Хронические воспалительные заболевания кишечника: новые современные методы лечения — интервью с экспертом, профессором Эхехальтом
Александра Пфицманн ·
Проф. д-р мед. наук Роберт Эхехальт — известный врач-гастроэнтеролог и руководитель гастроэнтерологической клиники в Гейдельберге. Его специализация включает диагностику и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени, в частности хронических воспалительных заболеваний кишечника (ХВЗК), а также профилактику рака кишечника и диетологию. Благодаря обширным знаниям и многолетнему опыту он является признанным авторитетом в этой области и пользуется доверием многочисленных пациентов.
В качестве внештатного профессора внутренней медицины в Гейдельбергском университете проф. д-р Эхехальт передает свои профессиональные знания студентам-медикам, а также регулярно читает лекции перед коллегами-специалистами. Благодаря членству в Американской гастроэнтерологической ассоциации он имеет международные связи и всегда в курсе новейших научных достижений. Особое внимание в своей практике он уделяет современной эндоскопии. С помощью инновационных методов, в том числе капсульной эндоскопии и интеллектуального эндоскопического модуля GI Genius™, он обеспечивает точное и щадящее обследование всего желудочно-кишечного тракта. Раннее выявление рака толстой кишки с помощью колоноскопии, а также немедленное удаление полипов вносят решающий вклад в профилактику тяжелых заболеваний.
В качестве руководителя исследовательского центра по ВЗК профессор д-р Эхехальт занимается изучением новых методов лечения и имеет доступ к инновационным препаратам, которые могут помочь многим пациентам ещё до их появления на рынке. Помимо медикаментозного лечения он уделяет особое внимание диетотерапии, которая в качестве дополнительной терапии часто играет решающую роль. Гастроэнтерологическая клиника в Гейдельберге сертифицирована как специализированная клиника по лечению хронических воспалительных заболеваний кишечника и пользуется отличной репутацией за пределами региона. Пациенты ценят не только высокую профессиональную компетенцию профессора д-ра Эхехальта, но и его человечность и чуткость, благодаря которым он неизменно получает высшие оценки в независимых рейтингах.
Для лечения хронических воспалительных заболеваний кишечника появилась новая терапия без кортизона — об этом редакция Leading Medicine Guide смогла поговорить с профессором доктором Эхехальтом.
Хронические воспалительные заболевания кишечника (ХВЗК) — это длительные, чаще всего протекающие приступами заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся воспалением слизистой оболочки кишечника. Двумя наиболее распространёнными формами являются болезнь Крона и язвенный колит, которые различаются по степени распространения и симптоматике. В то время как болезнь Крона может поражать весь пищеварительный тракт, язвенный колит ограничивается толстым кишечником. Типичные симптомы, такие как диарея, боли в животе и потеря веса, значительно ухудшают качество жизни пациентов. Несмотря на интенсивные исследования, точные причины до конца не выяснены, однако ключевую роль играют генетические факторы, иммунная система и факторы окружающей среды. Благодаря современной диагностике и новым методам медикаментозной терапии лечение ВЗК становится всё более эффективным, что позволяет многим пациентам вести практически нормальный образ жизни.
Хронические воспалительные заболевания кишечника (ХВЗК), такие как болезнь Крона и язвенный колит, проявляются множеством симптомов, которые могут сильно влиять на повседневную жизнь пациентов.
«Воспаление при хронических воспалительных заболеваниях кишечника, как правило, не проходит само по себе. Причинами заболевания являются полигенетические факторы, а также факторы окружающей среды, которые в конечном итоге и вызывают заболевание. В зависимости от заболевания может быть затронут весь желудочно-кишечный тракт: при болезни Крона — от ротовой полости до заднего прохода, а при язвенном колите, другой форме ХВЗК, поражается только толстый кишечник. Симптомы у пациентов зависят от локализации воспаления в кишечнике. Если воспаление находится в толстой кишке, у них часто наблюдаются диарея, кровавый стул, спазмы в животе и/или симптомы позыва к дефекации», — объясняет проф. д-р Эхехальт.
