том числе с целью разъяснения целесообразности хирургического лечения позвоночника.

Заболевания позвоночника у пожилых людей представляют собой распространённую и сложную проблему здоровья, которая может значительно ухудшить качество жизни многих пожилых людей. С возрастом в позвоночнике происходят возрастные изменения, которые могут приводить к болям, ограничению подвижности и другим нарушениям здоровья. Эти изменения затрагивают как межпозвоночные диски, так и тела позвонков и окружающие их мягкие ткани. Помимо таких заболеваний, как остеопороз, ослабляющий структуру костей, могут возникать и другие патологии, например, стеноз позвоночного канала или спондилолистез. Лечение этих заболеваний требует междисциплинарного подхода, который может включать как консервативные методы, такие как физиотерапия и обезболивающая терапия, так и хирургические вмешательства. Цель состоит в том, чтобы сохранить или улучшить подвижность и качество жизни пациентов, одновременно минимизируя риски и побочные эффекты лечения.

Возрастные изменения позвоночника: не каждое изменение является заболеванием — структуру и функцию необходимо рассматривать отдельно.

В начале нашего разговора доктор Кюгельген хочет сразу прояснить один момент: «В принципе, при изменениях в позвоночнике необходимо учитывать две вещи. С одной стороны, речь идет о возрастных изменениях, которые легко распознать, например, по чисто визуальному различию между 20-летним и 60-летним человеком. В этом случае нельзя говорить о заболевании. С другой стороны, существуют изнашивающие заболевания позвоночника. Хотя они также являются возрастными изменениями, они могут вызывать заболевания. Таким образом, можно сделать вывод, что не каждое возрастное изменение является заболеванием. Второй момент заключается в том, что необходимо различать структуру и функцию позвоночника, подобно неисправному автомобилю или компьютеру. Если вы выключите автомобиль или компьютер, функция исчезнет, но само устройство не будет сломано. В медицине часто бывает так, что если на снимках, например, МРТ, видно, что структура позвоночника изменилась, то считается, что это также связано с его функцией. Это не совсем верно. Ведь если отправить пациента с плохо функционирующим позвоночником на несколько недель на реабилитацию, где он научится снова двигаться, то после реабилитации структура позвоночника останется такой же, как и раньше, но функциональность восстанавливается, и пациент, в случае сомнений, снова сможет вести активный образ жизни без боли. У молодых людей наблюдается обратное: позвоночник не имеет признаков старения, но, несмотря на это, после многочасового использования мобильного телефона у них возникают боли в спине. В этом случае структура остается неповрежденной, но функциональность ухудшилась. Для решения многих проблем со спиной это разделение между функцией и структурой является важной подсказкой. Нарушение функции приводит к снижению качества жизни, вплоть до потери возможности участвовать в повседневной жизни, — и, конечно же, к боли. Так называемые консервативные методы лечения или вспомогательные средства, хотя и не изменяют структуру, могут, однако, за счет улучшения функции привести к повышению подвижности и уменьшению боли — и всё это без структурных изменений».

Возраст — не главный фактор: почему недостаток движения и ложные представления об операциях на позвоночнике приносят больше вреда, чем пользы.

«Конечно, у пожилых пациентов можно заметить явления, которых у молодых людей ещё нет, так же как редко встретишь 15-летнего подростка с седыми волосами. В отношении позвоночника решающим ошибочным термином является «дегенеративные изменения». Дегенерация означает износ. Однако позвоночник не изнашивается, он стареет. А с возрастом происходят определенные функциональные изменения. Но такие изменения наблюдаются и у молодых людей. Взять, к примеру, молодых гимнасток, занимающихся вольными упражнениями: у них чрезвычайная гипермобильность, что, однако, не является заболеванием. Точно так же есть много молодых людей с чрезвычайной подвижностью — но само по себе это не болезнь. Есть также много молодых людей с совершенно здоровым позвоночником, которые, тем не менее, страдают от болей в спине, потому что часто часами смотрят вниз на экран своего мобильного телефона. В связи с этим можно сделать вывод, что не возраст более или менее неизбежно приводит к заболеваниям позвоночника. Поэтому можно сделать вывод: не возраст неизбежно приводит к заболеваниям позвоночника. Национальное руководство по оказанию медицинской помощи (AWMF S3) называет в качестве причин хронических болей в спине опухоли, свежие переломы и хронические воспалительные процессы. В остальных случаях на первый план выходят проблемы с мягкими тканями — в частности, недостаток выносливости и координации, то есть отсутствие гармонии движений. Именно поэтому так важны регулярные физические нагрузки. Однако методы визуализации являются одной из наиболее частых причин ошибочных диагнозов при хронических болях в спине. Кроме того, многие пациенты ошибочно полагают, что операция на позвоночнике проходит так же, как визит к стоматологу, — то есть что что-то удаляют или заменяют, и после этого всё работает без сбоев. Но операция на позвоночнике проходит не так. Конечно, при нестабильном переломе позвонка пациента оперируют немедленно, это не вызывает сомнений. Но при других возможных причинах не обязательно сразу думать об операции», — объясняет доктор Кюгельген и затем задает решающий вопрос:

