Эндопротезирование и замена протезов плечевого сустава в сертифицированном Немецком центре плеча и локтя в Карлсруэ — интервью с экспертом, профессором Леманном

Проф. д-р Ларс-Йоханнес Леманн — признанный эксперт в области ортопедии и травматологии, специализирующийся, в частности, на хирургии плеча, локтя и кисти. В качестве директора клиники травматологии, хирургии кисти и спортивной медицины при христианских клиниках ViDia в Карлсруэ он заслужил отличную репутацию благодаря инновационным методам лечения, точным хирургическим техникам и своему обширному клиническому опыту. Под его руководством в 2019 году клиника стала первым из всего лишь четырёх сертифицированных на данный момент Немецких центров по лечению плеча и локтя (DSEZ).

Эта сертификация подчеркивает высокий профессиональный уровень отделения, а также отличные структурные и кадровые условия для лечения пациентов с заболеваниями и травмами плеча и локтя. Проф. д-р Леманн и его команда ежегодно проводят более 5 000 оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате, в том числе значительно более 1 500 операций именно на плече и локте. Помимо хирургического лечения тяжелых травм или дегенеративных заболеваний, проф. д-р Леманн делает ставку на комплексную диагностику и индивидуально подобранную терапию. К его специализациям относятся минимально-инвазивные методы и эндопротезирование плечевого сустава.

Проф. д-р Леманн занимается не только практической медициной, но и научной деятельностью. Он является членом профессиональных обществ, на протяжении многих лет входил в правление DVSE, в последнее время в качестве президента, участвует в разработке медицинских рекомендаций и выступает в качестве рецензента для специализированных журналов по ортопедии и травматологии. Кроме того, он передает свой опыт следующему поколению врачей. Его комплексный подход проявляется также в тесном междисциплинарном сотрудничестве в рамках клиник ViDia. От стандартизированной диагностики до периоперационной терапии боли и физиотерапевтического послеоперационного ухода — пациенты получают пользу от последовательного и оптимально скоординированного лечения.

Редакция Leading Medicine Guide смогла поговорить с проф. д-ром Леманном о высокоспециализированной эндопротезировании и замене протезов плечевого сустава в сертифицированном центре по лечению плечевых и локтевых суставов.

Эндопротезирование плечевого и локтевого суставов представляет собой высокоспециализированную область ортопедической хирургии и приобретает всё большее значение в связи с ростом числа заболеваний, связанных с износом суставов. В частности, при запущенном износе суставов, воспалительно-ревматических заболеваниях или после сложных переломов установка искусственного сустава может улучшить подвижность, облегчить боль и значительно повысить качество жизни. Однако, поскольку эти вмешательства являются технически сложными операциями, крайне важно, чтобы они проводились исключительно в сертифицированных центрах эндопротезирования и опытными специалистами. Только так можно гарантировать соблюдение высочайших медицинских стандартов, учесть индивидуальные потребности пациентов и надежно минимизировать риск осложнений. Опыт хирурга, специализация команды, а также структурированное послеоперационное наблюдение играют решающую роль в обеспечении долгосрочного успеха лечения.

Христианская клиника ViDia в Карлсруэ в 2019 году стала первым из четырёх немецких центров по лечению плеча и локтя, получивших сертификацию. 

«В нашем учреждении работают шесть сертифицированных хирургов-специалистов по плечу и локтю, которые ежегодно проводят более 1500 операций на плече и локте. Помимо этих кадровых требований и необходимого количества операций (более 660 вмешательств различной степени сложности) требуются также факторы, специфичные для конкретного учреждения, такие как, например, круглосуточная доступность отделения неотложной помощи, специализированные консультации, реабилитация и т. д. К этому добавляются преподавательская деятельность, подготовка аспирантов и научная работа, включающая публикации и внесение научных данных в Немецкий реестр протезов плеча и локтя. Система сертификации Немецкого общества хирургов плеча и локтя (DVSE) позволяет отразить реальную ситуацию с оказанием медицинской помощи в Германии. Одновременно с этим предполагается содействовать повышению структурного и процедурного качества хирургии плеча и локтя. Кроме того, эта система, в частности, предоставляет возможность прозрачного отображения качества медицинской помощи. Концепция основана на трёхуровневой структуре и отражает клинические и научные приоритеты, существующие в различных учреждениях. Помимо индивидуальных требований, концепция уровней подразделяется на три категории: оказание медицинской помощи, научные исследования, повышение квалификации / преподавание. Для получения аккредитации учреждение должно выполнить ряд требований в соответствующих категориях. «Центры хирургии плеча и локтя (SEZ) в особенной степени охватывают эти три направления», — поясняет проф. д-р Леманн в начале нашего разговора.

Несмотря на огромный объем оперативной деятельности — более 5 000 операций в год, в том числе более 1 500 на плече и локте, — профессору д-ру Леманну удаётся постоянно заниматься научной работой, участвовать в клинических исследованиях и готовить научные публикации. 

Научный обмен имеет большое значение для его клинической работы, поскольку он не только способствует постоянному анализу и совершенствованию собственных методов лечения, но и обеспечивает доступ к новейшим знаниям и инновационным технологиям. Эта тесная связь между практикой и наукой является ключевым фактором, позволяющим в любое время предоставлять пациентам медицинскую помощь на самом высоком уровне. «Научная деятельность играет важную роль и в учреждениях клинической помощи: она ведет к устойчивому развитию компетенций и личностному росту и является важным аспектом обеспечения безопасности пациентов. Помимо структуры и качества процессов, решающим критерием для пациента является, в конечном счете, качество результатов. И это необходимо постоянно подвергать анализу и проверке. Для меня это сочетание клинической практики и научных исследований является существенным, поскольку обе области взаимно обогащают друг друга. Многолетний опыт и большой объем оперативных вмешательств позволяют нам целенаправленно поднимать вопросы, возникающие в практике, и проводить их научное исследование. Таким образом, мы интегрируем научные исследования в повседневную клиническую практику, систематически анализируя данные, участвуя в исследованиях и непосредственно внедряя новые знания в процесс оказания помощи пациентам», — подчеркивает проф. д-р Леманн и добавляет:

«Научный обмен, в том числе с коллегами из профессиональных обществ, играет при этом ключевую роль для клинической работы и дальнейшего развития современных методов лечения. Благодаря тесной взаимосвязи науки и практики новые знания можно быстро внедрять в клиническую практику, а существующие стратегии лечения — постоянно совершенствовать. В конечном итоге от этого выигрывают прежде всего пациенты, поскольку они получают доступ к наилучшим, основанным на доказательствах методам лечения. Таким образом, научный дискурс вносит значительный вклад в обеспечение качества и дальнейшее развитие современной медицины».

В последние годы в области эндопротезирования плечевого сустава достигнуты значительные успехи, особенно в таких сферах, как проектирование имплантатов, хирургические методы и индивидуализированное лечение пациентов. 

«Так, например, удалось разработать усовершенствованные имплантаты и материалы. Новые материалы, такие как полиэтилен с добавлением витамина Е или пирокарбон, повышают износостойкость и продлевают срок службы протезов. Усовершенствованные костные заменители и имплантаты с покрытием способствуют остеоинтеграции и снижают риск расшатывания. Анатомические и инверсные протезы плечевого сустава были дополнительно оптимизированы для более точного воспроизведения биомеханики естественного сустава. Модульность имплантатов позволяет все более точно адаптировать их к индивидуальной анатомии пациента. Очень важным шагом вперед стало планирование и навигация во время операции. 3D-планирование и инструменты, адаптированные к конкретному пациенту (PSI), позволяют выполнять более точную имплантацию на основе предоперационных данных КТ. Интраоперационная навигация и робототехника также способствуют повышению точности установки имплантата. Более щадящие хирургические техники и значительное сокращение продолжительности операций уменьшают повреждение мягких тканей и сокращают сроки реабилитации. К тому же практически все операции можно проводить под регионарной анестезией без общей анестезии, что особенно благоприятно сказывается на пожилых пациентах», — поясняет проф. д-р Леманн.

Замена протеза плечевого сустава представляет собой особенно сложную хирургическую задачу, поскольку часто наблюдаются сложные изменения анатомических структур, потеря костной ткани или повреждения мягких тканей. 

Решение о проведении ревизионной операции зависит от различных факторов, в том числе от причины отказа первоначального протеза — например, расшатывания, инфекции или нестабильности, — общего состояния пациента, а также качества сохранившейся костной ткани и мышц. Тщательное предоперационное планирование, комплексная диагностика и выбор подходящих имплантатов имеют решающее значение для достижения наилучших функциональных результатов и стабильного состояния сустава при таком вмешательстве. 

«В настоящее время основными причинами отказа протеза являются инфекция, нестабильность протеза и так называемый перипротезный перелом, то есть перелом плечевой кости в области установленного протеза. При этом на первый план выходит вопрос о том, что именно привело к отказу протеза и каковы были причины этого. Универсального решения здесь нет, и стратегия восстановления функции руки, как правило, подбирается индивидуально, является сложной и требует междисциплинарного сотрудничества. Ревизионная операция необходима в том случае, если этого требует степень страдания пациента или если при дальнейшем откладывании можно ожидать дальнейшего разрушения сустава. В принципе, при проведении ревизионных операций необходимо наличие всего оборудования для всех возможных ситуаций. Это касается специфических возможностей планирования, специальных протезов, методов костной реконструкции, различных инструментов для удаления протеза и, конечно же, экспертизы в области анестезиологии и интенсивной терапии», — поясняет проф. д-р Леманн.

При выборе подходящего протеза плечевого сустава тщательно учитываются как индивидуальные анатомические особенности пациента, так и его образ жизни и функциональные требования. 

Решающее значение имеют, в частности, состояние костей и мягких тканей, особенно вращательной манжеты плеча, а также возможные предыдущие операции или сопутствующие заболевания. Уровень активности, возраст и повседневная нагрузка на пациента также учитываются при принятии решения. Цель состоит в том, чтобы найти вариант протеза, который будет оптимально адаптирован к конкретной исходной ситуации и обеспечит максимально возможную функциональность, а также долгосрочную стабильность.

По этому поводу проф. д-р Леманн поясняет: «Для планирования операции необходимы тщательный сбор анамнеза и обследование с помощью рентгена, КТ и МРТ. Необходимо ответить на следующие вопросы: сохранилась ли ротаторная манжета в целости или она повреждена без возможности восстановления? Имеется ли остеопороз или дефект гленоидной впадины? Какова причина заболевания: артроз, ревматические заболевания, переломы или повторные операции, как уже упоминалось, влияют на выбор протеза. Каковы функциональные требования: спортивные или профессиональные нагрузки также влияют на выбор типа протеза. Возраст может, но не обязательно играет роль, поскольку он часто коррелирует с такими факторами, как костная ткань, способность к заживлению и образ жизни. Однако возраст сам по себе не является решающим критерием, хотя и влияет на выбор плечевого протеза. Молодым пациентам требуются долговечные решения, щадящие костную ткань, в то время как пожилые пациенты часто получают пользу от инверсного протеза, особенно при повреждениях вращательной манжеты плеча. Индивидуальное решение, учитывающее особенности конкретного пациента, его функциональные возможности, образ жизни и сопутствующие заболевания, имеет решающее значение для долгосрочного успеха».

Послеоперационная реабилитация после протезирования плечевого сустава значительно развилась за последние годы. 

«Сегодня основное внимание уделяется концепциям ранней функциональной реабилитации, индивидуально адаптированным планам лечения и уходу, ориентированному на пациента. Раньше плечо после операции часто иммобилизовывали на несколько недель. Сегодня пассивная и активная двигательная терапия часто начинается уже в первый день после операции. Современные подходы также опираются на мультимодальную терапию боли. Однако на первом плане, особенно в первые дни после операции, стоит облегчение боли с помощью так называемого межскаленарного катетера. Реабилитация в большей степени адаптируется к потребностям пациента — в зависимости от типа протеза, состояния мышц, костной ткани и функциональных целей. По-прежнему важное значение имеет обучение пациентов: разъяснение ограничений движений и самостоятельных упражнений, а также постановка реалистичных целей. «Например, в недавнем исследовании, проведенном нами, мы смогли доказать, что после имплантации эндопротеза плечевого сустава при переломе плечевой кости иммобилизация руки, в отличие от немедленного разрешения движений, не приносит никаких преимуществ», — констатирует проф. д-р Леманн, и на этом мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, профессор д-р Леманн, за разъяснения!