Чтобы всё шло как по маслу: профессор доктор Александр Альберт о шунтировании

В организме человека свежая, обогащенная кислородом и питательными веществами кровь течет от сердца к органам, мышцам и клеткам, а отработанная и обедненная кровь возвращается обратно к сердцу. Двигателем этого жизненного цикла является сердце — «двигатель» нашего тела, которое само по себе является мышцей и может работать только при условии достаточного снабжения кислородом и питательными веществами.

Левый желудочек снабжает весь организм насыщенной кислородом кровью; он перекачивает около 5 литров крови и бьётся примерно 80 раз в минуту на протяжении всей жизни. Насыщенная кислородом светло-красная кровь под высоким давлением выбрасывается из сердца сначала в аорту (аорту), откуда эта жизненно важная жидкость течет по бесчисленным артериям к органам и тканям организма и доставляет клеткам необходимый для жизни кислород (система кровообращения).

Назад к сердцу кровь течет под очень низким давлением, практически пассивно, по многочисленным венам; эта кровь теперь имеет темно-красный цвет и бедна кислородом; она течет по венам обратно в (правое) сердце. Правое сердце перекачивает её далее в лёгкие, где она вновь обогащается кислородом, а из лёгких снова поступает в левое сердце (легочный кровообращение).

Сама сердечная мышца нуждается в особенно насыщенной кислородом крови, чтобы выполнять свою работу. Снабжение сердечной мышцы кислородонасыщенной кровью осуществляется через (сердечные) артерии, которые берут начало из расположенной в непосредственной близости от сердца аорты (главной артерии) и называются коронарными артериями. Существует три коронарные артерии: одна правая и две левые, причём левые берут начало из общего ствола — главного ствола. Коронарные артерии образуют венец вокруг сердца, поэтому их называют венозными сосудами сердца.

Чтобы эта система функционировала бесперебойно, кровь должна беспрепятственно проходить по всем венам и артериям. Это невозможно, если в сосудах находятся отложения и бляшки в виде кальция, липидов крови или соединительной ткани. Тогда возникает опасность того, что сердечная мышца перестанет получать достаточно крови и кислорода; если одна из бляшек разрывается и полностью перекрывает один из этих сосудов, возникает инфаркт миокарда.  Чтобы восстановить беспрепятственный кровоток, можно расширить суженные участки с помощью стента или обойти их с помощью шунтирования.

Редакция Leading Medicine Guide поговорила на эту тему с ведущим мировым экспертом в области аортокоронарного шунтирования, профессором доктором Александром Альбертом из Клиники Дортмунда gGmbH, который входит в число немногих хирургов во всем мире, которые оперируют своих пациентов исключительно без использования аппарата искусственного кровообращения (хирургия «без помпы») и с применением минимально инвазивных методов, без вскрытия груди. 

Ишемическая болезнь сердца является одной из наиболее распространённых причин для проведения операции шунтирования — в Германии ею страдают около миллиона граждан, причём в основном это мужчины в возрасте от 50 до 60 лет. Однако она может затрагивать и гораздо более молодых пациентов, и людей преклонного возраста. При этом коронарные сосуды сужаются, как правило, из-за повышенного артериального давления, сильного курения или же вследствие заболеваний обмена веществ. «Атеросклероз коронарных сосудов приводит к образованию бляшек, которые могут разрываться и вызывать инфаркты миокарда. Они могут быть смертельными или приводить к постоянной сердечной недостаточности с одышкой (диспноэ). Сужение кровеносных сосудов приводит к недостаточному снабжению сердечной мышцы кислородом и питательными веществами, что сопровождается давящими ощущениями в груди (стенокардия). Правильно установленный шунт обходит пораженные участки икроножных артерий, обеспечивает кровоснабжение сердца и помогает пациенту на протяжении всей жизни. Так же, как автомобильному двигателю нужен бензин для работы, сердце функционирует только при достаточном кровоснабжении», — так начинает наш разговор профессор д-р Альберт. «В зависимости от сложности и степени сужения можно установить шунты, поставить стент или назначать пациенту медикаментозное лечение», — добавляет он.

Если сердечная мышца перестаёт получать достаточное количество кислорода, могут возникнуть различные симптомы, которые часто называют стенокардией. Симптомы могут варьироваться в зависимости от степени тяжести ишемической болезни сердца, но, как правило, включают следующие признаки:

Боль в груди: стенокардия часто вызывает давящее, жгучее или сдавливающее ощущение в груди, которое часто ощущается как тяжелый груз или тугой пояс. Боль может также распространяться на челюсть, шею, спину, руки или живот.

Одышка: если сердечная мышца не получает достаточно кислорода, может возникнуть затруднение дыхания или ощущение нехватки воздуха.

Усталость: Недостаток кислорода также может привести к усталости, слабости и головокружению.

Тошнота и рвота: в некоторых случаях могут возникать тошнота и рвота, особенно если они сопровождаются болью в груди и одышкой.

Важно отметить, что не у всех людей с ишемической болезнью сердца наблюдаются симптомы. У некоторых людей может развиться «бессимптомная ишемия», что означает отсутствие боли или других симптомов, несмотря на нарушение работы сердца. Тем не менее, людям с повышенным риском развития ишемической болезни сердца, например тем, у кого в семье были случаи этого заболевания, или тем, кто страдает повышенным артериальным давлением, диабетом или повышенным уровнем холестерина, важно регулярно проходить обследование у врача, чтобы выявить возможные симптомы и получить надлежащее лечение.

Операция шунтирования, также известная как аортокоронарное шунтирование (АКШ), представляет собой хирургическую процедуру для лечения ишемической болезни сердца. 

Во время операции хирург создаёт новый путь, или «шунт», в обход закупоренных или суженных артерий сердца, чтобы улучшить кровоток к сердечной мышце. При традиционной операции шунтирования операция проводится на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения и остановкой сердца. Это означает, что хирург вскрывает грудную клетку посередине, чтобы получить доступ к сердцу. «Решение о проведении шунтирования зависит от степени тяжести сужения коронарных артерий. При интенсивных отложениях в нескольких сосудах шунтирование предпочтительнее установки стента, поскольку в долгосрочной перспективе риск инфаркта миокарда значительно ниже, чем после установки стента. Ведь при использовании стента существует более высокий риск того, что сосуд вновь сузится или закупорится перед, за или внутри стента. В случае коронарных сосудов, поражённых атеросклерозом на небольших участках и не имеющих сложной анатомии, стент также является хорошим методом лечения. При минимально инвазивных операциях вмешательство осуществляется через небольшой разрез под левой грудью, а операция проводится на бьющемся сердце. «Сочетание минимально инвазивного шунтирования и последующей установки стента также часто является хорошим решением», — объясняет профессор д-р Альберт. 

Проф. Альберт поддерживает концепцию персонализированного шунтирования. Она ориентирована на три приоритета. 

«Первый приоритет — это всегда то, чтобы пациент благополучно перенёс операцию, то есть риск и побочные эффекты были как можно меньше. Лучше всего это достигается с помощью так называемой техники «без искусственного кровообращения» (off-pump), а ещё лучше — если она сочетается с техникой «Aortic No Touch» (или Anortic OPCAB). «Без искусственного кровообращения» означает, что операция проводится на бьющемся сердце без использования аппарата искусственного кровообращения (без искусственного кровообращения, OPCAB). Для ручного пришивания шунта к бьющемуся сердцу используется специальный удерживающий рычаг под названием «Octopus»; он работает как прижимная лапка швейной машины и стабилизирует сердечную мышцу в этом конкретном месте во время операции. Он называется «Octopus», потому что имеет несколько присосок, которые присасываются к сердечной мышце. В качестве сосудов для шунтирования, обеспечивающих кровоснабжение, мы используем артерии грудной стенки и артерии руки, а вены ног — уже крайне редко. Помимо того, что артерии служат значительно дольше, чем вены, их не нужно вводить в аорту, а используется естественное кровоснабжение, обеспечиваемое грудными артериями. «Эта новая техника использования артериальных шунтов в сочетании с методом операции без искусственного кровообращения позволяет хирургу проводить шунтирование без непосредственного контакта с аортой или манипуляций с ней», — поясняет профессор д-р Альберт. 

Аорта также иногда поражается атеросклерозом, и при манипуляциях с ней частицы могут отрываться и попадать в головной мозг, вызывая там инсульты или другие неврологические проблемы. «Преимуществ метода анаортической OPCAB несколько. Во-первых, он позволяет снизить риск осложнений во время операции; в частности, риск инсультов — страшного осложнения аортокоронарного шунтирования с использованием аппарата искусственного кровообращения — благодаря этому снижается практически до нуля. В любом случае анаортическая методика OPCAB способствует повышению безопасности и эффективности операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) и ускорению выздоровления пациентов», — так прокомментировал риски операции профессор д-р Альберт. Профессор Альберт имеет 20-летний опыт применения этой техники и опубликовал в наиболее авторитетном международном журнале по кардиохирургии результаты крупнейшей в мире серии операций, охватившей более 6000 пациентов, продемонстрировав при этом первоклассные результаты применения этой техники анортической ОПКАБ.

Второй приоритет заключается в том, чтобы выбрать такое расположение шунтов, чтобы пациент мог не беспокоиться об этом всю оставшуюся жизнь, то есть чтобы результат операции сохранялся на всю жизнь. Для этого необходимо индивидуально подбирать для каждого конкретного пациента, с учётом его индивидуальных особенностей, оптимальную стратегию в отношении количества шунтов, типа материала для шунтирования (за редким исключением, артерии служат дольше, чем вены) и способа соединения. «Только если в конкретном случае при минимально инвазивной операции можно соблюсти стратегии 1 и 2, я провожу операцию минимально инвазивным способом — то есть устанавливаю шунты без вскрытия грудины. Поэтому минимально инвазивному доступу к сердцу присваивается приоритет 3. Лично я в 90 % случаев оперирую своих пациентов без вскрытия грудины, что, конечно, гораздо щадяще. Пациенты быстрее возвращаются к активной жизни и восстанавливают физическую работоспособность. То, какой вид операции я рекомендую конкретному пациенту, зависит прежде всего от тяжести его заболевания, возраста, физического состояния, а также от его ожиданий и пожеланий. «Прекрасно то, что у нас есть огромный опыт во всех техниках, и поэтому в нашем «арсенале» есть всё необходимое; таким образом, мы можем адаптировать наши рекомендации индивидуально для каждого пациента. Минимально-инвазивная операция, в принципе, всегда возможна», — ободряет профессор д-р Альберт. 

После операции пациента, как правило, переводят в отделение интенсивной терапии, где он остается на 1–2 ночи; ещё одна особенность, отличающая команду в Дортмунде, заключается в том, что практически все пациенты после операции шунтирования приходят в сознание ещё в операционной и перевозятся в отделение интенсивной терапии без искусственной вентиляции лёгких. Восстановление после операции шунтирования может длиться от нескольких дней до нескольких недель и значительно варьируется от пациента к пациенту. 

«Ограничений после операции шунтирования нет. Я с удовольствием расскажу об одном из моих пациентов, который сам является операционным медбратом в кардиохирургии и который, в частности, с момента операции шунтирования 10 лет назад ежегодно участвует в соревнованиях «Айронмен» (3 862 км плавания без остановок, 180,246 км на велосипеде и марафон на дистанцию 42,195 км). Некоторые пациенты слишком берегут себя. Я всегда призываю вести совершенно нормальный образ жизни, учитывая регулярную физическую активность и сбалансированное питание. Я предлагаю всем своим пациентам прийти ко мне ещё раз через два месяца, чтобы всё обсудить; при этом я могу ещё раз подробнее объяснить пациенту, почему я поступил именно так. Пациенты считают это очень полезным. «В ходе этих бесед я, прежде всего, стремлюсь воодушевить пациентов вернуться к своей обычной жизни и не позволять никому, кто бы то ни был, ограничивать себя», — с оптимизмом подчеркивает профессор д-р Альберт.

---

Стент или шунтирование?

Выбор между операцией шунтирования и установкой стента зависит от различных факторов, таких как степень тяжести ишемической болезни сердца, количество закупоренных артерий, состояние здоровья пациента и другие индивидуальные особенности.

Стент — это небольшая трубочка, которую вводят в поражённую артерию, чтобы расширить её и поддерживать в открытом состоянии. Процедура, как правило, проводится посредством катетеризации, что означает отсутствие необходимости в крупном хирургическом вмешательстве. Стент, как правило, является подходящим вариантом, если поражены только одна или две артерии, а закупорки не слишком серьезные. Аортокоронарное шунтирование обычно рассматривается в тех случаях, когда поражены несколько артерий или закупорки слишком серьезны для лечения с помощью стента. Аортокоронарное шунтирование также может быть более подходящим вариантом, если у пациента имеются определённые сопутствующие заболевания или если ишемическая болезнь сердца протекает в особо тяжёлой форме.

«Стент вводится в поражённые участки кровеносных сосудов и расширяет сужения. Если в поражённых участках в области стента — до или после его установки — образуются новые бляшки или существующие разрываются, у пациента всё равно произойдёт инфаркт миокарда. Шунтирование обходит поражённые участки и надолго предотвращает инфаркт. В крупных исследованиях в долгосрочной перспективе после операции шунтирования регистрируется меньше инфарктов, чем после установки стента», — поясняет профессор д-р Альберт.

---

Профессор д-р Александр Альберт, будучи известным кардиохирургом, специализируется на так называемой «методике без искусственного кровообращения» и минимально инвазивных вмешательствах. 

Этот метод также называют аортокоронарным шунтированием без искусственного кровообращения или OP-CABG (Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting). Метод без искусственного кровообращения был разработан для снижения ряда рисков и осложнений, связанных с использованием аппарата искусственного кровообращения. «При использовании аппарата искусственного кровообращения кровь пациента необходимо пропускать через аппарат для обогащения её кислородом и разгрузки сердца. Это может привести к таким осложнениям, как инсульт, почечная недостаточность и проблемы с лёгкими», — объясняет профессор д-р Альберт.

При операции шунтирования без искусственного кровообращения сердце пациента не поддерживается аппаратом искусственного кровообращения. Вместо этого шунты накладываются на бьющееся сердце; движения сердца стабилизируются лишь в тех местах, где хирург накладывает швы; такой вид операции требует специальной подготовки и большого опыта. По словам профессора Альберта, только после того, как эти техники будут освоены в совершенстве, следует приступать к минимально инвазивным операциям. 

За свою карьеру профессор д-р Альберт провёл множество операций шунтирования без искусственного кровообращения и минимально-инвазивных операций шунтирования и признан на международном уровне одним из ведущих экспертов в этой области. 

Его цель — улучшить лечение сердечных заболеваний с помощью инновационных и безопасных методов и тем самым оптимизировать результаты для пациентов. «В 2004 году я целый год проработал у «папы» хирургии без искусственного кровообращения в Лёвене (Бельгия) — профессора Пола Сержанта — и научился у него хирургической технике, которая значительно отличается от оперативной методики с использованием аппарата искусственного кровообращения. Я научился, как это делать, и как отстаивать этот подход в медицинской среде и перед коллегами, ведь здесь нередко возникает сопротивление. Это связано с тем, что даже опытным хирургам приходится менять свое мышление и заново осваивать новое; особенно сложно это дается кардиохирургам с многолетним стажем. Кроме того, необходимо очень тесно работать в команде и общаться на равных, прежде всего с соответствующим анестезиологом; и это тоже многим сложно реализовать в системе, традиционно построенной по иерархическому принципу. Именно по этой причине в Германии только около 20 % всех операций на сердце проводятся без использования аппарата искусственного кровообращения», — поясняет кардиолог профессор д-р Альберт и добавляет: «У нас в Дортмунде этот показатель составляет почти 100 %».

Метод операции без искусственного кровообращения (off-pump) имеет ряд преимуществ по сравнению с использованием аппарата искусственного кровообращения. 

В любом случае риск осложнений ниже. Поскольку во время операции сердце не поддерживается аппаратом, можно снизить риск таких осложнений, как инсульт, почечная недостаточность и проблемы с лёгкими. Кроме того, метод операции без искусственного кровообращения способствует уменьшению воспалений и повреждений таких органов, как мозг и почки. Также удается снизить кровопотерю во время операции. А для пациента особенно ценно то, что в итоге сокращается время восстановления в больнице. «Во время операции на сердце я настолько тесно соединяюсь с сердцем пациента, что возникает синхронность с моим собственным сердцебиением. Так я обретаю нужное чувство ритма. Важна также точность при применении совершенно иных техник наложения швов, которыми необходимо владеть для хирургии без искусственного кровообращения», — поясняет профессор д-р Альберт.

