Эффективная организация амбулаторной ортопедии: интервью с экспертом, доцентом д-ром Вавкеном

Доктор медицины Патрик Вавкен — ведущий ортопед и травматолог клиники ADUS в Дильсдорфе, где он занимает должность главного врача. Получив всестороннее образование в Австрии, США и Швейцарии, он специализируется на лечении заболеваний плечевого и локтевого суставов, а также на спортивной медицине. Его опыт охватывает как малоинвазивные, так и консервативные методы лечения, с особым акцентом на лечение нестабильности суставов и гипермобильности, которые часто встречаются у детей и подростков.

Доцент д-р Вавкен с особым энтузиазмом относится к регенеративной и суставсохраняющей хирургии, в частности к лечению повреждений хряща. Его работа направлена на сохранение функциональности суставов и устойчивое улучшение качества жизни своих пациентов.

Его международное образование и тесное сотрудничество с ведущими медицинскими учреждениями, в том числе с Бостонской детской больницей и Гарвардской медицинской школой, позволили ему приобрести уникальный взгляд на вещи и глубокие знания в области спортивной медицины и лечения травм, связанных с ростом. Эти знания он применяет не только при лечении детей и подростков, но и при работе со взрослыми пациентами, которые также получают пользу от его профессионального опыта.

Под руководством доктора Вавкена клиника ADUS обеспечивает первоклассное медицинское обслуживание, отличающееся ориентированным на пациента и комплексным подходом к лечению. Его приверженность постоянному совершенствованию лечебных процессов и обеспечению безопасности пациентов гарантирует, что клиника будет и впредь работать на самом высоком уровне и предоставлять своим пациентам оптимальную помощь.

Редакция Leading Medicine Guide поговорила с доктором Вавкеном об оптимальной амбулаторной ортопедии.

Заболевания в области ортопедии затрагивают опорно-двигательный аппарат человеческого тела, в состав которого входят кости, суставы, мышцы, сухожилия и связки. К числу распространенных ортопедических проблем относятся травмы, полученные в результате несчастных случаев или занятий спортом, а также дегенеративные заболевания, такие как артроз или остеопороз, которые могут развиваться с возрастом. Эти проблемы часто приводят к болям, ограничению подвижности и снижению качества жизни. Благодаря современным достижениям медицины сегодня существует множество вариантов амбулаторного лечения, позволяющих эффективно и щадяще лечить многие ортопедические заболевания. К ним относятся малоинвазивные вмешательства, физиотерапия, а также регенеративные методы, направленные на поддержку естественных восстановительных процессов организма и, по возможности, на избежание хирургических операций.

За последние 10–15 лет медицина значительно изменилась, что привело к тому, что всё большее число вмешательств можно проводить в амбулаторных условиях. 

---

Амбулаторное лечение в Швейцарии

В Швейцарии амбулаторное лечение полностью оплачивается медицинскими страховыми компаниями. Расходы на стационарное лечение делятся между страховыми компаниями (45 %) и кантонами (55 %). Поэтому очевидно, что со стороны политиков существует большой интерес к переходу на амбулаторное лечение.

---

«В любом случае можно с уверенностью сказать, что большинство пациентов приветствуют амбулаторное лечение. Они не хотят проводить время в больнице, опасаясь, что там можно заразиться инфекцией. Ведь амбулаторное лечение вполне возможно. Я довольно долгое время пробыл в США, и там 99,99 % лечения проводилось амбулаторно, что было отлично и для нас, врачей, поскольку после последнего пациента дня можно было просто идти домой, не планируя долгих обходов или стационарных процедур», — объясняет доктор Вавкен, прежде чем мы по-настоящему углубимся в тему и разберемся, почему сейчас так много видов лечения вообще стало возможным в амбулаторных условиях:

«В целом мы, врачи, стали работать гораздо лучше. Теперь мы можем вводить глубокую анестезию и выводить пациента из неё с точностью до минуты, при этом он не будет плохо себя чувствовать в течение нескольких дней из-за большого количества анестетика. Кроме того, у нас гораздо лучшее понимание и больше возможностей для эффективной терапии боли. Например, при обезболивании с помощью катетеров эластомер — гибкий, резиноподобный материал — может выступать в роли эластичного баллона внутри насоса для введения обезболивающего, который равномерно дозирует препарат в катетер и, соответственно, в организм пациента. С чисто хирургической точки зрения, конечно, произошло очень много изменений. Достаточно вспомнить, как, например, 15 лет назад проводилась операция на крестообразной связке — тогда вскрывали всю ногу от бедра до лодыжки. Сегодня остаются лишь два небольших отверстия, а операция длится уже не четыре часа, а всего 45 минут. Благодаря всем этим улучшениям — в плане продолжительности операции, боли и т. д. — хирургическое вмешательство уже не является таким травматичным и драматичным опытом, как ещё 10–15 лет назад. К тому же каждый человек в конечном итоге предпочитает быть дома, а не в клинике. В конце концов, выздоравливать можно и на собственном диване в привычной обстановке».

