Широкий спектр хирургии грыж — интервью с экспертом, доцентом, доктором медицины Йоахимом Конце

«В принципе, уже давно идет некая „борьба“ между хирургами-герниологами, практикующими открытые операции, и теми, кто оперирует лапароскопически. Конечно, принято говорить, что каждый должен уметь всё. Лично я считаю, что тот, кто умеет вязать спицами, не обязательно должен уметь вязать крючком, и наоборот. Ведь даже при выборе метода операции у каждого есть свои небольшие личные предпочтения. В конечном счёте мы, хирурги, тоже всего лишь мастера, на которых оказывает влияние то, чем они занимаются. Поэтому тем более важно постоянно повышать квалификацию, критически анализировать применяемые методы и обеспечивать контроль качества, в том числе для самопроверки», — подчеркивает доктор Конце в начале нашего разговора, а затем более подробно останавливается на вариантах лапароскопического и открытого хирургического лечения грыж:

«Здесь существуют принципиально разные подходы. Раньше я тоже часто оперировал лапароскопически — сегодня же я оперирую только открытым способом, потому что считаю, что другие могут оперировать лапароскопически лучше, чем я. Однако я выбрал открытый метод в первую очередь потому, что считаю, что для многих пациентов это лучший вариант. Сегодня говорят, что при значительном избыточном весе пациентов лапароскопия сопряжена с меньшими трудностями. Однако если у пациента несколько более толстая брюшная стенка, то в конце операции, после удаления рабочих троакаров, то есть хирургических инструментов, может возникнуть сложность с закрытием вновь образовавшегося дефекта фасции, что приводит к троакарной рубцовой грыже. Таким образом, хотя паховая грыжа и была успешно устранена, в результате возникает новая грыжа. Согласно руководствам, у пациента, который ранее перенёс открытую операцию и у которого развилась рецидивирующая грыжа, целесообразнее провести повторное лапароскопическое вмешательство, поскольку в этом случае не приходится проводить препарирование через рубцовую область. Лично я отношусь к этому критически, поскольку в большинстве случаев невозможно однозначно определить, откуда именно исходит боль у пациента. Вызвана ли боль рецидивом или локальными раздражениями, такими как повреждения нервов? А если проблема заключается в нерве, то с помощью лапароскопической техники мне, как правило, не удаётся её устранить. Поэтому я лично редко вижу показания к минимально инвазивному вмешательству. А если пациент явно этого желает, ему следует обратиться к врачу, который действительно обладает опытом в этой области, ведь здесь может пойти не так, как хотелось бы».

---

Реестр Herniamed — это обширная база данных, специально разработанная для документирования операций по удалению грыж. Он позволяет собирать и анализировать данные о пациентах, методах лечения и результатах с целью повышения качества медицинской помощи и получения научных знаний. Его используют хирурги для сравнения результатов лечения и разработки передовых методов. Реестр способствует постоянному совершенствованию грыжевой хирургии и обеспечивает доказательную основу для принятия клинических решений.

«Уже более десяти лет в этом реестре систематически собираются данные о пациентах с грыжами. И мы наблюдаем, что примерно 12 % пациентов продолжают испытывать боль даже через год после лапароскопической операции, а каждому десятому пациенту требуется повторная операция. Это заставляет усомниться в качестве предоставляемой нами медицинской помощи», — критикует д-р Конце.

---

В хирургии грыж существует три метода: открытые и лапароскопические методы, причём среди открытых методов различают швевую и сетчатую техники. При открытых методах ставится цель анатомической реконструкции задней стенки, либо с помощью техники наложения швов (метод Шоудиса), либо с использованием сетки (сетка Лихтенштейна), когда заднюю стенку адаптируют и вводят сетку для укрепления. Все лапароскопические методы основаны на использовании сетки, при этом дефект не зашивается напрямую, а покрывается сеткой большего размера.

«Открытая хирургия, и в частности методы сшивания, попали в немилость, поскольку большинство данных по ней относятся к 70-90-м годам, когда все грыжи лечили с помощью сшивания. Сегодня мы знаем, что не каждая паховая грыжа подходит для ушивания. Оно показано, в частности, при боковых, в основном врождённых грыжах. При диагностике грыжи мы различаем локализацию дефекта: находится ли грыжа скорее в области внутреннего пахового кольца, где семенной пучок входит в канал, или же грыжа развилась через медиальную заднюю стенку. Боковые грыжи, как правило, врождённые, хорошо поддаются лечению с помощью шовного метода, особенно у молодых пациентов. Если медиальная задняя стенка сильно ослаблена, целесообразнее применить метод с использованием сетки. Соответствующее дифференцирование не всегда возможно в предоперационном периоде, даже с помощью ультразвукового исследования. Преимуществом открытой техники является интраоперационная гибкость, поскольку хирург в ходе операции может выбирать между наложением шва и использованием сетки в зависимости от интраоперационных данных. При лапароскопии это невозможно, так как там всегда используется сетка, и, следовательно, решение об использовании сетки принимается ещё до операции. При лапароскопических операциях с использованием сетки всегда требуется общий наркоз. При всех операциях следует всегда помнить, что могут возникать осложнения, которые трудно поддаются лечению, и особенно это касается грыж, оперированных лапароскопически, осложнения при которых лечить сложнее», — констатирует д-р Конце и с критическим взглядом добавляет:

«Кстати, я не понимаю, почему при операции с использованием сетки для всех людей применяется сетка одного и того же размера, независимо от того, молодой ли пациент или пожилой, высокий или низкий, мужчина или женщина. Всегда используются сетки одинакового размера — 15x10 см. Лично я не могу понять эту норму. Хорошо, что сетки не находятся в брюшной полости, а вводятся между брюшиной и брюшной стенкой — но если они создадут проблемы, в случае сомнений может быть чрезвычайно сложно удалить их частично или полностью».

Индивидуальные факторы риска пациента, такие как возраст, сопутствующие заболевания или общее состояние здоровья, также играют большую роль при выборе хирургического доступа и принятии решения между сетчатой и шовной техникой. 

Эти факторы влияют как на стабильность брюшной стенки, так и на риск осложнений, что определяет выбор оптимальной хирургической техники. «Пожилые пациенты или пациенты со слабым соединительным тканью чаще подвержены развитию более крупных и сложных грыж. В таких случаях часто отдают предпочтение сетчатой технике, поскольку собственные ткани зачастую недостаточно прочные, чтобы устранить дефект с помощью одного лишь шва. Сетка обеспечивает дополнительную стабильность и снижает нагрузку на ткани, что уменьшает риск повторного разрыва (рецидива). Мы наблюдаем это на примере младенцев, у которых мы используем лишь небольшой шов, поскольку их способность к заживлению огромна. Однако с возрастом ухудшаются кровообращение и заживление фасций, поэтому у пожилых пациентов чаще прибегают к сетчатой технике. Лично я, однако, придерживаюсь подхода, более характерного для молодых пациентов, и принимаю решение «сетка или шов» во время операции, в зависимости от результатов обследования. «Если я вижу, что речь идет о боковой врождённой грыже, а медиальная задняя стенка стабильна, то даже у пожилых пациентов я не вижу обязательных оснований для использования сетки. Следует ориентироваться на индивидуальный профиль риска», — поясняет д-р Конце.

Для профилактики потенциальных осложнений, таких как инфекции или хронические боли после операции по поводу грыжи, существуют профилактические меры и комплексная послеоперационная терапия.

«Что касается лапароскопических методов, меня беспокоит, что многие случаи просто рассматриваются по одному шаблону, по принципу „один размер подходит всем“. По моему мнению, это не всегда соответствует особенностям грыжи. Ведь у нас слишком разные результаты обследований и жалобы, поэтому здесь следует проявлять особую осторожность. Кроме того, к грыжам у женщин нужно подходить иначе, чем у мужчин (и наоборот). К молодым мужчинам с острыми болями также следует относиться более осторожно, чем к пожилым мужчинам, которые, например, уже много лет ходят с заметным выпячиванием. В конечном счёте, самая большая опасность при неясных симптомах в паховой области заключается в том, чтобы не сделать слишком много слишком рано. Перед операцией, то есть в профилактических целях, необходимо принять правильное решение для конкретного пациента», — советует доктор Конце и приводит ещё несколько деталей: 