Кроме того, многие пациенты жалуются на сильную усталость и истощение, называемые «фатигой», что дополнительно ухудшает качество жизни. Потеря веса и недоедание также являются частыми сопутствующими явлениями, поскольку воспалительные процессы в кишечнике затрудняют усвоение питательных веществ. У некоторых пациентов также возникают дополнительные симптомы, такие как боли в суставах, изменения кожи или воспаления глаз, которые указывают на системный характер заболевания. Течение заболевания варьируется от пациента к пациенту, при этом у большинства наблюдается перемежающееся течение болезни. Это означает, что симптомы возникают периодически: во время активных фаз заболевания, также называемых обострениями, симптомы часто носят выраженный характер, тогда как в фазах ремиссии (фазах затихания) они значительно ослабевают или даже полностью исчезают. Однако есть и такие пациенты, у которых симптомы сохраняются постоянно, что может существенно ухудшить качество жизни.
В ходе заболевания без адекватного лечения могут возникнуть и серьезные осложнения. К ним относятся, в частности, сужение кишечника, затрудняющее дефекацию, а также фистулы, которые могут образовывать воспалительные соединения между кишечником и другими органами. Кроме того, особенно при длительном течении язвенного колита повышается риск развития рака толстой кишки.
Причины хронических воспалительных заболеваний кишечника (ХВЗК), таких как болезнь Крона и язвенный колит, носят комплексный характер и до конца не изучены. Однако становится всё более очевидным, что генетические, иммунологические и экологические факторы играют решающую роль в возникновении и течении этих заболеваний.
Генетические факторы играют роль в предрасположенности к ХВЗК. Исследователи выявили несколько генов, связанных с повышенным риском развития этих заболеваний. «В случае хронических воспалительных заболеваний кишечника (ХВЗК) уже выявлено более 300 генов предрасположенности, влияющих на риск развития заболевания, в том числе NOD2, ATG16L1, IL23R и многие другие. Это гены, которые повышают предрасположенность (восприимчивость) к ВЗК, но сами по себе не вызывают заболевание. Таким образом, это гены риска, которые в сочетании с факторами окружающей среды влияют на вероятность развития заболевания. Все эти гены, по всей вероятности, имеют отношение к поддержанию целостности кишечного барьера. При ВЗК не обязательно наблюдается нарушение приобретенного иммунитета, как, например, при аутоиммунных заболеваниях, а, скорее всего, нарушение целостности кишечного барьера. Упрощенно можно представить себе это так: кишечный барьер становится более проницаемым, из-за чего комменсальные бактерии проникают в стенку кишечника и могут вызывать хроническое воспаление. К этому добавляются факторы окружающей среды, такие как стресс, частое употребление антибиотиков, недостаток сна, курение и недостаток физической активности, которые способствуют проявлению заболевания», — поясняет проф. д-р Эхехальт.
У здоровых людей иммунная система распознает чужеродных захватчиков, таких как бактерии или вирусы, и борется с ними. Однако у людей с ВЗК этот иммунный ответ нарушен. Иммунная система чрезмерно реагирует на безвредные вещества в кишечнике, что может вызвать хроническое воспаление. Эта неверная иммунная реакция затрагивает, в частности, так называемые Т-клетки, которые играют центральную роль в регуляции иммунного ответа. Такая чрезмерная реакция иммунной системы приводит к тому, что воспалительные процессы приобретают хронический характер и повреждают слизистую оболочку кишечника.
Микробиом — совокупность микроорганизмов, обитающих в организме человека, в частности в кишечнике, — играет ключевую роль в здоровье кишечника и всего организма.