«Почему пожилые люди должны подвергаться операциям на позвоночнике? Основным симптомом в данном случае является боль. Тогда нужно задаться дальнейшим вопросом: что же делается для её устранения? Как правило, проводится фиксация позвоночника. В основе этого лежит отнюдь не доказанный патологический механизм, а именно вызывающее боль патологическое нарушение движения, так называемый «механизм зажима». Эта гипотеза не доказана. Если бы это предположение было верным, такие операции должны были бы быть гораздо более успешными, а консервативные методы лечения — значительно менее эффективными. Однако позвоночник представляет собой чрезвычайно сложную структуру. Фиксация, хотя и приводит к снижению функциональности в оперированном участке, не обязательно устраняет симптомы. В то же время соседние участки позвоночника подвергаются чрезмерной нагрузке, поскольку теперь им приходится компенсировать увеличенный объем движений. Поэтому у многих пациентов после операции симптомы усиливаются по сравнению с прежним состоянием. Однако главной причиной таких операций является боль. Но боль возникает из-за недостатка движения. Пожилые люди часто двигаются меньше, чем молодые. При появлении боли назначают лекарства. Это приводит к замкнутому кругу: больше боли → больше лекарств → меньше движения → ещё больше боли. В принципе, обезболивающие препараты не следует принимать дольше трёх месяцев! Кроме того, обезболивающие меры не помогают при болях, вызванных опухолями (см. руководство S3-AWMF LONTS). Однако последовательная консервативная терапия в соответствии с руководством — при необходимости в форме реабилитации — может дать заметные результаты.

Особым случаем является так называемый узкий поясничный позвоночный канал. Это частая причина для операции, хотя никогда не было однозначно установлено, когда этот диагноз действительно оправдан. Легко понять, что установление конкретного значения в миллиметрах для внутреннего диаметра позвоночного канала неприемлемо, если я одинаково оцениваю гиганта ростом 2 м и миниатюрную женщину ростом 1,60 м. Кроме того, клиническая картина должна однозначно соответствовать описанным морфологическим изменениям. В данном случае консервативное лечение всегда должно заканчиваться неудачей, прежде чем можно будет рассматривать возможность операции. Фактически клиническая картина функционально суженного поясничного позвоночного канала была описана в 1982 году швейцарским нейрохирургом Бенини — правда, в другом контексте. Особенно после длительных периодов покоя, которые, например, чаще встречались во время пандемии коронавируса, пациенты жалуются на радикулярные боли, усиливающиеся при нагрузке и в конечном итоге иррадиирующие. Боль распространяется от поясничного отдела позвоночника (люмбального) в дистальном направлении, и в некоторых случаях могут возникать неврологические нарушения, начинающиеся в дистальных отделах. Многие пациенты отмечают, что их боль быстро проходит, когда они наклоняются вперёд, садятся или подтягивают ногу к туловищу. Причина заболевания заключается в недостаточном напряжении поясничных мышц спины, которые в норме поддерживают лордоз поясничного отдела позвоночника. Когда эти мышцы устают, лордоз — особенно у пациентов со слабым связочным аппаратом — слегка усиливается. В результате сужаются межпозвоночные отверстия (форамина), образованные двумя соседними позвонками. В результате происходит сдавление нервных корешков. Как только лордоз уменьшается благодаря вышеупомянутым мерам, боль сразу же исчезает. Лечение всегда носит консервативный характер: поражённые мышцы необходимо целенаправленно тренировать, уделяя особое внимание выносливости и координации. «Как только появляются описанные симптомы, пациенту следует немедленно принять положение, снимающее нагрузку. Как правило, это приводит к исчезновению симптомов в течение нескольких секунд и восстанавливает работоспособность», — объясняет д-р Кюгельген.

Самое главное — двигаться, двигаться, двигаться!

«Движение помогает! Рекомендация заниматься физической активностью 150 минут в неделю распространяется и на пожилых людей (если распределить это на 6 дней, то получится 6 раз по 25 минут). Те, кто это делает, заметят, что боль стихает. К сожалению, слишком мало людей следуют этому совету: они попадают в «спираль» лекарств и, возможно, раз в неделю занимаются физиотерапией. К сожалению, сегодня систематическая консервативная терапия зачастую не проводится. При этом вышеупомянутое руководство кратко и ясно описывает, что действительно важно: 

Обзор основных положений Национального клинического руководства «Неспецифическая боль в пояснице» 

• Осторожная диагностика 
• Учет психологического и социального контекста 
• Движение вместо постельного режима
• Обезболивающие: столько, сколько нужно, но как можно меньше 
• Хроническая боль: комбинированное лечение

Здесь важны координация и выносливость. На самом деле следовало бы вознаграждать всех пожилых людей, которые регулярно двигаются, как при поведенческой терапии. Один из опросов показал, что многие обычные офисные работники в среднем проходят всего 300 метров в день. Это пугающе, и неудивительно, что у этих людей возникают боли в спине», — предупреждает д-р Кюгельген. 

---

Рекомендация ВОЗ о том, что взрослые должны заниматься умеренной физической активностью не менее 150 минут в неделю, взята из «Глобальных рекомендаций по физической активности для здоровья», опубликованных ВОЗ в 2010 году. В этих руководящих принципах подчеркивается важность регулярной физической активности для укрепления здоровья и профилактики заболеваний.

---

«Огромной ошибкой является мнение, что для восстановления функции позвоночника необходимо изменять его структуру. Это ничем не подтверждается. Вмешиваясь в работу позвоночника, который представляет собой чрезвычайно сложную цепь движений, в конечном итоге нарушается гармония движений. Случаи, когда необходимо хирургическое вмешательство, определены в рекомендациях. В первую очередь следует упомянуть нестабильный перелом, который может возникнуть, например, в результате падения, и который требует немедленного хирургического лечения. Опухоли также необходимо удалять хирургическим путем. При этом метастазы встречаются чаще, чем опухоли, возникающие непосредственно в кости. «Хирургическое вмешательство может потребоваться и при хронических формах воспаления», — так прокомментировал д-р Кюгельген три классических случая, требующих хирургического лечения позвоночника.

Нет никаких оснований чаще оперировать пожилых людей!

«Пожилые люди часто испытывают больше боли из-за недостаточной физической активности. Из-за болей они обращаются к врачу, проходят, например, МРТ, и им сообщают, что с позвоночником не в порядке. Затем, к сожалению, часто дается рекомендация поберечь себя, что является совершенно неправильным подходом. Речь идет не об износе, а о нормальном старении. И пожилых людей тоже нужно мотивировать к физической активности. Если они начнут это делать, уже через три недели они почувствуют заметное улучшение. При острой боли обезболивание – это хорошо. Однако если прием обезболивающих продолжается дольше трех месяцев, с одной стороны, их эффективность снижается, а с другой — обезболивающие фактически усиливают боль. Что действительно помогает уменьшить боль, так это выносливость и координация. Однако под действием обезболивающих невозможно тренировать мышцы. Но дело в том, что хирургическое лечение позвоночника у пожилых людей щедро оплачивается, и необходимость операции легко обосновать. Обязательно рекомендуется хорошая и действительно последовательная реабилитация, причем до возможной запланированной операции. Ведь тогда во многих случаях можно установить, что операция вовсе не понадобится, поскольку благодаря активности и упражнениям в ходе реабилитации боли значительно уменьшаются. У меня была 93-летняя пациентка, которая из-за сильных болей уже сидела в инвалидном кресле и получила рекомендацию на операцию. Однако она не захотела ложиться на операцию и прошла шестинедельную реабилитацию. Сегодня она не испытывает боли и проходит по десять километров в день. «То, что больше всего помогает людям с сильными болями в спине, — это хорошо тренированная, выносливая и хорошо скоординированная мускулатура, которая компенсирует проблемы», — поясняет доктор Кюгельген.

Реформа больничного сектора, принятая в федеральной земле Северный Рейн-Вестфалия, будет иметь долгосрочный эффект.

В Германии все громче звучит критика в адрес большого количества операций в больницах, поскольку многие вмешательства считаются ненужными или излишними. Исследования показывают, что финансовые стимулы в системе здравоохранения могут играть определенную роль, поскольку больницы получают оплату за каждое вмешательство в рамках системы фиксированных паушальных выплат. Это приводит к экономическому давлению, которое, возможно, способствует тому, что проводится больше операций, чем это необходимо с медицинской точки зрения. И именно в случае таких вмешательств, как операции на позвоночнике или суставах, имеются данные, свидетельствующие о том, что консервативные методы лечения зачастую могут представлять собой не менее эффективную альтернативу.

Реформа больничного сектора в Северном Рейне-Вестфалии, принятая в июле 2024 года, направлена на оптимизацию спектра услуг, предоставляемых клиниками, и их сосредоточение на основных направлениях. Многим больницам предстоит подготовиться к значительным сокращениям, поскольку отклоняются многочисленные заявки, например, на продолжение лечения рака или ортопедических операций, таких как операции на тазобедренном и коленном суставах. По словам министра здравоохранения земли Карла-Йозефа Лауманна, эта реформа призвана повысить качество медицинской помощи за счёт того, что специализированные клиники будут осуществлять сложные операции, в то время как небольшие больницы сосредоточатся на менее специализированных услугах. Таким образом правительство земли намерено обеспечить пациентам наилучшее возможное лечение и повысить эффективность структуры больниц. В то же время неотложная помощь должна оставаться доступной вблизи места проживания. Однако критики опасаются, что без этих прибыльных операций клиники могут понести финансовые потери. Реформа должна вступить в силу с 2025 года, при этом в ходе текущего процесса общественных слушаний ещё возможны изменения.

«В связи с принятой реформой больничного сектора многие больницы боятся за своё существование, поскольку заявки на операции отклоняются. Но нельзя допускать, чтобы людям делали операции на якобы «дегенеративном» позвоночнике, что зачастую приводит к ухудшению состояния, усилению боли, ограничению подвижности и снижению активности в повседневной жизни, только для того, чтобы эти больницы выжили. Поэтому эта реформа больниц давно назрела! И тогда станет ясно одно: если людям будут реже проводить операции на позвоночнике, это не приведет к увеличению числа больных. Больницы, которые выполняют хорошую и значимую работу, должны получать достойное вознаграждение. Но недопустимо, чтобы операции на позвоночнике проводились в больницах, где ежегодное количество таких случаев исчисляется единицами, только для того, чтобы они могли выживать экономически», — резко критикует д-р Кюгельген.

С удовольствием к физической активности: путь к устойчивому здоровью.

«Для пациентов важно получить помощь в необходимых изменениях поведения, чтобы вновь интегрировать физическую активность в повседневную жизнь. Нужно взять их за руку и сопровождать, чтобы они поняли и выдержали. Пациенты должны научиться получать удовольствие от движения, они должны слышать похвалу. Мне всегда приятно слышать от моих пожилых пациентов, что они глубоко благодарны мне за то, что я приобщил их к физической активности, потому что им стало намного лучше и они испытывают настоящие моменты счастья. Конечно, каждый человек должен сам определить, что доставляет ему наибольшее удовольствие. Одному нравится заниматься спортом в группе, другой предпочитает гулять по лесу и т. д. В конечном итоге речь идет о том, чтобы так сильно мотивировать людей к физической активности, чтобы они действительно чувствовали себя несчастными, если однажды не смогут выполнить свой новый ритуал физической активности. Это должно войти в кровь и стать неотъемлемой частью повседневной жизни. И, как правило, требуется от 6 до 24 месяцев, чтобы добиться устойчивого изменения поведения. Если бы люди половину времени, которое они тратят на то, чтобы наносить вред своему здоровью, вместо этого использовали для укрепления здоровья, нам понадобилось бы гораздо меньше врачей. «Каждый должен уделять 150 минут в неделю физической активности!», — вновь советует доктор Кюгельген, и этим настойчивым советом мы завершаем нашу беседу.