«Пациенту, перенесшему лапароскопическую операцию, в первые дни после операции чувствовать себя немного легче, тогда как пациентам после открытой операции требуется немного больше времени на заживление. Однако начиная с третьего дня после операции процесс выздоровления обычно протекает одинаково. Необходимо также учитывать методы анестезии. Все малоинвазивные процедуры проводятся под общим наркозом, тогда как все открытые операции можно проводить под местной анестезией, по желанию с использованием седации. Я вообще не сторонник спинальной анестезии, поскольку считаю её очень инвазивной процедурой, которая часто может приводить к задержке восстановления подвижности и задержке мочеиспускания. Мои пациенты самостоятельно доходят до операционного стола, проходят операцию и уже через час после операции их можно забрать домой. Дома они могут прикладывать холод к месту операции и получают профилактическую обезболивающую терапию. Важно, чтобы они не ждали, пока появится боль, а принимали лекарства профилактически. Лично я с удовольствием представляюсь пациентам в качестве «путевого проводника» на пути к устранению грыжи и объясняю анатомию, а также планируемое вмешательство. При этом особое внимание уделяется послеоперационному периоду. Ведь информированный пациент в конечном итоге лучше справляется со всем».

---

Доцент д-р Конце уже 13 лет проводит операции в Центре лечения грыж в Мюнхене, удаляя около 450–500 грыж в год (паховые, рубцовые и грыжи брюшной стенки). В Центре лечения грыж в Мюнхене каждый пациент получает индивидуальный уход, благодаря чему доктор Конце всегда наблюдает за своими пациентами до, во время и после операции.

---

Что касается послеоперационного наблюдения, доктор Конце добавляет: «Я снова вижу своих прооперированных пациентов на 5-й или 6-й день после операции для контроля и регулярно провожу у всех ультразвуковое исследование, чтобы не только проверить состояние поверхности раны, но и исключить возможное скопление раневой жидкости, так называемые серомы, в глубине», — говорит доктор Конце.

Точность и обезболивание при операциях по устранению грыж: преимущества открытой техники.

«Как я уже упоминал ранее, управление осложнениями начинается ещё до операции с тщательного определения показаний. Затем успех реконструкции грыжи в первую очередь обеспечивается тщательной и стандартизированной операционной техникой. И здесь я вновь хочу выделить открытую технику, которая позволяет интраоперационно оценить ход чувствительных нервных путей, которые затем соответствующим образом щадятся или подвергаются иному лечению — и всё это под местной анестезией! Эту технику нельзя назвать минимально инвазивной, но я считаю нашу технику «минимально травматичной». Ведь благодаря местной анестезии с лёгким полусном (анальгоседации) снижаю риск анестезии, делаю небольшой, незаметный с косметической точки зрения разрез длиной около 5 см в кожной складке нижней части живота без риска развития трокарных грыж и зачастую могу обойтись без установки синтетических сеток. Требование, чтобы пациент после операции берег себя и, например, не поднимал ничего весом более пяти килограммов, сегодня уже не вызывает понимания. Даже чихание оказывает на место реконструкции большее давление, чем любая физическая нагрузка. Единственным ограничивающим фактором является боль, которая может наблюдаться, прежде всего, в первые 2–3 дня. «По сути, через первую неделю всё должно быть более или менее позади», — оптимистично отмечает доктор Конце и добавляет:

«Что мне бросается в глаза, так это большое количество пациентов с хроническими болями, которые обращаются ко мне в центр лечения грыж. Человек, страдающий хронической болью в паху — будь то после открытой или лапароскопической операции — в конечном итоге часто остается один на один со своей проблемой. Ведь хирург говорит пациенту, что видимых проблем нет, и редко какой другой хирург согласится снова браться за это дело. Ко мне приезжают пациенты со всей страны — иногда молодые, крепкие мужчины, которые сидят передо мной измождённые и с сильной болью, зачастую пройдя за спиной целую «медицинскую одиссею». Почти 20 % моей работы в настоящее время составляют так называемые «завершающие операции». И если требуется повторная операция, конечно, особенно удобно, когда можно оперировать под местной анестезией. Ведь если я исхожу из того, что у пациента за боль отвечает чувствительный нерв, я могу во время операции вызвать болевую реакцию. Когда во время операции я добираюсь до рубцовой области и к поражённому нерву, я могу немного разбудить пациента, взять пинцет и манипулировать структурами, таким образом обнаружить нерв в рубце и затем провести его соответствующее селективное лечение. Это возможно только под местной анестезией, что, к сожалению, не пользуется особой популярностью в нашей системе здравоохранения, поскольку доход от местной анестезии значительно ниже, чем от общей. Но печальная тема финансовой стороны грыжевой хирургии здесь не уместна». На этом мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, уважаемый доктор Конце, за эту содержательную и очень критическую информацию в области хирургии грыж!