По этому поводу профессор д-р Эхехальт отмечает: «В контексте хронических воспалительных заболеваний кишечника (ХВЗК), таких как болезнь Крона и язвенный колит, микробиом, вероятно, имеет очень важное значение. Здоровый микробиом способствует стабильной работе иммунной системы, поддерживает пищеварение, помогает в выработке определенных метаболитов и защищает от вредных микроорганизмов. У пациентов с ХВЗ микробиом часто нарушен. Снижение разнообразия полезных микробов и чрезмерное размножение бактерий, возможно, обладающих меньшими стабилизирующими свойствами, могут приводить к воспалениям и нарушению регуляции иммунной системы. В конечном счете, каждый микробиом — это как отпечаток пальца, который индивидуален. Снижение разнообразия микробиома — это проблема, наблюдаемая в развитых странах. Существуют различные теории по этому поводу, одна из которых — так называемая гигиеническая гипотеза: в современных, «более гигиеничных» обществах дети, возможно, подвергаются воздействию меньшего количества различных микробов и реже сталкиваются с инфекциями, что в конечном итоге «менее тренирует» иммунную систему и, как следствие, может привести к повышенной чувствительности. На микробиом можно повлиять с помощью изменения рациона питания, например, полностью перейдя на средиземноморскую диету и отказавшись от фаст-фуда. Средиземноморская диета считается рекомендуемой. Считается, что она способствует формированию особенно благоприятной микрофлоры с высоким уровнем разнообразия, в то время как однообразные полуфабрикаты или фаст-фуд, как правило, оказывают скорее негативное влияние. «Всегда лучше питаться свежими продуктами и разнообразно», — и добавляет:
«По оценкам, в Германии в настоящее время насчитывается около 600 000 человек с ВЗК, и ожидается, что к 2030 году это число увеличится примерно до 800 000. На момент постановки первичного диагноза пациентам обычно от 15 до 40 лет, и современный образ жизни, несомненно, способствовал росту числа заболевших. В числе причин называют недостаточное пребывание на природе, возможно, недостаточное пребывание на солнце и, как следствие, недостаток витамина D, недостаток физической активности, а также, возможно, чрезмерную гигиену в некоторых сферах. Так, существует исследование, согласно которому люди, у которых в детстве были, например, собаки, реже заболевают ВЗК, чем те, кто рос без собаки или других домашних животных. Здесь имеются некоторые данные — однако насколько они достоверны, пока остается предметом дискуссии».
Определённые диеты, такие как так называемая элементарная диета, а также специальные подходы к питанию, например, диета, ориентированная на микробиом, или диета с низким содержанием FODMAP, направлены, в частности, на воздействие на микробиом посредством целенаправленного потребления пищи. Элементарная диета состоит из легкоусвояемых продуктов, которые могут снизить нагрузку на микробиом. Диета с низким содержанием FODMAP, в свою очередь, призвана уменьшить количество ферментируемых углеводов в кишечнике, которые связаны с нарушением микробиомной флоры. Изменения в рационе, направленные на восстановление здорового состава микробиома, могут стать важным дополнением к медикаментозной терапии.
FODMAP — это аббревиатура от «ферментируемые олигосахариды, дисахариды, моносахариды и полиолы». Речь идет об определённых короткоцепочечных углеводах и сахарных спиртах, которые плохо всасываются в тонком кишечнике и поэтому подвергаются ферментации в толстом кишечнике.
В последние годы возможности лечения хронических воспалительных заболеваний кишечника (ХВЗК) значительно расширились, а современные подходы к лечению, такие как биологические препараты, персонализированная медицина и инновационные диетологические концепции, значительно улучшили перспективы пациентов.
«Мы говорим об „advanced therapy“, то есть о передовой терапии, которую мы предлагаем пациентам. Она включает в себя одобренные лекарственные препараты, не имеющие ничего общего с кортизоном (противовоспалительным препаратом), месалазином (противовоспалительным средством) или азатиоприном (иммунодепрессантом). В рамках «advanced therapy» применяются биологические препараты и так называемые «small molecules», которые целенаправленно воздействуют на конкретные молекулы иммунной системы, влияющие на воспалительные процессы в кишечнике. Существуют биологические препараты, известные нам уже 20 лет, но у нас есть и новые биологические препараты. Терапия с использованием «малых молекул» представляет собой таблетированную терапию с применением иммунодепрессантов, при которой пациенты, как правило, принимают всего одну таблетку в день для подавления заболевания. Эти методы лечения хороши, с одной стороны, тем, что пациент быстро чувствует себя лучше, а с другой — тем, что они подходят для достижения ремиссии, поскольку ВЗК — это заболевание с частыми рецидивами. «То есть это методы лечения, которые, как правило, проводятся в течение нескольких лет», — так прокомментировал проф. д-р Эхехальт «современные» формы терапии.