Такие технологии, как эндоскопические методы и роботизированная хирургия, позволили проводить операции более точно и с меньшей инвазивностью. Эти достижения подкрепляются усовершенствованными методами анестезии, которые обеспечивают безопасное и быстрое восстановление, зачастую без необходимости постоянного применения общей анестезии. Кроме того, усовершенствовались методы лечения ран. Новые средства для ухода за ранами, такие как современные раневые клеи и быстро заживающие швы, способствуют более быстрому выздоровлению пациентов. Усовершенствованные стратегии ведения пациентов позволяют осуществлять эффективный мониторинг даже после вмешательства, что делает проведение амбулаторных операций более безопасным. 

В ортопедии многие операции можно проводить амбулаторно, что стало возможным благодаря применению малоинвазивных методов и достижениям в области медицинского обслуживания. 

«Практически любую ортопедическую операцию можно провести в амбулаторных условиях, но не автоматически каждому пациенту. Например, если молодому и физически подготовленному спортсмену требуется протез тазобедренного сустава, то теоретически возможна однодневная амбулаторная операция. Чтобы проиллюстрировать это на конкретном примере: пациент прибудет в больницу в среду в 10 часов утра, в 15 часов состоится операция, а в четверг в 15 часов он сможет покинуть больницу. Это соответствовало бы правилу 23 часов, согласно которому данное вмешательство все еще считалось бы амбулаторным. «В случае пациента с избыточным весом или с проблемами сердца такая процедура была бы невозможна, даже если бы речь шла лишь о небольшой операции на мениске», — поясняет д-р Вавкен. 

Чтобы свести к минимуму частоту осложнений и риск повторной госпитализации после амбулаторных ортопедических вмешательств, можно оптимизировать как предоперационные, так и послеоперационные стратегии ведения пациентов.

Перед операцией решающее значение имеет тщательное предоперационное планирование. Оно начинается с комплексной оценки состояния пациента, в ходе которой тщательно изучаются анамнез, имеющиеся заболевания и возможные факторы риска. Индивидуальный анализ рисков помогает выявить пациентов, в отношении которых следует рассмотреть дополнительные меры предосторожности или альтернативные варианты лечения. Кроме того, подробное разъяснение пациенту сути вмешательства, послеоперационного ухода и возможных рисков способствует тому, что пациент будет лучше подготовлен и будет точно следовать послеоперационным рекомендациям. 

«Важно убедиться, что пациент знает, что ему нужно делать и что он может делать, когда вернётся домой после амбулаторной операции. И врач должен доверять пациенту в этом вопросе. Это требует исчерпывающего разъяснения перед операцией. Конечно, в амбулаторной практике в конечном итоге не хватает эмпатии, поэтому здесь нужно мыслить наперёд. И речь здесь идет даже о, казалось бы, мелочах. Например, пациент не должен приходить на амбулаторную операцию на колене в узких джинсах, потому что после вмешательства он сначала не сможет в них снова влезть. Здесь необходимо убедиться, что такие вещи заранее объясняются пациенту. Для меня как хирурга, если говорить с другой стороны, не имеет значения, оперирую ли я амбулаторно, стационарно или в условиях краткосрочной госпитализации. В конечном итоге я должен убедиться, что сделал всё правильно, и решить, действительно ли я могу отправить пациента домой. Здесь действительно анестезиологу приходится учитывать больше факторов и на него ложится большая нагрузка, поскольку он отвечает за стабилизацию состояния пациента, а также должен следить за тем, чтобы пациент благополучно пришел в сознание и чтобы часто сопутствующая тошнота была под контролем. У самого пациента, конечно, тоже есть свои ожидания — в конце концов, он платит взносы в медицинскую страховку. С другой стороны, часто бывает так, что мне приходится действительно убеждать пациентов, когда речь идет о том, чтобы все-таки госпитализировать их в стационар, если есть какие-то сомнения», — поясняет доктор Вавкен.

В послеоперационный период важны несколько стратегий. 