---

При использовании аппарата искусственного кровообращения (АИК) он на определённое время берет на себя функцию сердца и легких. Такой подход позволяет поддерживать кровообращение. Через систему трубок АПД откачивает кровь и возвращает её, обогащённую кислородом, обратно в организм. При этом сердце останавливается с помощью кардиоплегического раствора. 

OPCAB — это аббревиатура от «Off-Pump Coronary Artery Bypass» (аортокоронарное шунтирование без использования аппарата искусственного кровообращения). При этом методе аппарат искусственного кровообращения не требуется. Поверхность сердца фиксируется стабилизаторами, что позволяет проводить операцию на бьющемся сердце. OPCAB является предпосылкой для применения техники «sig. Anaortic OPCAB», направленной на минимизацию риска инсульта, а также для минимально-инвазивного шунтирования.

Минимально инвазивное шунтирование. Альтернативой операции на открытом сердце является минимально инвазивное шунтирование, при котором нет необходимости вскрывать грудную клетку. Установка шунтов осуществляется через разрез длиной 5–10 см под левой грудью — в зависимости от анатомических особенностей пациента. Различают однократное минимально-инвазивное шунтирование (MIDCAB) и многократное шунтирование. Согласно номенклатуре профессора Альберта, их можно обозначить как MIDCAB+ (двойной шунт к передней стенке сердца) и мультисосудистый MIDCAB (более одного шунта к передней, боковой и задней стенкам сердца).

Гибридное вмешательство. В данном случае сочетаются методы минимально-инвазивного шунтирования и стентирования. Наиболее важная ишерическая артерия, называемая RIVA или LAD, снабжается кровотоком с помощью шунта, установленного с использованием минимально инвазивной техники, чтобы обеспечить пожизненную защиту этого участка, а остальные ишерические артерии, менее важные для прогноза, снабжаются кровотоком с помощью стента.

---

Профессор д-р Альберт руководит в Дортмунде международным учебным центром по аортокоронарному шунтированию без искусственного кровообращения и минимально инвазивной хирургии; в прошлом году он находился в лондонской больнице Св. Барта и в Ливерпульской больнице Heart & Chest Hospital, чтобы на месте участвовать в развитии минимально инвазивной аортокоронарной хирургии. 

«Дома», в Клиникум Дортмунда, он проводит европейские учебные курсы по минимально-инвазивной аортокоронарной шунтировании без искусственного кровообращения, то есть операции на бьющемся сердце. «Мои гости — это тщательно отобранные хирурги, интересующиеся минимально-инвазивными методами. Однако некоторым из них очень сложно освоить операции без искусственного кровообращения и минимально-инвазивные методы. Поэтому в прошлом году я отправился в лондонскую больницу Св. Барта, чтобы на месте ещё раз всё объяснить. Для меня большая честь обучать столь опытных и авторитетных хирургов. Больница Св. Барта является лидером во многих других инновационных методах. В Ливерпуле мы провели первые в всей Англии многососудистые операции MIDCAB. Было бы идеально, если бы техника операций без искусственного кровообращения в целом стала более профессиональной, и многие главные врачи осознают свой недостаток, если не владеют этой техникой. А если главный врач не владеет этой техникой, то старший ординатор, возможно, по иерархическим причинам, не получает шанса освоить её или не получает достаточной поддержки, когда делает первые шаги в этом направлении. Дортмунд в настоящее время считается центром с особенно высоким уровнем экспертизы в этой области, а клиника — местом подготовки хирургов со всей Европы. В Европе и во всем мире очень мало хирургов, которые устанавливают несколько шунтов минимально-инвазивным способом (MIDCAB+ или многососудистый MIDCAB). «Мой учебный курс в Дортмунде — единственный в Европе на данный момент. Владение техникой OPCAB является обязательным условием для выполнения этих операций», — поясняет профессор д-р Альберт. 

«Международный интерес к нашим методам огромен. Врачи со всей Европы стремятся освоить их и добиться того, чтобы они стали стандартом в их странах. Для всей нашей команды это — высочайшая похвала», — заключает профессор д-р Альберт.

Профессор д-р Альберт, благодарим Вас за эти увлекательные рассказы о кардиохирургии!