Центр лечения сарком в Гамбурге: интервью с экспертом

Профессор, доктор медицины, доцент Каролин Тонус — признанный специалист в области висцеральной хирургии, в частности в хирургии кишечника, проктологии и онкохирургии. Она пользуется высоким авторитетом на международном уровне и специализируется на лечении онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также редких опухолей мягких тканей, таких как саркомы. Её опыт охватывает сложные хирургические вмешательства как на ранних, так и на поздних стадиях заболевания. Особое признание заслуживает внедрение ею интраоперационной лучевой терапии (IORT), которую она успешно внедрила в клинике «Асклепиос» Св. Георгия. Этот метод позволяет точно облучать остатки опухоли во время операции, чтобы предотвратить рецидивы и сохранить здоровые ткани.

С 2016 года проф. д-р Тонус возглавляет отделение общей и висцеральной хирургии и является медицинским директором клиники «Асклепиос» Св. Георга в Гамбурге. В этой должности она вносит значительный вклад в оптимизацию клинических процессов и обеспечение качества медицинской помощи. Её клиническая деятельность в первую очередь связана с лечением рака толстой кишки, причём она занимается как ранними, так и запущенными стадиями заболевания. Особенно при сложных операциях в области желудочно-кишечного тракта она демонстрирует высокий уровень профессионализма.

В 2017 году проф. д-р Тонус основала Центральный центр по лечению сарком при клинике Св. Георгия, который считается одним из ведущих центров по лечению редких опухолей мягких тканей в Германии. Здесь обеспечивается междисциплинарное сотрудничество между специалистами из различных областей медицины, включая радиологию, патологию, онкологию, лучевую терапию, а также хирургические поддисциплины, что позволяет разработать индивидуальную терапию для каждого пациента. Проф. д-р Каролин Тонус зарекомендовала себя как ведущий эксперт в области висцеральной хирургии и, применяя инновационные методы, устанавливает новые стандарты в лечении опухолей и сложных заболеваний брюшной полости.

Редакция «Leading Medicine Guide» смогла узнать больше о саркомах и инновационных методах лечения, таких как интраоперационная лучевая терапия (IORT), в беседе с профессором д-ром Тонус.

Portrait Prof. Tonus

Саркомы — это редкая и особенно сложная группа опухолей, которые могут возникать в костях, мышцах, жировой ткани, хрящах и кровеносных сосудах. Ввиду их редкости и зачастую сложной диагностики их лечение является одним из самых сложных в онкологии. Многие пациенты задаются вопросом, как им наилучшим образом защититься от этих агрессивных опухолей. Однако благодаря инновационным методам лечения сегодня появилась новая надежда. Интраоперационная лучевая терапия позволяет во время операции целенаправленно и точно направлять облучение непосредственно на область опухоли — это многообещающий метод, который может значительно снизить риск рецидива и сохранить окружающие ткани. Чтобы обеспечить точную диагностику и оптимальное лечение при подозрении на саркому, Онкологический центр «Асклепиос» в Гамбурге объединяет опыт опытных специалистов со всего Гамбурга в клинике «Асклепиос» Св. Георга и является единственной клиникой в Северной Германии и одной из четырёх клиник по всей стране, предлагающих интраоперационную лучевую терапию (IORT) с использованием метода брахитерапии. Проф. д-р Тонус защитил хабилитационную диссертацию по этому методу в 2002 году.

Саркома — это редкий вид злокачественной опухоли, возникающей из соединительной ткани организма, включая кости, мышцы, жировую ткань, хрящи и кровеносные сосуды.

«В отличие от карцином, которые возникают из эпителиальной ткани, саркомы поражают прежде всего опорно-двигательный аппарат и мягкие ткани организма. При этом различают саркомы костей, такие как остеосаркома, и саркомы мягких тканей, такие как липосаркома или лейомиосаркома. Точная причина возникновения саркомы не всегда известна, однако существует ряд факторов риска, которые могут способствовать её появлению. Саркомы — это злокачественные мезенхимальные опухоли, которых насчитывается более 200 подтипов. К счастью, они встречаются очень редко — от 3 до 5 пациентов на 100 000 человек. К факторам риска развития саркомы относятся облучение, воздействие асбеста, а также неспецифические причины. Типичных для саркомы симптомов в прямом смысле этого слова не существует. На конечностях иногда прощупываются уплотнения, а в брюшной полости на поздних стадиях может происходить вытеснение и сдавление органов, что проявляется увеличением объёма. «Около 80 % пациентов страдают от сарком в конечностях, у 20 % саркомы развиваются в брюшной полости, за брюшиной (перитонеумом)», — констатирует проф. д-р Тонус.

В зависимости от типа и локализации саркомы могут достигать самых разных размеров. Некоторые саркомы достигают размеров в несколько сантиметров, в то время как другие опухоли на поздних стадиях могут вырасти до 20 см и более, а их вес в некоторых случаях достигает 15 килограммов. Особенно крупные саркомы могут вытеснять окружающие ткани и вызывать такие симптомы, как боль или нарушение функций.

Для постановки диагноза сначала проводится клиническое обследование, в ходе которого врач прощупывает возможную припухлость и анализирует жалобы. Для более точной оценки используются методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование, рентгенография, магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ). «Золотым стандартом» диагностики является МРТ. Веерная биопсия, при которой берутся не менее шести образцов ткани и исследуются под микроскопом, имеет решающее значение для подтверждения диагноза и классификации опухоли. В дополнение к этому могут проводиться молекулярные тесты для выявления специфических генетических изменений, которые могут иметь значение для целенаправленной терапии. Ранняя диагностика имеет решающее значение, поскольку она может значительно повысить шансы на успешное лечение. «Необходимое дальнейшее лечение пациента обсуждается на междисциплинарном онкологическом консилиуме с целью разработки наилучшей терапии. В состав консилиума входят специалисты по радиологии, патологии, лучевой терапии, онкологии, ангиологии, а также хирурга с необходимой специализацией, например, хирурга-висцерального хирурга, ортопеда, сосудистого хирурга, нейрохирурга или специалистов из области пластической хирургии», — поясняет проф. д-р Тонус.

Группа самопомощи для больных саркомой

При поддержке «Немецкого фонда сарком» и «KISS Hamburg» (служба по установлению контактов с группами самопомощи) была создана группа самопомощи для пациентов с этой очень редкой формой опухоли. Связаться с группой самопомощи можно через секретариат отделения общей и висцеральной хирургии клиники «Асклепиос» Св. Георгия, тел.: 040 1818-852144.

Лечение сарком, как правило, проводится мультимодально, то есть сочетает различные терапевтические подходы для достижения наилучших возможных результатов.

Точный выбор и последовательность этих методов лечения зависят от таких факторов, как тип, размер, локализация и стадия опухоли. «Полное хирургическое удаление опухоли, резекция R0, всегда является предпочтительным вариантом и единственным методом, обеспечивающим излечение. Всегда нужно стремиться удалить опухоль как можно более радикально!», — решительно подчеркивает проф. д-р Тонус и поясняет: «Операция с интраоперационной лучевой терапией сначала проводится хирургическим путем, как и любая операция по удалению опухоли. Дополнительная лучевая терапия, которая предварительно обсуждалась на междисциплинарном консилиуме по лечению опухолей, является затем «дополнением» к операции, которая в любом случае необходима. Дело в том, что после резекции опухоли рану не зашивают сразу, как обычно, а выполняется промежуточный этап — интраоперационное лучевое облучение, которое в клинике «Асклепиос» Св. Георгия проводится в виде брахитерапии. При этом нужный источник излучения помещается непосредственно в область оперированной опухоли, в зону риска опухолевого ложа. Благодаря этому излучение целенаправленно воздействует на пораженную ткань, в которой, возможно, еще остались микроскопические клетки. При этом окружающие здоровые ткани в значительной степени остаются незатронутыми. Данная методика не является стандартной, а применяется при лечении крупных опухолей с местным распространением, а также при рецидивах, то есть повторном появлении опухолей. IORT применяется преимущественно при раке прямой кишки и опухолях мягких тканей (саркомах), но вполне может применяться и при других опухолях в запущенной стадии. IORT имеет смысл только в том случае, если после резекции опухоли в ложе опухоли остались лишь небольшие остатки, поскольку радиоактивные лучи не проникают вглубь тканей». Поскольку лучи проходят в организме лишь небольшое расстояние, название «брахитерапия» происходит от греческого слова «brachys», означающего «короткий».

По сравнению с традиционной дистанционной лучевой терапией (EBRT) IORT обладает рядом преимуществ и целенаправленно применяется при лечении сарком.

«Весь процесс лечения определяется хирургической частью. Для обеспечения оптимального хода терапии хирурги, радиолог-терапевты и медицинские физики тесно сотрудничают. Замечательно то, что применяемая компьютерная система понимает, как выглядит организм пациента после операции, чтобы точно воссоздать необходимый лоскут, благодаря чему излучение, доза которого была рассчитана физиком-радиологом, может быть точно направлено на цель. Лоскут нужно представлять себе как небольшой коврик с шариками и встроенными полыми катетерами, изготовленный из биосовместимых материалов. С помощью этого лоскута, размер которого адаптирован к конкретному случаю и который выполняет функцию аппликатора излучения, проводится точное лечение. Данный метод позволяет достичь высокой точности и эффективности. С помощью тонких полых трубочек источник излучения с помощью так называемого «афтерлоадера» — устройства с компьютерным управлением — вводится непосредственно в ложе опухоли, где, в соответствии с предварительными расчетами, он останавливается именно там, где это необходимо, благодаря чему облучение осуществляется с чрезвычайной точностью. Полые катетеры доставляют излучение с индивидуально подобранной дозой непосредственно в ложе опухоли, не подвергая ненужному воздействию окружающие ткани или органы, находящиеся в непосредственной близости. Органы, чувствительные к облучению, такие как, например, тонкий кишечник или мочеточники, на время лечения можно убрать из зоны облучения с помощью ретракторов и абдоминальных простыней. Доза также зависит от типа опухоли, подвергаемой облучению, причём саркомы требуют очень высокой дозы облучения. Как только облучение завершается, устройство «Afterloader» автоматически извлекает источник излучения, и катетеры можно удалить. Продолжительность процедуры всегда зависит от размера области, подлежащей облучению, и в среднем составляет 30–60 минут.

Жизненные показатели пациента, накрытого стерильным покрывалом, на протяжении всего лечения тщательно контролируются анестезиологом с помощью камер и мониторов в так называемом кабинете брахитерапии — отдельном помещении, в котором находится пациент. Все этапы лечения методом IORT могут отслеживаться хирургом, анестезиологом, радиологом и физиками в соседнем помещении через монитор. С помощью используемого программного обеспечения можно точно видеть, как лоскут прилегает к телу пациента, как радиоактивное вещество проходит через катетеры и какая доза излучения подается в какую область. Хирург, конечно, всегда находится поблизости, чтобы в случае необходимости иметь возможность вмешаться. Это отдельное помещение должно соответствовать многим критериям законодательного радиационного контроля, оно построено на фундаменте из 60 тонн стали и экранировано 60 тоннами свинца. В противном случае работать с радиоактивными веществами было бы запрещено, как того требует Закон об атомном оружии», — поясняет профессор д-р Тонус. «IORT — это очень удобная в применении, безопасная методика с минимальным количеством побочных эффектов», — подчеркивает увлечённая хирург.

В первые дни после операции пациенты находятся под тщательным наблюдением, чтобы своевременно выявить возможные побочные эффекты или осложнения. В зависимости от типа опухоли и индивидуальной ситуации лечение может быть продолжено — например, с помощью дополнительной лучевой терапии, химиотерапии или реабилитационных мероприятий.

«Дополнительная внешняя лучевая терапия не заменяется IORT, но, с другой стороны, IORT может эффективно воздействовать перед проведением внешней лучевой терапии в тех местах, куда та не сможет проникнуть — например, из-за находящихся на пути органов, которые при IORT можно целенаправленно отвести в сторону. А если часть необходимой дозы облучения уже была введена во время операции, то продолжительность последующего облучения сокращается. Это, конечно, выгодно для пациента и с точки зрения экономии времени, поскольку ему реже приходится посещать лечащего врача для прохождения сеансов облучения», — объясняет профессор д-р Тонус.

Большое спасибо, профессор доктор Тонус, за этот увлекательный обзор интраоперационной лучевой терапии!

Александра Пфицманн