«Обычно у нас первый осмотр после операции, в том числе для снятия швов, проводится примерно через две недели после операции. Снятие швов может также выполнить лечащий врач, поскольку с медицинской точки зрения вполне достаточно, если я увижу пациента только через шесть недель. Ведь к этому моменту пациент уже должен пережить первоначальный период болезненного заживления и, возможно, даже несколько раз побывал на физиотерапии — тогда у меня появляется гораздо более плодотворная основа для беседы с пациентом. Если в промежуточный период возникнут небольшие кровотечения из раны или раздражения, пациент, конечно же, может быть принят в срочном порядке. Мы составляем для наших пациентов так называемые «пакеты», чтобы они знали, что, как и когда им следует или можно делать. В одном PDF-файле каждый пациент получает в сжатом виде всю необходимую ему информацию. Начинается всё с формы записи на операцию, затем идёт раздел с разъяснениями, прилагается медицинская справка о состоянии здоровья, направление для медицинской страховки, инструкция по физиотерапии, а также рекомендуемый кодекс поведения для пациента. Таким образом, пациент точно знает, как, например, обращаться с пластырями или обезболивающими препаратами, когда ему можно принимать душ, садиться за руль и т. д. Примерно на 90 % всех вопросов даны ответы в этих пакетах. В пакет также входит список номеров экстренных служб. Важно, чтобы пациент не чувствовал себя брошенным. Ведь зачастую у пациента возникают совсем простые и вполне человеческие вопросы», — рассказывает д-р Вавкен.

Послеоперационное управление болью и воспалением играет ключевую роль. Эффективный контроль боли, адаптированный к потребностям пациента, может помочь облегчить выздоровление и снизить риск осложнений. Однако иногда все же может случиться так, что пациента после операции придется госпитализировать.

Комментируя возможные осложнения, доктор Вавкен отмечает: «У некоторых пациентов, особенно пожилых, после операции возникают проблемы с кровообращением. Тогда артериальное давление бывает слишком высоким или слишком низким. Пациентов с таким артериальным кризом мы, конечно, не отправляем домой. Другие пациенты, в том числе и более молодые, иногда переносят приступ апноэ в качестве реакции на наркоз. Этих пациентов необходимо наблюдать в течение 24 часов, и они остаются в отделении. Когда я раньше работал в США, в Гарварде (Бостон), мы проводили 1000 операций в год — из этих пациентов два-три госпитализировались, все остальные получали амбулаторное лечение и отправлялись домой».

Сравнение амбулаторных и стационарных операций показывает, что оба подхода имеют свои преимущества, однако могут по-разному влиять на процесс выздоровления и качество жизни. 

Амбулаторные операции приветствуются Федеральным министерством здравоохранения Германии, и в Швейцарии также уже многие операции проводятся амбулаторно. «Однако у меня сложилось впечатление, что со стороны политиков пока не найдено удовлетворительного решения по вопросу перехода к амбулаторному лечению и что решение этой проблемы по-прежнему в некоторой степени откладывается в долгий ящик. Ведь речь идет и о пациентах, которым оказывается неотложная помощь и расчет за которых производится по так называемым «коротким DRG». Поэтому для больниц до сих пор остается неясным, как поступать с пациентами, которым требуется краткосрочное или среднесрочное лечение. До тех пор, пока больница зарабатывает больше на стационарных пациентах, чем на амбулаторных, она не будет предпринимать никаких шагов для содействия переходу к амбулаторному лечению. Тогда, на мой взгляд, было бы вполне разумно разделить стационарные и амбулаторные отделения даже с архитектурной точки зрения. Необходима конкретная амбулаторная инфраструктура. Здесь, в Швейцарии, у нас есть порой огромные больницы — а для амбулаторного лечения в этом нет необходимости. Всё это нужно лучше организовать, в том числе и в том, что касается системы расчётов. Также следует улучшить распределение пациентов, чтобы те, кому требуются легкие вмешательства, лечились только амбулаторно, те, кому требуются сложные вмешательства, поступали в соответствующий университетский госпиталь, а те, кому требуются вмешательства средней сложности, оставались в больнице в обычном режиме. В этом плане специализированные центры также играют важную роль, ведь лечение пациентов с заболеваниями различной степени тяжести в одном медицинском учреждении — задача сложная. Однако проблема заключается в том, что все хотят заниматься всем, что также связано с финансированием и ставит под сомнение доверие к их соответствующим компетенциям», — поясняет д-р Вавкен и добавляет:

«У нас в клинике ADUS 15–20 % всех операций проводятся амбулаторно. Теперь в Швейцарии (после 15 лет обсуждений) Федеральный совет утвердил единую концепцию финансирования амбулаторных операций. Однако стационарные отделения больниц испытывают недостаток финансирования, что приводит к проблемам с ликвидностью. Согласно новой концепции финансирования часть сэкономленных средств должна быть инвестирована в улучшение стационарных программ. Амбулаторное лечение определенно имеет смысл! И пациенты, и врачи это одобряют. Здесь нужна долгосрочная концепция, ведь нельзя снизить расходы на здравоохранение одним махом. Должны существовать амбулаторные центры — в других странах это работает очень хорошо!». На этом пожелании мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, доктор Вавкен, за эти интересные аспекты перехода к амбулаторному лечению!