В частности, так называемые ингибиторы ФНО-альфа (такие как инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб) более 15 лет назад произвели революцию в лечении болезни Крона и язвенного колита, эффективно подавляя воспалительные реакции, опосредованные ФНО-альфа. Но и более новые биологические препараты, такие как ингибиторы интегринов (например, ведолизумаб) и ингибиторы интерлейкинов (такие как устекинумаб, гуселкумаб, мирикизумаб и рисанкизумаб), также продемонстрировали многообещающие результаты, специфически воздействуя на иммунный ответ и подавляя воспалительные процессы. Эти препараты обладают высокой эффективностью даже у пациентов, у которых традиционные методы лечения не позволяли достичь достаточного контроля над заболеванием. Особенно при тяжелых формах ВЗК биологические препараты значительно улучшили качество жизни и самочувствие пациентов и во многих случаях позволили достичь ремиссии, которая ранее была немыслима.
Новейшие классы препаратов — ингибиторы JAK-1, модуляторы рецепторов S1P и ингибиторы IL-23 представляют собой многообещающие варианты лечения хронических воспалительных заболеваний кишечника (ХВЗК), таких как болезнь Крона и язвенный колит. Эти препараты представляют собой новое поколение терапевтических средств, которые целенаправленно воздействуют на иммунный процесс и могут положительно влиять на течение заболевания.
«Эти методы лечения применимы ко всем пациентам, за исключением случаев, когда имеются противопоказания. В определённых медицинских ситуациях, например, современные препараты, такие как ингибиторы JAK, не следует применять или следует применять с осторожностью, например, если у пациента наблюдаются нарушения сердечного ритма или гиперхолестеринемия (в этом случае уровень холестерина в крови слишком высок). Это означает, что выбор терапии носит строго индивидуальный характер, поскольку всегда необходимо учитывать, какие медицинские проблемы имеются в целом и какие лекарства уже принимались ранее. Кроме того, необходимо обсудить с пациентом его пожелания, и таким образом совместно принять правильное решение о терапии. Врачебное излечение ВЗК невозможно. Однако заболевание может находиться в так называемой ремиссии, то есть у пациента могут отсутствовать какие-либо симптомы, чего мы и стремимся достичь с помощью лекарств, но само заболевание сохраняется на всю жизнь», — поясняет проф. д-р Эхехальт.
Осложнения при хронических воспалительных заболеваниях кишечника
«Если кишечник воспалён и воспаление не удаётся взять под контроль, могут возникнуть осложнения, такие как фистулы или стенозы, а при хроническом воспалительном ВЗК может повыситься риск развития рака. Хронические воспалительные заболевания часто сопутствуют друг другу, поэтому пациент с ВЗК может чаще страдать и от других воспалительных заболеваний, таких как, например, псориаз или ревматизм, и, наконец, человек с хронически активным заболеванием из-за постоянного воспаления, естественно, быстрее утомляется и становится более подверженным инфекциям», — добавляет проф. д-р Эхехальт.
В заключение профессор д-р Эхехальт подчеркивает: «Современная медицина сегодня предлагает множество инновационных подходов к лечению, с помощью которых мы можем значительно улучшить качество жизни пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. Решающее значение имеют своевременная диагностика, индивидуально подобранные стратегии лечения и всестороннее понимание заболевания. Вместе с нашими пациентами мы ищем наилучшую терапию, чтобы обеспечить им жизнь, максимально свободную от симптомов».
Большое спасибо, профессор д-р Эхехальт, за разъяснения по поводу хронических воспалительных заболеваний кишечника!
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор